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1、平安管理實(shí)際模型 總有一款適宜他目錄杜邦經(jīng)典管理實(shí)際常見管理實(shí)際模型事故致因?qū)嶋H蝴蝶結(jié)模型BowTieHSE管理體系相關(guān)實(shí)際事故調(diào)查常用模型事故因果連鎖實(shí)際模型瑞士奶酪模型PART1海因里希法那么冰山實(shí)際馬斯洛需求層次實(shí)際常見管理實(shí)際模型 重傷亡事故 輕損傷事故 未遂事件 事故隱患1000130029海因里希法那么海因里希法那么是美國著名平安工程師海因里希Herbert William Heinrich提出的1:29:300法那么,是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)事故的數(shù)量得到的比例關(guān)系。 1 重傷、死亡或艱苦事故 29 輕傷 300 未遂事故3000 3000 人的不平安行為和物的不平安形狀海因里希法那么 對(duì)傷亡
2、者的治療、賠償 對(duì)損壞設(shè)備的修繕、改換應(yīng)急的費(fèi)用事故調(diào)查的破費(fèi)交換傷亡者的破費(fèi)加班工資時(shí)間損失的報(bào)酬停產(chǎn)的費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)用的添加清理現(xiàn)場(chǎng)的費(fèi)用員工士氣低落商業(yè)和信譽(yù)損失政府的罰款 事故直接經(jīng)濟(jì)損失事故間接經(jīng)濟(jì)損失8-111冰山實(shí)際顯露水面的冰山頂損傷的直接本錢醫(yī)療費(fèi)用工資補(bǔ)賠索賠冰山的主體損傷的間接費(fèi)用設(shè)備和產(chǎn)品的損壞產(chǎn)量和質(zhì)量的損失工藝中斷、單耗增減人員替代、加班訴訟客戶關(guān)系和公眾籠統(tǒng)的損壞死亡損工損傷醫(yī)療處置 急救事件 不平安行為不平安情況隱藏本錢是直接本錢的8-11倍!需求關(guān)注冰山主體部分!冰山實(shí)際友誼、愛情、性親密人身平安、安康保證、資源一切性、財(cái)富一切性、品德保證、任務(wù)職位保證、家庭平安
3、呼吸、水、食物、性、睡眠、生理平衡平安需求歸屬需求尊重需求自我實(shí)現(xiàn)生理需求自我尊重、自信心、成就、對(duì)他人尊重、被他人尊重品德、發(fā)明力、自覺性、問題處理才干、公正度、接受現(xiàn)實(shí)才干馬斯洛需求層次實(shí)際PART2布萊德利曲線金字塔實(shí)際行為平安管理杜邦經(jīng)典管理實(shí)際管理層承諾受雇的條件害怕/紀(jì)律規(guī)那么/程序監(jiān)視控制, 強(qiáng)調(diào), 和目的注重一切人培訓(xùn)個(gè)人知識(shí), 承諾, 和規(guī)范 內(nèi)在化個(gè)人價(jià)值關(guān)注自我實(shí)際, 習(xí)慣個(gè)人得到成認(rèn)協(xié)助他人遵守留心他人團(tuán)隊(duì)奉獻(xiàn)關(guān)注他人集體榮譽(yù) 依賴 獨(dú)立天性依托人的天性以服從為目的將職責(zé)委派給平安經(jīng)理短少管理層參與自然天性 嚴(yán)厲監(jiān)視自主管理團(tuán)隊(duì)管理 損傷率 互助布萊德利杜邦平安文化曲線
