入院記錄(1)(共17頁)

1、威海海大醫(yī)院病歷 姓名：張華秀 住院號(hào)30311第 頁入 院 記 錄 姓名(xngmng)：張華秀 出生地：山東省威海市 性別(xngbi)：女 職業(yè)：退休年齡(ninlng)：59歲 入院日期：2014-10-31,11:22婚姻：已婚 記錄日期：2014-10-31,14:30 民族：漢族 病史陳述者：本人主訴：鼻根部疼痛、不適，頭痛10余年，加重1月?，F(xiàn)病史：患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻部不適，頭痛，嗜睡、乏力，間斷發(fā)作，無頭暈，無惡心、嘔吐，無肢體活動(dòng)異常及麻木，近1月癥狀加重。為求進(jìn)一步治療，今來我院就診，門診檢查后以“1、慢性鼻-鼻竇炎；2、鼻中隔偏曲；3、鼻前庭炎；4、鼻源性頭

2、痛”收入院。患者自發(fā)病以來神志清，精神差，飲食、入眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：半年前于威海四0四醫(yī)院檢查示“心臟供血不足”，未行系統(tǒng)治療。無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；無肝炎、傷寒等傳染病病史及接觸史；無輸血史；對(duì)青霉菌素類藥物過敏，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史：生于原籍，無外地久居史。無疫區(qū)疫水及毒物接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史，生活規(guī)律，無不良嗜好，家庭和睦。婚育史：月經(jīng)，規(guī)律，量適中，無絕經(jīng)后流血。適齡結(jié)婚，婚后育有二女，孩子及配偶均健康。家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病及傳染病病史。 以上病史屬實(shí)，患方簽字：體 格 檢 查T 36.3 P76次/分 R17次/分 Bp159/85m

3、mHg中年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清，精神稍差，查體合作。全身皮膚及粘膜無蒼白，無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱及五官發(fā)育正常，眼瞼無水腫、淤血，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳鼻喉科檢查詳見?？茩z查。頸軟，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，未觸及結(jié)節(jié)及包塊，雙側(cè)呼吸動(dòng)度相等，雙側(cè)觸覺語顫對(duì)稱，雙肺叩清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。心尖區(qū)無抬舉性搏動(dòng)，心界無擴(kuò)大，心率76次/分，律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛。肛門外生殖器無異常，脊柱及四肢發(fā)育正常，活

4、動(dòng)自如，肢體肌力、肌張力正常，感覺正常。腹壁反射，肱二、肱三頭肌反射，膝腱反射、跟腱反射正常，腦膜刺激征、巴彬斯基征陰性。?？?zhun k)情況：鼻腔欠通暢，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大(fid)，鼻前庭皮膚紅腫。耳廓對(duì)稱(duchn)無畸形，外耳道無異常分泌物溢出，乳突區(qū)無壓痛。口唇色紅，無紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見明顯腫大，懸雍垂居中。輔 助 檢 查2014-10-30 副鼻竇CT：1. 雙側(cè)篩竇、上頜竇炎癥；2.鼻中隔偏曲。 初步診斷：1.慢性鼻-鼻竇炎2.鼻中隔偏曲3.鼻源性頭痛4.鼻前庭炎 宮海波/姜麗麗病程(bngchng)記錄2014-10-31，12：00 首次(sh

5、u c)病程記錄病例(bngl)特點(diǎn)：1.中年女性，半年前于威海四0四醫(yī)院檢查示“心臟供血不足”，未行系統(tǒng)治療。2.患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻部不適，頭痛，嗜睡、乏力，間斷發(fā)作，無頭暈，無惡心、嘔吐，無肢體活動(dòng)異常及麻木，近1月癥狀加重。為求進(jìn)一步治療，今來我院就診，患者自發(fā)病以來神志清，精神差，飲食、入眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。3.查體：T36.3 P76次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查體未見明顯異常。頸軟，無抵抗感。鼻腔欠通暢，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮膚紅腫。耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無異常分泌物溢出，乳突區(qū)無壓痛?？诖缴t，無

