婁多峰教授虛邪瘀理論與針刺結(jié)合治療風(fēng)濕病發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)

1、婁多峰教授“虛邪瘀”理論與針刺結(jié)合治療風(fēng)濕病發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)秦濤【摘要】婁多峰教授認(rèn)為風(fēng)濕病的病因病機(jī)為“虛邪瘀”，風(fēng)濕病發(fā)熱是繼 疼痛、腫脹之外最常見的病癥之一。通過“虛邪瘀”理論與針刺的有機(jī)結(jié)合， 提高臨床治療風(fēng)濕病發(fā)熱病癥的療效，有望更好地解除患者痛苦，提高患者生 活質(zhì)量。Key風(fēng)濕?。话l(fā)熱;針刺；“虛邪瘀”理論;婁多峰婁多峰教授是主任醫(yī)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，全國首批老中醫(yī)藥專家學(xué) 術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。他出身于中醫(yī)世家，行醫(yī)70余載，從事風(fēng)濕病的臨 床、教學(xué)與科研工作至今，被譽(yù)為“風(fēng)濕泰斗”。通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出 風(fēng)濕病的“虛邪瘀”理論口。研究發(fā)現(xiàn)，許多風(fēng)濕病的關(guān)節(jié)及組織損傷都是免

2、疫機(jī)制介導(dǎo)的，免疫系統(tǒng)由免疫器官、免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子等組成，而細(xì)胞因子增多是風(fēng)濕病發(fā)熱病癥產(chǎn)生6張海波，羅淑儀，朱燕娟.從正虛為本、癌毒為標(biāo)辨治癌性發(fā)熱J.新中 醫(yī)，2015, 47 (4) ： 3-5.7汪文綺.雜癥會(huì)心錄M.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011： 63.8婁玉鈴.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010： 50-276.9田代華，劉更生，整理靈樞經(jīng)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005： 93.10南京中醫(yī)學(xué)院.難經(jīng)校釋M. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009： 125.11劉紅艷，李滿意，婁玉鈴.婁多峰教授風(fēng)濕病虛邪瘀調(diào)護(hù)思想淺識J.風(fēng) 濕病與關(guān)節(jié)炎，2016, 5 (

3、2) ： 52-54.12 MARK HB.默克診療手冊M.王衛(wèi)平，譯.18版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009： 373.一全文完一的根源，其中白細(xì)胞介素-1 (IL-1)及腫瘤壞死因子-a (TNF- a )是引起類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病全身病癥如低熱、乏力等的主要因素2-3。目前西醫(yī)學(xué)針對 發(fā)熱病癥主要是對癥處理，常用非解體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物控制，或者 使用腫瘤壞死因子拮抗劑等生物制劑治療。筆者在治療風(fēng)濕病發(fā)熱病癥時(shí)，以 婁多峰教授“虛邪瘀”理論為主導(dǎo)進(jìn)行辨證論治，而針刺亦以“虛邪瘀”理論 為主導(dǎo)，臨床療效甚好。現(xiàn)將“虛邪瘀”理論在針刺治療風(fēng)濕病發(fā)熱病癥過程 中的思路介紹如下，供廣大同

4、行參考。1 “虛邪瘀”理論對風(fēng)濕病發(fā)熱病癥的認(rèn)識1. 1正虛發(fā)熱在風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)理中，起決定性作用的是正氣缺乏。正如素 問刺法論篇曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！彼貑栶粽撈唬骸靶爸?所湊，其氣必虛?！倍`樞百病始生篇又曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不 能獨(dú)傷人，卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人?！彼螄?yán)用 和濟(jì)生方痹篇進(jìn)一步闡述：”皆因體虛，媵理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹 也?！?4由此可見，正虛在風(fēng)濕病發(fā)病中起至關(guān)重要的作用。而正虛發(fā)熱那么為 正氣虛損，陽氣浮散于外所致，具體表現(xiàn)為營衛(wèi)不和、氣虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、 陰虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱等。營衛(wèi)不和以發(fā)熱無定時(shí)，惡風(fēng)發(fā)熱或惡寒發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，汗出，關(guān)