4、布萊德利曲線損傷率法治監(jiān)視自我管理團(tuán)隊(duì)文化 管理承諾 雇傭條件 紀(jì)律約束 規(guī)那么程序 監(jiān)視控制 個(gè)人承諾 個(gè)人價(jià)值自主管理自我維護(hù)才干 和習(xí)慣自我約束協(xié)助他人遵守留心他人團(tuán)隊(duì)奉獻(xiàn)關(guān)注他人集體榮譽(yù)時(shí)間自然天性依賴人的天性以依從為目的主要仰仗平安管理人員管理層參與欠缺布萊德利曲線布萊德利杜邦平安文化曲線操作工滑了一下,摔倒在地,頭撞到泵上,死亡操作工滑了一下,摔倒在地,腿摔斷了操作工滑了一下,扭傷腳操作工滑了一下,但沒摔倒泵旁邊走漏的光滑油未及時(shí)清理 Incidents 金字塔實(shí)際與不安全行為有關(guān)的因素傷害比率人員反應(yīng)14%個(gè)人防護(hù)裝備 12%人員位置/姿勢(shì) 30%工具和設(shè)備28%工作環(huán)境與秩序
5、12%可以看出:導(dǎo)致工傷和事故的主要緣由是人員的不平安行為。行為平安管理PART3博德事故因果連鎖實(shí)際損失原因模型事故因果連鎖實(shí)際模型海因里希多米諾骨牌模型亞當(dāng)斯連鎖實(shí)際北川徹三連鎖實(shí)際從第1個(gè)骨牌倒下開場(chǎng)就拉開了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會(huì)環(huán)境 點(diǎn) 不傷 亡 故 事 安 全 行 為 缺 的 人 與 狀 態(tài)H.W.Heinrich 海因里希1931年 海因里希多米諾骨牌模型在海因里希事故因果連鎖的根底上,博德提出了反映現(xiàn)代平安觀念的事故因果連鎖。 博德以為,雖然人的不平安行為和物的不平安形狀是導(dǎo)致事故的重要緣由。事故的產(chǎn)生是由于個(gè)人的緣由:缺乏知識(shí)、技藝,任務(wù)態(tài)度不端正,身體和精神方面的問題等。而
6、其根本緣由是管理失誤:對(duì)人的管理和對(duì)物的管理。管理失誤個(gè)人原因不安全行為及形狀事故傷亡博德事故因果連鎖博德事故因果連鎖實(shí)際缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故損 失Frank Bird 博德1970年 損失原因模型博德?lián)p失原因模型直接原因不平安行為或不平安形狀引發(fā)事故事故接觸危險(xiǎn)能源或物質(zhì)損失人、環(huán)境、財(cái)富、消費(fèi)、聲譽(yù)等事故調(diào)查與根源分析系統(tǒng)緣由程序不妥或未被遵守缺乏控制 管理系統(tǒng)的缺陷損失原因和事故調(diào)查模型博德?lián)p失原因模型管理體制管理失誤現(xiàn)場(chǎng)失誤事故傷害或損壞目 標(biāo)組 織機(jī) 能領(lǐng)導(dǎo)者在下述范圍決策錯(cuò)誤或沒做決定政 策目 標(biāo)權(quán) 威責(zé) 任職 責(zé)注意范圍權(quán)限授予安技人員在下述范圍管理失
7、誤或疏忽行 為責(zé) 任權(quán) 威規(guī) 則指 導(dǎo)主動(dòng)性積極性業(yè)務(wù)活動(dòng)不安全行為不安全狀態(tài)傷亡事故損壞事故無傷害事故對(duì)人對(duì)物亞當(dāng)斯事故因果連鎖實(shí)際基本原因間接原因直接原因事故傷害技術(shù)的原因?qū)W校教育的原因教育的原因社會(huì)的原因身體的原因不安全行為歷史的原因精神的原因不安全狀態(tài)管理的原因北川徹三事故因果連鎖實(shí)際PART4事故致因模型瑞士奶酪模型瑞士奶酪模型事故因果關(guān)系圖危險(xiǎn)源不測(cè)損傷顯性失效設(shè)立維護(hù)、控制屏障,即:預(yù)防事故發(fā)生的硬件或管理程序James Reason 瑞士奶酪模型 1990年 隱形失效瑞士奶酪模型具有隱患的決策隱蔽性失誤事因頻繁失誤包括不平安操作控制與系統(tǒng)維護(hù)高層l決策人員中級(jí)管理人員,設(shè)計(jì)人員