6、紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見明顯腫大，懸雍垂居中。4.輔助檢查：副鼻竇CT：1. 雙側(cè)篩竇、上頜竇炎癥；2.鼻中隔偏曲。 初步診斷：1.慢性鼻-鼻竇炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性頭痛；4.鼻前庭炎。診斷依據(jù)：1.中年女性，鼻根部疼痛、不適，頭痛10余年，加重1月。2.查體：鼻腔欠通暢，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮膚紅腫。耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無異常分泌物溢出，乳突區(qū)無壓痛?？诖缴t，無紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見明顯腫大，懸雍垂居中。3.輔助(fzh)檢查：副鼻竇CT：1. 雙側(cè)篩竇、上頜(shngh)竇炎癥；2.鼻中隔偏曲。鑒別(jinbi)診斷： 1.顱內(nèi)病變性頭痛：患者

7、也可有不同程度的頭痛，病變引起顱內(nèi)壓增高，可引起頭痛，惡心、嘔吐。顱腦CT常能發(fā)現(xiàn)病變位置，大小及與周圍組織關(guān)系。該患者臨床檢查及癥狀與上述情況不符，可以排除顱內(nèi)病變性頭痛。2.鼻腔乳頭狀瘤：也可表現(xiàn)為鼻塞、流涕，有時(shí)帶血，也可有頭面部疼痛，嗅覺異常等。隨著腫瘤擴(kuò)大及累及部位不同，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。檢查見腫瘤外觀呈息肉樣，表面不平，觸之易出血。最后確診要靠病理檢查。診療計(jì)劃：1.耳鼻喉護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，普通飲食。2.完善血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型、肝功、電解質(zhì)、術(shù)前四項(xiàng)、尿常規(guī)、心電圖、胸透、肝膽胰脾B超、心臟彩超等輔助檢查。3.給予頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液、替硝唑注射液消炎，靜滴能量支持治

8、療，羥甲唑啉噴霧劑噴鼻。4.擇期給予手術(shù)治療。 宮海波/姜麗麗2014-11-01,09:00 高法平副主任醫(yī)師查房記錄患者入院第2天，自訴鼻根部不適、頭痛癥狀無明顯改善，頭暈，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，飲食、睡眠稍好，大小便正常。查體：神志清，精神稍好，心肺腹查體未見明顯異常。頸軟，無抵抗感。鼻腔欠通暢，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮膚紅腫。高法平副主任醫(yī)師查房，聽取病情匯報(bào)及檢查病人后，同意原診斷與治療。分析病情認(rèn)為患者鼻中隔偏曲，以致嗅裂狹窄，是引起頭痛癥狀的主要原因，故手術(shù)徹底治療是首選的治療方法，積極消炎，擇期手術(shù)治療。囑治療同前，注意觀察病情變化。 高法

9、平/姜麗麗2014-11-02,09:30 患者入院第3天，自訴鼻根部不適、頭痛癥狀較前略改善，并訴昨日下午至今晨頭暈癥狀較重，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，飲食、睡眠稍好，大小便正常。查體：神志清，精神稍好，心肺腹查體未見明顯異常。頸軟，無抵抗感。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻腔欠通暢，粘膜充血較前略緩解，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮膚紅腫。囑：改靜滴替硝唑注射液為左氧氟沙星注射液，給予口服地芬尼多片25mg tid，給予測(cè)血壓bid，給予經(jīng)顱多普勒檢查，余治療同前，注意觀察病情變化。 宮海波(hi b)/姜麗麗2014-11-03,09:50 患者入院第4天，自訴鼻根部不適、頭痛癥狀