5、節(jié)肌 肉痹痛、麻木為主證，兼見頭痛，體倦乏力，鼻塞等。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈緩 弱。此乃風(fēng)濕病概以外邪為治而屢用汗法，或體質(zhì)素虛，營衛(wèi)失和，營陰不斂 衛(wèi)陽而發(fā)熱，衛(wèi)陽不固肌膚那么惡風(fēng)或惡寒。治法調(diào)和營衛(wèi)5,蠲痹通絡(luò)。1. 1.2氣虛發(fā)熱以發(fā)熱無定時(shí)，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，疲倦，面色萎黃，氣弱懶言， 納減，腹脹，便海為主證，兼見手足心熱，煩勞那么張，形寒惡風(fēng)，自汗等。舌 質(zhì)淡胖或淡嫩，苔薄白或白，脈細(xì)弱。此證主要以脾氣虛而發(fā)熱，實(shí)乃風(fēng)濕病 久病過用攻伐之品，傷及中氣，或久病勞思過度傷脾，中氣缺乏而成。又脾屬 土，在五行生克及乘侮關(guān)系中，除了水能克火，而土亦可侮火?；馂殛?，脾士 為陰，只有脾士厚實(shí)才能將陽火深

6、藏永固，故土氣薄弱者，無力潛藏陽火，虛 陽必外散而成為浮游之火熱。此即“氣虛發(fā)熱 ：5o治法補(bǔ)土伏火，宜補(bǔ)中益 氣兼活血通絡(luò)。1. 1.3血虛發(fā)熱以發(fā)熱無定時(shí)，關(guān)節(jié)肌肉酸痛，面白無華或萎黃，唇甲淡白， 手足不溫為主證，兼見易驚眠差，自汗心悸，頭暈?zāi)垦＃嗟?，苔薄白，脈細(xì) 或濡弱等。此證多為久病、產(chǎn)后，或素體虛弱，勞倦思慮過度罹患風(fēng)濕病，或 風(fēng)濕病日久，氣血耗傷，血虛所致。血為陰，氣為陽，氣血調(diào)和充分，才有陰 陽平衡。假設(shè)血虛，那么陰無以配陽，血無以承載，陽無所依，陽氣浮散于外，表 現(xiàn)為發(fā)熱之象。治法襁血戀陽6,宜益氣養(yǎng)血兼活血通絡(luò)。. 1.4陰虛發(fā)熱多以長期低熱，夜間發(fā)熱，肢體煩痛，局部溫?zé)幔?/p>

7、不怕寒冷， 五心煩熱，盜汗，額紅潮熱為主證，兼見皮膚干燥，肌肉瘦削，口干，目澀， 小便赤澀，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅或干紅少津或舌體瘦小伴有裂紋，苔薄黃或少 苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)。此乃多為素體陰虛，虛火內(nèi)生，或虛者久用溫燥之藥， 或失治誤治，臟腑功能失調(diào)，病久傷陰，陰津耗傷，筋脈失養(yǎng)而致風(fēng)濕病發(fā) 熱。清汪文綺雜癥會(huì)心錄痹癥篇7曰：“醫(yī)家不分寒熱，概以外邪為 治，病熱漸增，陰液漸耗，虛虛之禍，有不可勝言者矣。風(fēng)自內(nèi)動(dòng)，濕熱內(nèi)生 者，屬陰虛有火，表之消之，證變虛損者居多。”治法滋陰潛陽，清熱通絡(luò)。.1.5陽虛發(fā)熱以發(fā)熱而無明顯自覺熱感，關(guān)節(jié)疼痛怕冷，惡寒，手足不溫， 腰膝酸軟為主證，兼見神疲，頭暈?zāi)垦?，小?/p>

8、多等。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉 細(xì)無力或沉遲。此乃風(fēng)濕病過用激素，傷及腎陽，陰寒格陽至虛陽外越所致發(fā) 熱，此乃真寒假熱。治法益氣溫陽5,散寒通絡(luò)。1.2邪侵發(fā)熱在強(qiáng)調(diào)正虛發(fā)熱的同時(shí)，也不能否認(rèn)在一定條件下邪侵發(fā)熱的重 要性，有時(shí)亦可起主導(dǎo)作用?？蔀轱L(fēng)寒濕熱之外邪侵入，留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，日久 不愈，郁而化熱，亦可久居炎熱潮濕之地或處于暑天地蒸之中，長期在高溫環(huán) 境中，暑濕或兼風(fēng)濕等邪侵襲機(jī)體，痹阻氣血經(jīng)脈而發(fā)熱。具體表現(xiàn)為風(fēng)熱痹 阻、濕熱痹阻、風(fēng)濕熱痹、熱毒痹阻等8。風(fēng)熱痹阻以發(fā)熱，惡風(fēng)，肢體關(guān)節(jié)熱痛，游走不定為主證，兼見口渴， 汗出，遇熱加重，得冷稍舒，全身不適感等。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。此乃風(fēng)邪 為