8、,方案人員等中級(jí)管理一線操作人員,維修人員,司機(jī)等隨意順序 事故事故發(fā)生時(shí)機(jī)的有限窗口當(dāng)?shù)厥鹿试蚣夹g(shù)性失誤典型情況環(huán)境情況等涉及到人事故因果關(guān)系圖設(shè)備缺陷任務(wù)環(huán)境管理制度個(gè)人行為不測(cè)事故發(fā)生事故致因模型根據(jù)瑞士奶酪模型改編 設(shè)備缺陷管理制度個(gè)人行為零不測(cè)事故發(fā)生良好的任務(wù)環(huán)境能防止不測(cè)事故發(fā)生 良好的管理制度能防止不測(cè)事故發(fā)生 良好的人體工學(xué)設(shè)計(jì)和良好的個(gè)人行為能防止不測(cè)事故發(fā)生 良好的工地管理能防止不測(cè)事故發(fā)生任務(wù)環(huán)境如何防止不測(cè)事故發(fā)生?事故致因模型根據(jù)瑞士奶酪模型改編 PART5人因失誤屏障蝴蝶結(jié)模型BowTie蝴蝶結(jié)模型BowTie人因失誤類型政策活動(dòng)程序規(guī)范管理系統(tǒng)危險(xiǎn)要挾晉級(jí)要素
9、晉級(jí)要素自動(dòng)屏障自動(dòng)屏障自動(dòng)屏障自動(dòng)屏障干擾要素屏障晉級(jí)要素屏障被動(dòng)屏障被動(dòng)屏障被動(dòng)屏障被動(dòng)屏障后果后果頂上事件要挾蝴蝶結(jié)模型BowTie要挾控制屏障恢復(fù)屏障后果后果后果危害要素分析- 蝴蝶結(jié)模型事件/事故危險(xiǎn)因素蝴蝶結(jié)模型BowTie 后果1 后果2 后果3 后果 后果n隱患1隱患2隱患3隱患隱患n控制屏障補(bǔ)救屏障頂上事件 危險(xiǎn)源簡(jiǎn)圖BowTie模型蝴蝶結(jié)模型BowTie組織屏障制度屏障始發(fā)事件艱苦事件個(gè)人失誤包括知識(shí) /技藝欠缺閱歷缺乏管理屏障個(gè)人屏障組織的潛在缺乏 包括程序編寫低劣任務(wù)過程屏障失效 / 不存在管理不善“縱深防御方式(任務(wù)環(huán)境)(任務(wù)過程)人因失誤屏障方式LowHighLo
10、wHighKnowledge-Based Error知識(shí)型失誤非常之一的失誤率千分之一的失誤率Rule-Based Error規(guī)那么型失誤百分之一的失誤率Skill-Based Error技藝型失誤關(guān)注度熟習(xí)度人因失誤類型能量轉(zhuǎn)移致因?qū)嶋HPART6安德森模型事故致因?qū)嶋H事故因果論瑟利模型綜合緣由論軌跡交叉實(shí)際A1A2A3A4事故ABECD事故多因致果型連鎖型事故因果論N人、機(jī)和環(huán)境逼近的危險(xiǎn)危險(xiǎn)構(gòu)成無危險(xiǎn)對(duì)危險(xiǎn)的構(gòu)成有警告嗎?覺得到了這警告嗎?覺得認(rèn)識(shí)到了這警告嗎?知道如何防止危險(xiǎn)嗎?決議要采取行動(dòng)嗎?可以防止嗎?認(rèn)識(shí)行為呼應(yīng)YYYYYYNNNNNNYY損傷或損害無損傷對(duì)危險(xiǎn)的顯現(xiàn)有警告嗎?覺