10、(zhngzhung)較前改善，頭暈癥狀較前無明顯緩解，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，飲食、睡眠稍好，大小便正常。查體：神志清，精神稍好，心肺腹查體未見明顯異常。頸軟，無抵抗感。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻腔欠通暢，粘膜充血較前緩解，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮膚紅腫較前減輕。經(jīng)顱多普勒檢查示：顱內(nèi)外大血管(xugun)未見明顯異常，右側(cè)小腦下后動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)。囑：給予丹參川芎嗪注射液靜滴，余治療同前，注意觀察病情變化。 宮海波/姜麗麗2014-11-06,09:30 患者病情平穩(wěn)，自訴鼻根部不適、頭痛癥狀較前改善，無頭暈，無其他明顯不適，飲食、睡眠稍好，大小便正常。查體：神志清，精神稍好，

11、心肺腹查體未見明顯異常。頸軟，無抵抗感。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻腔欠通暢，粘膜充血較前減輕，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮膚略紅腫。囑：治療同前，擬定于明日08:30在全麻下行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻中隔偏曲矯正術(shù)。 宮海波/姜麗麗2014-11-06,14:10 術(shù)前小結(jié)患者張華秀，女，59歲，因“鼻根部疼痛、不適，頭痛10余年，加重1月”于2014-10-31,11:22入院。查體：T36.3 P76次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查體未見明顯異常。頸軟，無抵抗感。鼻腔欠通暢，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮膚紅腫。耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道

12、無異常分泌物溢出，乳突區(qū)無壓痛?？诖缴t，無紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見明顯腫大，懸雍垂居中。輔助檢查：副鼻竇CT：1. 雙側(cè)篩竇、上頜竇炎癥；2.鼻中隔偏曲。心臟彩超示室間隔增厚。血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比53.3%，淋巴細(xì)胞百分比40.5%，單核細(xì)胞百分比3.5%，血紅蛋白140g/L；肝功+電解質(zhì)示白蛋白46.9g/L，血糖6.07mmol/L；肝膽胰脾腎B超示脂肪肝。血型B型 RH（+）。凝血四項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)未見異常。術(shù)前診斷(zhndun)：1.慢性鼻-鼻竇炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性頭痛(tutng)；4.鼻前庭(qintng)炎。手術(shù)指征：頭痛、鼻部不適，影響生活質(zhì)量，藥物治療效

13、果不明顯。手術(shù)名稱和方式：功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻中隔偏曲矯正術(shù)。注意事項(xiàng)：有關(guān)手術(shù)的必要性以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的危險(xiǎn)及并發(fā)癥（詳見手術(shù)知情同意書），已向患者及家屬講明，表示理解，同意手術(shù)。手術(shù)者高法平副主任醫(yī)師查看病人后，認(rèn)為根據(jù)患者臨床癥狀及體格檢查，及影像學(xué)檢查結(jié)果，1.慢性鼻-鼻竇炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性頭痛；4.鼻前庭炎診斷成立。根據(jù)各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查結(jié)果，無明顯手術(shù)禁忌癥， 于明日08:30準(zhǔn)備手術(shù)。 高法平/姜麗麗2014-11-07,12:00 術(shù)后首次病程記錄患者于今日上午8時(shí)30分在全麻下行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻中隔偏曲矯正術(shù)。術(shù)中取左側(cè)鼻閾縱切口，分離鼻中隔，錯(cuò)位切開

14、中隔軟骨，充分剝離鼻中隔偏曲部分，切除中隔偏曲部，沖洗術(shù)腔，縫合切口。雙側(cè)鼻腔手術(shù)交替進(jìn)行，術(shù)式類似。收斂鼻腔粘膜，切除鉤突，開放篩竇，擴(kuò)大上頜竇自然開口。填塞鼻腔（膨脹海綿）。術(shù)后患者自主呼吸差，轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后給予消炎、補(bǔ)液、止血藥、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、局部冷敷、留置導(dǎo)尿等對(duì)癥處理，注意觀察病情變化。 宮海波/姜麗麗2014-11-07，12:30 轉(zhuǎn)科記錄 張華秀，女，59歲。因“鼻根部疼痛(tngtng)、不適，頭痛10余年(ynin)，加重1月”于2014-10-31,11:22入住我院五官(wgun)科，現(xiàn)轉(zhuǎn)入ICU。 入院查體：T36.3 P76次/分R17

