麻醉中手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)重低氧

1、1原因分析（1）混合氣體中氧含量低：流量計(jì)顯示有誤；第二氣體效應(yīng)（特別是拔管時(shí)）；供氧故障；麻醉機(jī)故障。（2）通氣失?。和馐芟藁蚧杳誀顟B(tài)（NB：使用阿片類(lèi)藥物后進(jìn)行區(qū)域阻滯）；呼吸機(jī)麻痹，但I(xiàn)PPV不足（NB：用藥失誤）；呼吸回路斷開(kāi)；氣管導(dǎo)管位置有誤（進(jìn)入食管或支氣管）；氣道、氣管導(dǎo)管、過(guò)濾器、mount、回路等梗阻；氣道阻力增加（喉痙攣、支氣管痙攣、過(guò)敏反應(yīng)）；功能余氣量減少（氣胸、腹內(nèi)壓增高、病理性肥胖）。（3）分流：肺不張；呼吸道分泌物增多；低氧性肺血管收縮反應(yīng)減弱（擴(kuò)血管藥或2受體激動(dòng)劑）；CCF伴有肺水腫；胃內(nèi)容物誤吸；原有病理基礎(chǔ)（如：室缺，房缺+全身血管阻力減小，返流）。（4

2、）氧供減少：全身低灌注（低血容量、膿毒敗血癥）；拴塞（氣拴/空氣/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；局部問(wèn)題（四肢冰冷，Raynauds病，鐮狀細(xì)胞性貧血）。（5）氧耗增加：膿毒敗血癥；惡性高熱2緊急處理措施：100%純氧吸入；檢查吸入氧濃度；暴露病人，察看有無(wú)中央紫紺；檢查雙側(cè)通氣情況；用一簡(jiǎn)易裝置進(jìn)行手控通氣，開(kāi)始3-4次大潮氣量，以使肺泡復(fù)張；保證氣道通暢；吸盡氣管內(nèi)分泌物；開(kāi)始時(shí)PEEP為0；若伴有脈搏微弱，可給予腎上腺素。進(jìn)一步檢查：二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)，胸片，動(dòng)脈血?dú)夥治?，CVPPCWP，超聲心動(dòng)圖。3危險(xiǎn)因素（1）功能余氣量減少（肥胖，腸梗阻，妊娠），導(dǎo)致氧儲(chǔ)備減少。（2）誘導(dǎo)前未進(jìn)行充分

3、給氧更增加了困難氣道的難度。（3）喉痙攣可引起胸腔內(nèi)負(fù)壓，導(dǎo)致肺水腫。（4）頭頸手術(shù)（共用氣道）增加了呼吸回路脫開(kāi)的危險(xiǎn)，并且這種危險(xiǎn)不易發(fā)現(xiàn)。（5）先天性心臟病史或可聞及的心臟雜音（左向右分流）。（6）慢性肺部疾病。（7）鐮狀細(xì)胞性貧血。（8）高鐵血紅蛋白血癥（即去氧血紅蛋白，可通過(guò)監(jiān)測(cè)脈搏氧發(fā)現(xiàn)）。4鑒別診斷（1）FiO2：隨時(shí)可由氧氣分析儀測(cè)得。（2）通氣：聽(tīng)診上腹部及雙側(cè)腋下，反復(fù)確認(rèn)胸廓起伏；監(jiān)測(cè)二氧化碳濃度；測(cè)量呼出潮氣量和氣道壓。（3）測(cè)量有誤：病人有無(wú)紫紺（需要注意的是，貧血病人血中去氧血紅蛋白達(dá)5g/dl時(shí)可能并無(wú)紫紺）？（4）誤吸/氣道分泌物：聽(tīng)診，并用吸痰管吸出氣管內(nèi)分泌