9、主挾熱邪侵襲機(jī)體所致發(fā)熱。風(fēng)熱之邪均為陽邪，開泄媵理，善行而數(shù)變。 治法疏風(fēng)清熱，活血通絡(luò)。濕熱痹阻以發(fā)熱，口渴，肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛重著，腫脹麻木，局部發(fā)熱 為主證，兼見周身沉重，煩悶不安，皮膚發(fā)紅或紅斑，口渴不欲飲，澳黃渾， 大便不爽等。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。此乃濕熱之邪兼挾侵襲機(jī)體， 或寒濕之邪入里化熱，或風(fēng)寒濕痹經(jīng)久不愈，郁久化熱，或素體陽氣偏盛，或 喜食辛辣肥甘，內(nèi)有蘊(yùn)熱而致發(fā)熱。濕遏熱伏，痹阻經(jīng)脈，氣血不通。關(guān)節(jié)腫 脹熱痛，周身沉困，且易耗氣傷津，每易動(dòng)血，迫血妄行。治法清熱利濕，宣 痹通絡(luò)。風(fēng)濕熱痹以發(fā)熱，惡風(fēng)，口渴，肢體關(guān)節(jié)肌肉熱痛、重著，游走不定為 主證，兼見患者煩悶不安

10、，關(guān)節(jié)腫脹，得冷那么舒，肌膚可見紅斑、結(jié)節(jié)，漫 黃，或月經(jīng)不調(diào)等。舌質(zhì)紅，苔黃，或黃膩，脈滑數(shù)，或濡數(shù)，或浮數(shù)，或弦 滑數(shù)。此乃風(fēng)邪兼濕熱之邪入侵，或素體陽盛，或陰虛有熱，感受外邪從陽化 熱，或風(fēng)濕寒痹經(jīng)久不愈，蘊(yùn)久而化熱所致。治法清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。熱毒痹阻以發(fā)熱，肌膚斑疹，肢體關(guān)節(jié)餓熱，劇烈疼痛，痛不可觸，屈 伸不利為主證，兼見渴喜冷飲，甚那么神昏澹語，或抽搐，煩躁不安，蠅血，或 尿血，漫赤便秘等。舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)，洪數(shù)或滑數(shù)。此乃 多為感受熱毒之邪，或素體陽盛，外感風(fēng)寒濕邪，郁而化熱所致。治法清熱解 毒，涼血通絡(luò)。1.3痰瘀發(fā)熱風(fēng)濕病（即痹?。┗蛞蛱撍?，或因痹久正虛，其

11、正虛為必然。 而氣虛那么無力鼓動(dòng)，邪不外散，血?dú)獠恍?，津不得布，津血留滯，為痰為瘀?經(jīng)脈氣血為邪氣所擾，運(yùn)行不利，甚那么閉阻不通。因外邪侵襲，風(fēng)為六淫之 首，邪及肌表經(jīng)絡(luò)，必?cái)_亂經(jīng)氣，致經(jīng)氣盛滿，壅而不通，靈樞經(jīng)脈篇 曰：“氣盛有余，那么肩背痛?！焙疄殛幮埃貑柵e痛論篇曰：“寒氣入 經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外那么血少，客于脈中那么氣不通?！睗駷樗畾馑?化，易阻遏氣機(jī)，其性黏滯，使經(jīng)絡(luò)氣機(jī)阻遏不通；火（熱）為陽盛之邪，既可 充滿經(jīng)絡(luò)，又可傷津灼陰，使經(jīng)脈失濡而不通。更況痹病多邪氣雜合，假設(shè)內(nèi)有 痰濁瘀血停滯，那么使經(jīng)絡(luò)氣血更為“不通”，故而痰濁瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)郁久化 熱。具體表現(xiàn)為瘀熱痹和痰熱痹