15、次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查體未見明顯異常。頸軟，無抵抗感。鼻腔欠通暢，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮膚紅腫。耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無異常分泌物溢出，乳突區(qū)無壓痛?？诖缴t，無紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見明顯腫大，懸雍垂居中。輔助檢查：副鼻竇CT：1. 雙側(cè)篩竇、上頜竇炎癥；2.鼻中隔偏曲。心臟彩超示室間隔增厚。血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比53.3%，淋巴細(xì)胞百分比40.5%，單核細(xì)胞百分比3.5%，血紅蛋白140g/L；肝功+電解質(zhì)示白蛋白46.9g/L，血糖6.07mmol/L；肝膽胰脾腎B超示脂肪肝。血型B型 RH（+）。凝血四項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)未見異常。

16、入院診斷：1.慢性鼻-鼻竇炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性頭痛；4.鼻前庭炎。診療經(jīng)過：入院后予耳鼻喉護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，普通飲食，完善血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型、肝功、電解質(zhì)、術(shù)前四項(xiàng)、尿常規(guī)、心電圖、胸透、肝膽胰脾B超、心臟彩超等輔助檢查。給予頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液、替硝唑注射液消炎，靜滴能量支持治療，羥甲唑啉噴霧劑噴鼻。于2014-11-7在全麻下行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻中隔偏曲矯正術(shù)。手術(shù)順利?；颊咭蜃灾骱粑^差，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。目前情況：患者昏睡，自主呼吸弱，呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管插管在位，鼻部及頸部冷敷在位有效，小便正常，未解大便。查體：T36.5、P78次/分、BP131/57mmHg

17、。心臟查體未見明顯異常，肺部少量濕啰音，胃部?jī)?nèi)有少量氣體，腸鳴音弱，鼻腔填塞物在位，有少量滲血，口腔內(nèi)有少量血性痰液，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射靈敏。目前診斷：1.慢性鼻-鼻竇炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性頭痛；4.鼻前庭炎 轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：呼吸機(jī)輔助呼吸。嚴(yán)密觀察(gunch)生命體征。 宮海波(hi b)/姜麗麗 2014-11-07,15:00 轉(zhuǎn)入(zhun r)記錄 張華秀，女，59歲。因“鼻根部疼痛、不適，頭痛10余年，加重1月”于2014-10-31,11:22入住我院五官科，手術(shù)后于2014-11-07,12:41轉(zhuǎn)入ICU。 入院查體：T36.3 P76

18、次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查體未見明顯異常。頸軟，無抵抗感。鼻腔欠通暢，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮膚紅腫。耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無異常分泌物溢出，乳突區(qū)無壓痛。口唇色紅，無紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見明顯腫大，懸雍垂居中。輔助檢查：副鼻竇CT：1. 雙側(cè)篩竇、上頜竇炎癥；2.鼻中隔偏曲。心臟彩超示室間隔增厚。血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比53.3%，淋巴細(xì)胞百分比40.5%，單核細(xì)胞百分比3.5%，血紅蛋白140g/L；肝功+電解質(zhì)示白蛋白46.9g/L，血糖6.07mmol/L；肝膽胰脾腎B超示脂肪肝。血型B型 RH（+）。凝血四項(xiàng)、術(shù)前四

19、項(xiàng)未見異常。入院診斷：1.慢性鼻-鼻竇炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性頭痛；4.鼻前庭炎。診療經(jīng)過：入院后予耳鼻喉護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，普通飲食，完善血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型、肝功、電解質(zhì)、術(shù)前四項(xiàng)、尿常規(guī)、心電圖、胸透、肝膽胰脾B超、心臟彩超等輔助檢查。給予頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液、替硝唑注射液消炎，靜滴能量支持治療，羥甲唑啉噴霧劑噴鼻。于2014-11-7在全麻下行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻中隔偏曲矯正術(shù)。手術(shù)順利。患者因自主呼吸較差，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。目前情況：患者昏睡，自主呼吸弱，呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管插管在位，鼻部及頸部冷敷在位有效，小便正常，未解大便。查體：T36.5、P78次/分、BP131/

