急性房顫處理原則

1、急性房顫處理原則臨床工作中，心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一。因房顫去急診科就診的 患者心、室率通常都很快，靜脈用地爾硫卓或艾司洛爾可以最快地控制心室率。若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該立即電復(fù)律，但若房顫持續(xù)48小時(shí)以 上，或者發(fā)作間隙不清楚且患者并未接受抗凝，那么理想的電復(fù)律應(yīng)該在經(jīng)食 道心、超排除左房栓塞后進(jìn)行。但是，在嚴(yán)重的心血管功能失代償發(fā)生的時(shí)候，因?yàn)橐u(píng)估是否有心房血 栓而耽擱復(fù)律卻也并不適當(dāng)。那么，面對(duì)急診房顫究竟該如何處理呢？01判斷是否需要復(fù)律若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是否恢復(fù)竇律取決于幾個(gè)因素，包括癥狀、房顫 發(fā)作史、年齡、左房大小以及當(dāng)前的抗心律失常藥物治療。比如：一個(gè)癥狀已經(jīng)解

2、除的老年患者一旦心室率已得到控制，如果使用控制節(jié)律 的藥物后仍有房顫復(fù)發(fā)，往往就不需要進(jìn)一步去追求復(fù)律；而對(duì)那些初發(fā)房顫或者在以往房顫發(fā)作中竇性間期較長的患者，我們可以 積極追求復(fù)律。02判斷早期復(fù)律or晚期復(fù)律若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者發(fā)作房顫且似乎非自行轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，我們需要考慮早 期復(fù)律還是晚期復(fù)律？早期復(fù)律的優(yōu)勢(shì)是快速緩解癥狀，避免了經(jīng)食道心、超的必要性或者在復(fù)律 前34周的治療性抗凝，若復(fù)律是在房顫發(fā)作48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的，則早期房 顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更低，因?yàn)樾姆恐貥?gòu)更少。延遲復(fù)律的可能原因包括房顫發(fā)作48小時(shí)以上或沒接受抗凝的患者，其 發(fā)作間隙不明確以及沒有做經(jīng)食道心、超，或經(jīng)食道心、超發(fā)現(xiàn)左房栓塞

3、、懷疑房 顫可能在未來幾天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)（基于以前房顫發(fā)作的間隙）以及可糾正的房顫 原因（如甲亢）。03判斷藥物復(fù)律or電復(fù)律房顫早期發(fā)作準(zhǔn)備復(fù)律時(shí)，這就要選擇藥物復(fù)律或電復(fù)律。藥物復(fù)律藥物復(fù)律的好處在于不需要全麻或者深度鎮(zhèn)靜。另外，房顫的即時(shí)復(fù)發(fā)率 在藥物復(fù)律比電復(fù)律要低。然而，藥物復(fù)律伴隨藥物副作用的風(fēng)險(xiǎn)，且不如電 復(fù)律有效，藥物復(fù)律對(duì)發(fā)作7天內(nèi)的房顫經(jīng)常是無效的?？捎糜陟o脈復(fù)律的藥物有伊布利特、普魯卡因胺和胺碘酮。在發(fā)作少于2- 3天的房顫，這些藥物的成功率，伊布利特是60%-70%，胺碘酮是40%-50%， 普魯卡因胺是30%-40%。為了最小化QT間期延長和減少多形性心、動(dòng)過速如（尖端扭

4、轉(zhuǎn)性室速）的 風(fēng)險(xiǎn)，使用伊布利特應(yīng)該僅限于那些EF35%的患者。緊急的房顫藥物復(fù)律，也包括在無結(jié)構(gòu)性心臟病患者中嘗試口服藥物用于 緊急房顫復(fù)律。復(fù)律的最常用口服藥物有普羅帕酮300-600mg、氟卡尼100- 200mg。首次使用這些藥物時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。如果沒有出現(xiàn)藥物副作用，這些患 者也許可以在門診接受抗心律失常藥物，并進(jìn)行自我管理。電復(fù)律經(jīng)胸電復(fù)律的有效性大約95%，雙相波轉(zhuǎn)復(fù)房顫比單相波更加有效且使用 更低能量的電擊能使皮膚灼傷的風(fēng)險(xiǎn)減少，正確的雙相波電擊能量是150200 兆。在房顫患者中經(jīng)胸電轉(zhuǎn)復(fù)失敗有兩種類型。第一種是完全不能恢復(fù)竇律，在這種情況下提升電擊能量或者在下一次電 擊之

5、前給予伊布利特常能成功復(fù)律（伊布利特可以降低除顫能量需求以提升經(jīng) 胸轉(zhuǎn)復(fù)的成功率）。第二種是在成功恢復(fù)竇律后幾秒鐘內(nèi)又復(fù)發(fā)房顫，這種即時(shí)房顫24小時(shí) 之內(nèi)復(fù)發(fā)的概率約25%，24小時(shí)以上為10%；對(duì)這種復(fù)律失敗的類型，提升電 擊能量是沒有價(jià)值的，假如這個(gè)患者沒有口服節(jié)律控制藥物，給予伊布利特預(yù) 防房顫的即時(shí)復(fù)發(fā)或許是有幫助的。04房顫持續(xù)48小時(shí)以上的處理原則無論是藥物復(fù)律或電復(fù)律，若房顫已經(jīng)持續(xù)48小時(shí)以上，那么在復(fù)律之 前進(jìn)行3-4周治療性抗凝預(yù)防血栓并發(fā)癥是必要的。當(dāng)房顫發(fā)作時(shí)間并不確定，為安全起見，若房顫的發(fā)作時(shí)間估計(jì)應(yīng)該大于48小時(shí)，這些患者應(yīng)該在復(fù)律后治療性抗凝4周，以預(yù)防因心房頓抑產(chǎn)生的血栓并發(fā)癥；若房顫發(fā)作小于48小時(shí)，那么復(fù)律可以不需要抗凝。當(dāng)房顫發(fā)作期長于48小時(shí)或