12、4。1.3. 1瘀熱痹以身熱汗出，肢體關(guān)節(jié)刺痛、熱痛，痛處不移，趨冷痛減，近熱 痛增為主癥，兼見手足肌膚瘀斑或雙手白紫相間，下肢網(wǎng)狀青斑，口干或口糜 口瘡，煩躁，小便短赤等。舌質(zhì)紅或有瘀斑，苔黃，脈弦數(shù)，或澀數(shù)。此乃外 傷瘀血，郁而化熱或痹病日久不愈，瘀血已成，復(fù)感風(fēng)寒濕之邪，郁而化熱或 熱邪至瘀，瘀熱相結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)所致。治法活血散瘀，清熱涼血8。痰熱痹以發(fā)熱，咳喘，吐痰黃黏，胸悶，肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛、拒按，甚 那么畸形為主癥，兼見皮下結(jié)節(jié)，肌膚紅斑，口苦咽干，小便短赤，大便干結(jié) 等。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。此乃熱邪內(nèi)熾，煎熬津液，煉津?yàn)樘担禑?互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)所致。治法清熱化痰，宣通經(jīng)絡(luò)

13、8。2 “虛邪瘀”理論在針刺治療風(fēng)濕病發(fā)熱中的應(yīng)用正如素問四時(shí)刺逆從論篇所說：“陽明有余，病脈痹，身時(shí) 熱?！?厥陰缺乏，病生熱痹?！睙o論是正虛或是邪侵亦或是痰濁瘀 血，都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱。故而，針刺治療風(fēng)濕病發(fā)熱亦可從“虛邪瘀”理論入手。1從虛論治因于虛有營衛(wèi)不和、氣虛、血虛、陰虛、陽虛等所致臟腑功能失 調(diào)。五臟虧虛或臟腑功能紊亂所引起的發(fā)熱，病癥常不嚴(yán)重，表現(xiàn)為有相對固 定的發(fā)熱時(shí)間。這時(shí)就需要根據(jù)營衛(wèi)氣血的運(yùn)行規(guī)律進(jìn)行針刺，其主要理論依 據(jù)是十二經(jīng)與十二時(shí)辰的對應(yīng)關(guān)系，及黃帝內(nèi)經(jīng)和難經(jīng)中發(fā)熱時(shí)間與 取穴規(guī)律的相關(guān)論述。應(yīng)用最廣泛的是靈樞順氣一日分為四時(shí)篇9所 說：”病變于色者取之滎，病時(shí)間時(shí)甚

14、者取之輸。”這里指出了五輸 主治五變的應(yīng)用綱要。“病變于色者取之滎”，陰經(jīng)之滎屬火，陽經(jīng)之滎屬 水，病變于色多為火熱所致。滎穴對各種病變于色的初發(fā)病期有一定療效。“病時(shí)間時(shí)甚者取之輸”，輸穴對于陣發(fā)性的神經(jīng)痛及間歇性的發(fā)熱有效，所 謂“時(shí)間時(shí)甚”就是有時(shí)間歇（停停），有時(shí)嚴(yán)重。其次是難經(jīng)中的用 法，難經(jīng)六十八難篇10說：”滎主身熱?！笔侵笢钛▽倩鹉?治熱，所以各經(jīng)與熱有關(guān)之病皆可取該經(jīng)滎穴治療，魚際為肺經(jīng)滎穴，有退熱 作用。液門為三焦經(jīng)滎穴，能治三焦之熱等。臨床上常選取滎穴和輸穴治療類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱病癥。以入夜發(fā)熱為例，多集中在17 ： 0024 ： 00,時(shí)間跨度 為酉、戌、亥、子4他時(shí)辰

15、，即經(jīng)過腎、心包、三焦、膽經(jīng)4條經(jīng)脈所主的時(shí) 間，以“病時(shí)間時(shí)甚者取之輸”“滎主身熱”為那么，多取然谷、太溪、勞宮、 大陵、液門、中渚、俠溪、足臨泣等穴。從邪論治因于邪有風(fēng)熱痹、濕熱痹、風(fēng)濕熱痹、熱毒痹等邪氣痹阻經(jīng)脈氣 血，而風(fēng)濕病所引起的發(fā)熱，多屬于內(nèi)傷、發(fā)熱的范疇，多因五臟邪熱引起， 治療上多采用清瀉五臟之熱的方法，常選取五臟俞傍五治療。這種方法出自素問水熱穴論篇第六十一：“五臟俞傍五，此十者，以瀉五臟之熱 也。凡此五十九穴者，皆熱之左右也?！蔽迮K俞傍五是熱病五十九腌之中清泄 五臟之熱的穴位，即五臟俞穴旁邊的五對穴位，也即魄戶、神堂、魂門、意 舍、志室5對穴位。臨床上治療手段多樣，可針刺、