20、57mmHg。心臟查體未見明顯異常，肺部少量濕啰音，胃部?jī)?nèi)有少量氣體，腸鳴音弱，鼻腔填塞物在位，有少量滲血，口腔內(nèi)有少量血性痰液，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射靈敏。目前(mqin)診斷：1.慢性鼻-鼻竇炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性頭痛；4.鼻前庭炎 轉(zhuǎn)入診療(zhnlio)計(jì)劃：給予ICU術(shù)后護(hù)理常規(guī)，特級(jí)護(hù)理，禁飲食，呼吸機(jī)輔助呼吸，行抗炎消腫治療。嚴(yán)密(ynm)觀察生命體征。 程顯勝2014-11-08,9:00患者清醒，自主呼吸弱，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式SIMV模式，呼吸頻率12次/分，氣道壓10厘米水柱，超氣量500ml。氣管插管在位，鼻部及頸部冷敷在位有效，小便

21、正常，未解大便。查體：T37.5、P81次/分、BP141/72mmHg。心臟查體未見明顯異常，肺部少量濕啰音，胃部?jī)?nèi)有少量氣體，腸鳴音弱，鼻腔填塞物在位，有少量滲血，口腔內(nèi)有少量血性痰液，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射靈敏.今日給予患者脫機(jī)，觀察患者呼吸情況，余對(duì)癥處理。 程顯勝2014-11-08，16:30 轉(zhuǎn)出記錄 張華秀，女，59歲。因“鼻根部疼痛、不適，頭痛10余年，加重1月”于2014-10-31,11:22入住我院五官科，手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。于2014-11-08,15:00轉(zhuǎn)入五官科。 入院查體：T36.3 P76次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清

22、，精神差，心肺腹查體未見明顯異常。頸軟，無抵抗感。鼻腔欠通暢，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮膚紅腫。耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無異常分泌物溢出，乳突區(qū)無壓痛?？诖缴t，無紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見明顯腫大，懸雍垂居中。輔助檢查：副鼻竇CT：1. 雙側(cè)篩竇、上頜竇炎癥；2.鼻中隔偏曲。心臟彩超示室間隔增厚。血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比53.3%，淋巴細(xì)胞百分比40.5%，單核細(xì)胞百分比3.5%，血紅蛋白140g/L；肝功+電解質(zhì)示白蛋白46.9g/L，血糖6.07mmol/L；肝膽胰脾腎B超示脂肪肝。血型B型 RH（+）。凝血四項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)未見異常。入院(r yun)診斷：1.慢性鼻-鼻

23、竇炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性頭痛(tutng)；4.鼻前庭炎。診療經(jīng)過(jnggu)：入院后予耳鼻喉護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，普通飲食，完善血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型、肝功、電解質(zhì)、術(shù)前四項(xiàng)、尿常規(guī)、心電圖、胸透、肝膽胰脾B超、心臟彩超等輔助檢查。給予頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液、替硝唑注射液消炎，靜滴能量支持治療，羥甲唑啉噴霧劑噴鼻。于2014-11-7在全麻下行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻中隔偏曲矯正術(shù)。手術(shù)順利?；颊咭蜃灾骱粑^差，轉(zhuǎn)入ICU，給予ICU術(shù)后護(hù)理常規(guī)，特級(jí)護(hù)理，禁飲食，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式SIMV模式，呼吸頻率12次/分，氣道壓10厘米水柱，超氣量500ml。氣管插管在位，行抗炎消腫治