4、物，石蕊試紙檢測(cè)。（5）張力性氣胸（特別是中線(xiàn)插管后）：IPPV時(shí)氣管移位，由高共鳴肺移向?qū)?cè)，伴有呼吸音減弱，應(yīng)懷疑張力性氣胸。可表現(xiàn)為頸靜脈充盈。此時(shí)應(yīng)立即在第二肋間鎖骨中線(xiàn)處置入開(kāi)放導(dǎo)管，進(jìn)行胸腔減壓。（6）低血容量：心率100次/分，呼吸20次/分，毛細(xì)血管回流2s，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，或CVP和動(dòng)脈搏動(dòng)明顯隨呼吸變化。（7）心衰：心率100次/分，呼吸20次/分，頸靜脈充盈，毛細(xì)血管回流2s，四肢厥冷，肺水腫，SaO2隨液體入量增加而下降。（8）空氣或氣體拴塞：患者術(shù)前CVP低，靜脈血管床開(kāi)放時(shí)應(yīng)考慮空氣或氣體拴塞可能。表現(xiàn)各異，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脈搏不可觸及，心

5、臟電機(jī)械分離，CVP隨之上升。（9）脂肪拴塞或骨水泥反應(yīng)：多發(fā)骨折，或長(zhǎng)骨髓內(nèi)手術(shù)時(shí)。（10）惡性高熱：當(dāng)伴有ETCO2升高，呼吸增快，心率增快及異位心律時(shí)，應(yīng)高度警惕惡性高熱。（11）過(guò)敏反應(yīng)：心血管反應(yīng)88%，紅斑45%，支氣管痙攣36%，血管源性水腫24%，藥疹13%，風(fēng)疹8.5%。5首要措施ABC：暴露胸部、全部呼吸回路及所有與氣道連接部分。手控呼吸，給予100%純氧，開(kāi)始3-4次大潮氣量有助于塌陷肺泡復(fù)張（持續(xù)手控通氣還可以感受氣道狀態(tài)變化）。如果狀況未見(jiàn)改善：（1）確定FiO2：如果懷疑麻醉機(jī)的吸入氧濃度有誤，可以使用獨(dú)立的瓶裝氧氣.醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)（還可以用手控呼吸吸入室內(nèi)空氣，作為最

6、后一步，此時(shí)吸入氧濃度為21%）。（2）氣管內(nèi)導(dǎo)管位置有誤？聽(tīng)診上腹部及雙側(cè)腋下，監(jiān)測(cè)二氧化碳濃度，反復(fù)確定胸廓起伏。（3）通氣故障：簡(jiǎn)化呼吸回路，直至問(wèn)題解決。例如：不用呼吸機(jī)，改用氣囊手控呼吸；不用循環(huán)回路，改用Bain回路；使用自膨脹氣囊；不用氣管內(nèi)導(dǎo)管，改用面罩呼吸等等。（4）尋找漏氣或梗阻處：這在開(kāi)始時(shí)沒(méi)有保證病人氧供來(lái)的重要。首先應(yīng)當(dāng)保證病人的安全，其次再進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，找出漏氣或梗阻處。找出問(wèn)題最快的方法可能是進(jìn)行拆分。比如說(shuō)，在氣管導(dǎo)管連接處將回路分為兩部分，然后再判斷問(wèn)題到底是在病人一方，還是在麻醉機(jī)一方？（5）嚴(yán)重的右向左分流：SVR降低時(shí)，血流經(jīng)心臟上的先天性缺陷處返流，產(chǎn)生旁路肺循環(huán)，此時(shí)即發(fā)生嚴(yán)重低氧。由此引起的低氧血癥又可以引起低氧性肺血管收縮，肺血管阻力（PVR）升高，加重血流經(jīng)心臟缺陷處的分流，從而使病情進(jìn)一步惡化。對(duì)此有雙重措施：升高SVR：抬高雙腿，使用腎上腺素，靜脈補(bǔ)液。這在膿毒敗血癥時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)。降低PVR：停用PEEP，防止胸內(nèi)壓過(guò)高，提高FiO2。（6）支氣管痙攣：使用樹(shù)脂彈性探頭對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行聽(tīng)診，排除導(dǎo)管梗阻。治療上可以提高吸入麻醉藥濃度，靜脈注射舒喘靈（250ug）（見(jiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)，P848）。6其他u慢性支氣管炎病人的