11、得到了這警告嗎?認(rèn)識(shí)到了這警告嗎?知道如何防止危險(xiǎn)嗎?決議要采取行動(dòng)嗎?可以防止嗎?覺得認(rèn)識(shí)行為呼應(yīng)危險(xiǎn)輸出YYYYNNNNN瑟利模型為何使人遇到危險(xiǎn)企業(yè):目的、戰(zhàn)略社會(huì):市場(chǎng)、法律任務(wù)過程客觀的危險(xiǎn)系統(tǒng)良好1.過程是可控制的嗎?2.過程是可察看的嗎?3.覺察是能夠的嗎?4.對(duì)信息的明智處置是能夠的嗎?5.系統(tǒng)產(chǎn)生行為動(dòng)搖嗎?6.系統(tǒng)對(duì)行為動(dòng)搖給出足夠的時(shí)間和空間嗎?7.能把系統(tǒng)修正成另一個(gè)更平安的等價(jià)系統(tǒng)嗎?8.屬于人的決策范圍嗎?Y=是N=否YNYYYYYYYNNNNNN瑟利模型安德森模型管理失誤個(gè)人緣由、環(huán)境緣由不平安行為不平安形狀能量或危險(xiǎn)物質(zhì)不測(cè)釋放事故根本緣由間接緣由直接緣由能量轉(zhuǎn)
12、移致因?qū)嶋H不平安形狀不平安行為原因物致害物人事故現(xiàn)場(chǎng)平安管理缺陷物的緣由人的緣由接 觸 傷 害物包括環(huán)境人包括肇事人和受害人本質(zhì)緣由間接緣由直接緣由軌跡交叉實(shí)際模型社會(huì)要素平安缺陷不平安形狀原因物致害物不平安行為肇事人受害人根底緣由間接緣由直接緣由事故經(jīng)過物的緣由人的緣由事故接觸平安管理方面的缺陷:本質(zhì)緣由軌跡交叉實(shí)際模型文化學(xué)校教育經(jīng)濟(jì)民族習(xí)慣法律社會(huì)歷史管理缺陷不平安形狀不平安行為原因物肇事人社 會(huì) 因 素物質(zhì)物體能量加害物受害人本人他人事故景象社會(huì)要素管理要素事故損失偶爾事件觸發(fā)消費(fèi)中的危險(xiǎn)要素事故隱患根底緣由間接緣由直接緣由事故過程事故景象物的環(huán)境要素人的緣由綜合緣由論事故模型PART
13、7控制措施防護(hù)層次實(shí)際HSE管理體系相關(guān)實(shí)際HSE管理體系系統(tǒng)圖PDCA循環(huán)圖危害辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)應(yīng)急管理與呼應(yīng)任務(wù)場(chǎng)所管理消費(fèi)器具管理消費(fèi)管理職業(yè)安康系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與糾正預(yù)防平安安康環(huán)境理念與方針組織保證管理才干要求與培訓(xùn)行為管理環(huán)境維護(hù)事故/事件管理HSE管理體系系統(tǒng)圖規(guī)定的程度繼續(xù)改良糾正措施糾正預(yù)防措施PDCADCAPDCA循環(huán)圖Step 01 消除:消除任務(wù)中的危險(xiǎn)源Step 02 替代:用其它低危險(xiǎn)源的資料、設(shè)備等替代高危險(xiǎn)源的資料、設(shè)備Step 03 削減:削減作業(yè)活動(dòng)量和活動(dòng)范圍,減少員工在風(fēng)險(xiǎn)下的暴露時(shí)間Step 04 隔離:用間隔/屏障/護(hù)欄防止員工接觸危險(xiǎn)源Step 05 程序:用規(guī)定降低風(fēng)險(xiǎn)Step 06 PPE :個(gè)人防護(hù)配備Step 07 警告:設(shè)置警告牌Step 08 察看:行為平安察看與溝通危險(xiǎn)源事故效果控制措施防護(hù)層次實(shí)際控制措施防護(hù)層次實(shí)際PART85 Whys 模型事故調(diào)查常用模型魚骨圖魚骨圖案例細(xì)要因特性機(jī)器方法其他人資料小要因魚骨圖導(dǎo)向柱缺陷其它環(huán)境人員機(jī)器方法精神不佳疲勞操作身體情況差?yuàn)A具缺點(diǎn)開關(guān)失靈頂升缺點(diǎn)定位不準(zhǔn)定位面焊渣,
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