24、療。今日上午11:16給予患者拔出氣管導(dǎo)管，患者生命體征平穩(wěn)。請(qǐng)五官科高主任查房查看患者，同意轉(zhuǎn)入五官科。目前情況：患者清醒，自主呼吸良好，鼻部及頸部冷敷在位有效，小便正常，未解大便。查體：T37.4、P83次/分、R14次/分、BP127/52mmHg。心臟查體未見明顯異常，肺部少量濕啰音，胃部?jī)?nèi)有少量氣體，腸鳴音弱，鼻腔填塞物在位，有少量滲血，口腔內(nèi)有少量血性痰液，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射靈敏。目前診斷：1.慢性鼻-鼻竇炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性頭痛；4.鼻前庭炎 轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：繼續(xù)進(jìn)行抗炎消腫治療，注意繼續(xù)給予患者吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征。 程顯勝2014-02-

25、21,14:00 術(shù)后首次病程(bngchng)記錄患者于今日上午(shngw)8時(shí)30分在全麻下行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻中隔偏曲矯正術(shù)+雙側(cè)下鼻甲骨折外移術(shù)。左側(cè)鼻閾縱切口，分離鼻中隔，錯(cuò)位切開中隔軟骨，充分剝離鼻中隔偏曲部分，采用三線減張法切除中隔偏曲部，沖洗術(shù)腔，縫合切口。雙側(cè)交替進(jìn)行，術(shù)式類似。收斂鼻腔(bqing)粘膜，切除鉤突，開放篩竇，擴(kuò)大上頜竇自然開口，吸除潴留膿液，復(fù)位中鼻甲。下鼻甲肥大，予以骨折外移，拓寬通氣空間。填塞鼻腔（膨脹海綿）。術(shù)中見：左側(cè)鉤突、篩泡肥大，壓迫中鼻甲，變成細(xì)條狀，致使中鼻道、嗅裂鼻塞及中隔壓迫，右移形成偏曲之部分；左上頜竇積膿，壓力較高，切開篩泡后高壓

26、膿液（黃紅色）外移，（留取標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌+藥敏）；右側(cè)篩竇粘膜水腫，骨質(zhì)輕度增生，中鼻甲肥大，右側(cè)中隔與中鼻甲相抵壓，形成壓跡壓痕；雙側(cè)下鼻甲肥大，影響通氣。手術(shù)順利，術(shù)中出血不多（約50ml）。術(shù)后患者安返病房。術(shù)后給予消炎、補(bǔ)液、止血藥、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、局部冷敷、留置導(dǎo)尿等對(duì)癥處理，注意觀察病情變化。 宮海波(hi b)/譚紅利2014-02-22,08:20 高法平副主任醫(yī)師查房(ch fn)記錄患者術(shù)后第1天，自訴(z s)鼻腔阻塞感明顯，頭部不適感，雙眼無溢淚，無視力下降，無復(fù)視，無惡心、嘔吐，無胸悶、憋氣，飲食量較少，睡眠稍差，大小便正常。查體：T36.4，

27、神志清，精神稍差，心肺腹未見明顯異常。頸軟，無抵抗感。雙眼瞼無瘀血、腫脹，眼球活動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏。鼻腔敷料填塞在位無松脫，鼻腔填塞物血染，無活動(dòng)性滲血。高法平副主任醫(yī)師查房，檢查病人后同意原診斷與治療，分析病情認(rèn)為患者感頭疼不適與鼻腔填塞有關(guān)，向患者解釋病情，患者表示理解。患者無視力下降，無顱內(nèi)壓增高征象，故術(shù)后眼內(nèi)并發(fā)癥、顱內(nèi)并發(fā)癥可以排除。囑給予停心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置導(dǎo)尿，治療同前，繼續(xù)觀察病情變化。 高法平/譚紅利2014-02-23,09:00患者術(shù)后第2天，自訴鼻腔阻塞感較前稍減輕，輕度頭痛，雙眼少量溢淚，無視力下降，無復(fù)視，無惡心、嘔吐，無胸悶、憋氣，飲食、睡