16、刺絡(luò)拔罐等。從瘀論治因于痰濁瘀血有瘀熱痹、痰熱痹導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，在針刺治療 方面主要是刺絡(luò)放血。主要針對發(fā)熱病癥明顯，或全天發(fā)熱，口服非留體抗炎 藥難以控制病癥者。在這里主要使用的是委中放血法，委中又名血鄭，委中放 血可起到清熱解毒、清熱涼血的作用。在這里需要注意委中穴的放血技巧，放 血時(shí)，注意要讓患者面向墻站立，踮起腳跟，消毒后拍打委中穴。委中在兩筋 中間，可看到有青筋暴起，用放血針刺青筋，讓瘀血流出。3病案舉例患者，女，45歲，2015年7月17日初診?；颊咭运闹嚓P(guān)節(jié)腫痛1年余為主 訴收入院。入院時(shí)癥見：四肢多關(guān)節(jié)腫痛，以雙手、雙足、雙膝、雙踝為重， 腫脹關(guān)節(jié)局部色暗且發(fā)熱，右肘及右肩

17、困疼，發(fā)熱惡寒，發(fā)熱時(shí)間不定，峰值 38.8 ,伴有頭暈，口干，無口苦，納眠差，夜間煩躁，偶有自汗、盜汗，脾 氣差，大便潰，小便黃。舌質(zhì)淡紅，苔黃稍膩，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋 白（Hb） 83 g - L-1,紅細(xì)胞沉降率（ESR） 117 mm - h-1, C-反響蛋白（CRP） 144.11 mg-L-lo西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹病，虛熱型兼濕熱 瘀血痹阻型。治那么：健脾除濕，活血通絡(luò)。藥物組成：土茯苓30 g、腫節(jié)風(fēng)30 g、云苓30 g、蒼術(shù)12 g、白術(shù)12 g、澤蘭12 g、澤瀉12 g、生石膏30 g、 慧菽仁30 g、生地黃20 g、黃芭15 g、丹參30 g

18、、郁金20 g、忍冬藤60 g、 絡(luò)石藤30 g、青風(fēng)藤30 g、香附20 g、甘草6 g。每日1劑，水煎服。健脾即 可益氣養(yǎng)血，除濕那么可消腫解熱，活血那么可通絡(luò)止痛。配合針刺足三里、三陰 交、血海、行間、昆侖、合谷、曲池等穴位，每日1次，以健脾益氣、養(yǎng)陰清 熱，同時(shí)給予患者委中放血以活血通絡(luò)而退熱，每周23次。2周后患者體溫 穩(wěn)定，關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕出院。2015 年 9 月 1 日復(fù)診，查 ESR 120 mm h-1, CRP 110. 56 mg - LT, Hb 84 g-L-lo可見運(yùn)用“虛邪瘀”理論指導(dǎo)臨床，使祛邪不傷正氣，扶正不礙祛 邪，到達(dá)邪去病安，瘀血即除，新血復(fù)生的目的。4風(fēng)濕病發(fā)熱患者的愈后考前須知風(fēng)濕病是比擬頑固的慢性病，病程長，病位深，易反復(fù)發(fā)作，致殘率高，給患 者帶來身體、精神和生活等多方面的痛苦，在積極治療的同時(shí)，假設(shè)不注重調(diào) 護(hù)，容易加重病情。慢性病要“三分治七分養(yǎng)” n?！捌叻逐B(yǎng)”由患者與家 庭的配合完成才能做好，在促進(jìn)疾病康復(fù)、改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等方 面尤為重要。對風(fēng)濕病發(fā)熱患者的飲食調(diào)護(hù)，尤其需要注意的是，不能攝入肉 類食品，以免導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，加重發(fā)熱及關(guān)節(jié)病癥。素問熱論篇第三十 一談到：“帝