28、眠稍好，大小便正常。查體：T35.8，神志清，精神稍好，心肺腹查體未見明顯異常。鼻腔填塞物在位有效，敷料血染，無新鮮滲出。囑改一級(jí)護(hù)理為二級(jí)護(hù)理，冷流質(zhì)飲食為普通飲食。繼續(xù)鼻部冷敷，治療同前，觀察病情變化。 宮海波/譚紅利2014-02-24,08：40患者術(shù)后第3天，自訴鼻腔阻塞感，偶有頭疼，無頭暈，雙眼無溢淚，無視力下降，無惡心、嘔吐，無胸悶、憋氣，飲食、睡眠稍好，大小便正常。查體：T36.2，神志清，精神好，心肺腹查體未見明顯異常。頸軟，無抵抗感。雙側(cè)眼球活動(dòng)無受限，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，眼瞼無腫脹、淤血。鼻腔填塞物在位，無松脫，敷料血染，無新鮮滲出。今日給予換藥，抽出填塞于鼻腔的

29、紅霉素紗條，鼻腔無滲血。囑給予復(fù)查血糖，余治療同前，觀察病情變化。宮海波(hi b)/譚紅利2014-02-26,10：40患者自訴鼻腔欠通暢，無頭疼、頭暈，雙眼無視力下降，無惡心、嘔吐，無胸悶、憋氣，飲食、睡眠稍好，大小便正常。查體：神志清，精神好，心肺腹查體未見明顯異常。頸軟，無抵抗感。雙側(cè)眼瞼無腫脹、淤血。鼻腔欠通暢，有少量血痂附著(fzhu)。于昨日已將雙側(cè)鼻腔填塞物抽出，鼻腔出血不多，給予鼻腔沖洗液沖洗鼻腔，今日給予鼻腔清理，見鼻腔內(nèi)血痂附著，鼻腔粘膜水腫，清除鼻腔內(nèi)淤血。左篩竇粘膜病理診斷結(jié)果：（左篩竇）炎性息肉，未見惡變。囑：給予羥甲唑啉噴霧劑噴鼻，余治療同前，觀察病情變化。宮海

30、波(hi b)/姜麗麗2014-02-27,09：40患者自訴鼻腔欠通暢，無頭疼、頭暈，無惡心、嘔吐，飲食、睡眠好，大小便正常。查體：P 54次/分，神志清，精神好，心肺腹查體未見明顯異常。雙側(cè)眼瞼無腫脹、淤血。鼻腔較通暢，有少量血痂附著鼻腔粘膜水腫。因患者竇性心動(dòng)過緩，給予阿托品片0.15mg p.o. tid,復(fù)方丹參滴丸270mg p.o. tid。囑：治療同前，觀察病情變化。宮海波/姜麗麗2014-03-02,10:30 宮海波主治醫(yī)師查房記錄患者一般情況好，自覺鼻腔阻塞較前好轉(zhuǎn)，無頭痛、頭暈，飲食、睡眠較好，大小便正常。查體：神志清，精神好，心肺腹查體未見明顯異常。雙側(cè)眼球活動(dòng)無受限

31、，瞳孔等大等圓，直徑約3mm。鼻腔較通暢，有少量血痂附著。于今日給予鼻腔清理，見鼻腔內(nèi)血痂附著，鼻腔粘膜水腫，清除鼻腔內(nèi)淤血。宮海波主治醫(yī)師查房后分析：患者鼻部病情較復(fù)雜，鼻腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面較大，積極給予消炎治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。囑：治療同前，繼續(xù)給予鼻腔沖洗，觀察病情變化。宮海波/姜麗麗2014-03-04,08:20 患者一般情況(qngkung)好，自覺鼻腔通暢，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，飲食、睡眠好，大小便正常。查體：神志清，精神好，心肺腹查體未見明顯異常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm。鼻腔較通暢，有少量血痂附著。鼻腔粘膜水腫。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房后，考慮患者病情(bngqng)平穩(wěn)，符合出院

32、條件，準(zhǔn)予患者今日出院。宮海波(hi b)/姜麗麗五官科 手術(shù)同意書患者姓名：張華秀 性別：女年齡：59歲病歷號(hào)：30311簽署日期：2014-11-06 疾病介紹和治療建議：醫(yī)師已告知我患有1.慢性鼻-鼻竇炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性頭痛；4.鼻前庭炎需要在 全麻下行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻中隔偏曲矯正術(shù)。手術(shù)目的：治療鼻腔、鼻竇慢性炎癥，去除病灶，改善通氣，緩解頭疼。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)師告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)師告訴我可與我的醫(yī)師討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)師討論。術(shù)中及術(shù)后可

33、能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥：1.麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如牙齒松動(dòng)或脫落、插管困難、心腦血管意外等）。2.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)心腦肺肝腎等多臟器并發(fā)癥，危及生命之可能。3.術(shù)中損傷血管，引起大出血，嚴(yán)重者危及生命。4.手術(shù)損傷眶骨、眼肌、淚道、視神經(jīng)等，引起復(fù)視、溢淚、視力下降、失明、眶內(nèi)血腫、眶內(nèi)感染等。5.手術(shù)損傷顱底骨質(zhì)、硬腦膜、腦組織、引起腦脊液漏、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等。6.鼻中隔矯正術(shù)，可能出現(xiàn)鼻中隔血腫、膿腫、穿孔、鼻梁塌陷。7.術(shù)后癥狀改善不滿意或出現(xiàn)其他癥狀，包括鼻塞、頭痛、流涕、鼻干、嗅覺障礙、鼻部感覺異常等。8.術(shù)前、術(shù)中不能明確病變性質(zhì)，須術(shù)后進(jìn)一步檢查。9.如為惡性病變，可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移需

34、進(jìn)一步治療。10.其他不良反應(yīng)。我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。醫(yī)師陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。 手術(shù)者簽名 經(jīng)治醫(yī)師簽名 患者知情選擇：醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意將要進(jìn)行的手術(shù)方式并同意在

35、手術(shù)中醫(yī)師可以根據(jù)病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處理，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)師共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。 患者簽名 如果患者無法簽署，請(qǐng)其授權(quán)委托人或法定監(jiān)護(hù)人簽字 與患者關(guān)系 出院(ch yun)記錄姓名(xngmng)：谷祖軍 入院(r yun)日期：2014-02-19,10:57性別：男 出院日期：2014-03-04，08:26年齡：61歲 住院天數(shù)：13天入院情況(qngkung)：患者因 “右側(cè)(yu c)頭痛20天余”于2014-02-19,10:57入院(r yun)

36、。入院查體：T36.4 P64次/分R17次/分BP137/75mmHg，神志清，精神差，心肺腹查體未見明顯異常。頸軟，無抵抗感。右側(cè)鎖骨處可見一長(zhǎng)約6.0cm的陳舊性手術(shù)瘢痕。腹部正中可見一長(zhǎng)約7.0cm的縱形陳舊性手術(shù)瘢痕。鼻腔粘膜充血，雙側(cè)下鼻甲肥大，鼻中隔輕度偏曲，嗅裂狹窄，右中鼻道有少量粘膿性分泌物。耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道無異常分泌物溢出，乳突區(qū)無壓痛?？诖缴t，無紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見明顯腫大，懸雍垂居中。輔助檢查：顱腦磁共振示腦內(nèi)少許輕微缺血灶，左上頜竇病變。入院診斷：1.慢性鼻-鼻竇炎；2.左上頜竇占位；3.鼻源性頭痛；4.鼻中隔偏曲。診療經(jīng)過：患者入院后給予耳鼻喉護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，普通飲食，完善血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型、肝功+電解質(zhì)、術(shù)前四項(xiàng)、尿常規(guī)、心電圖、胸透、肝膽胰脾腎B超等輔助檢查，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液、左氧氟沙星注射液消炎，靜滴能量支持治療。于2014-02-21全麻下行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)+鼻中隔偏曲矯正術(shù)+雙側(cè)下鼻甲骨折外移術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予消炎、補(bǔ)液、止血藥、保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療，病情