腦血管性癡呆表現(xiàn)、診斷和治療

1、腦血管性癡呆表現(xiàn)、診斷和治療老年期癡呆中國(guó)的老齡化和癡呆血管性癡呆阿爾茨海默病帕金森病癡呆路易體癡呆額顳葉癡呆中美老齡化狀況之比較(WHO, 1998)中國(guó)美國(guó)香港老年華人的癡呆患病率%(Chiu HFK et al, Neurology 1998; 50: 1002-1009)年齡要點(diǎn)中國(guó)的老齡人口增長(zhǎng)迅速中國(guó)癡呆患者人數(shù)不斷增加中西方的癡呆危險(xiǎn)因素可能不同逐漸發(fā)病緩慢進(jìn)展額顳葉癡呆阿爾茨海默病癡呆局灶性體征血管性癡呆帕金森病路易體癡呆帕金森病/癡呆癡呆綜合癥的鑒別診斷非典型的罕見(jiàn)癡呆 (例如, CJD)實(shí)驗(yàn)室異常甲狀腺機(jī)能減退B12缺乏癡呆記憶障礙其他認(rèn)知領(lǐng)域的功能障礙語(yǔ)言, 結(jié)構(gòu), 執(zhí)行

2、功能先前功能的減退能力喪失 (日常生活能力受損)排除譫妄毒性-代謝性癡呆甲狀腺機(jī)能減退維生素 B12 缺乏器官功能衰竭藥物治療引致的腦病酒精中毒/藥物濫用VDRL, HIV, ESR等，依病史與體檢而定 各種癡呆類型的患病率(Liu L, et al, Dementia Geriatr Cog Disorders 2003; 15: 226-230) 腦血管性癡呆：指由于各種腦血管病，包括缺血性腦血管病、出血性腦血管病以及急性和慢性缺血引起的癡呆。隨著社會(huì)老齡化，腦血管病的增多，VD 的患病率明顯上升。應(yīng)引起人們的高度重視。 一、發(fā)病率與危險(xiǎn)因素 1發(fā)病率 歐美：AD約占老年期癡呆的50%。

3、VD約占15%20%， 混合型癡呆占15%20%。日本：AD占33.7%， VD占36.3%, 混合型癡呆占9.5%， 其他原因占10.5%。 我國(guó)11城市普查：60歲以上老人中， VD的患病率為324/10萬(wàn)人口， AD為238/10萬(wàn)人口，VD略高于AD。 VD在城市：478/10萬(wàn)人口； 在農(nóng)村：140/10萬(wàn)人口。 2危險(xiǎn)因素高血壓動(dòng)脈硬化心臟病高脂血癥糖尿病吸煙腔梗/白質(zhì)疏松遺傳因素 血管性癡呆類型多發(fā)性梗死性癡呆（MID）要害性梗死腔隙狀態(tài)皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。˙D）腦動(dòng)脈淀粉樣變（CAA）伴有皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病（CADASIL） 三、臨床類型 1 多

4、發(fā)性梗死性癡呆（MID） Hachinski于1974年提出，癡呆與梗死部位有關(guān)。 MID梗死部位頻率依次為基底節(jié)區(qū)、額葉、顳葉、枕葉。 臨床表現(xiàn)：記憶障礙、思維和判斷力障礙、性格改變、情緒障礙。 2要害性梗死（strategic infarct） 癡呆與要害區(qū)梗死有關(guān)。常為單一動(dòng)脈閉塞。大腦后動(dòng)脈供血區(qū)，如丘腦、角回、尾狀核、顳葉中下回等區(qū)病變。大腦前動(dòng)脈區(qū)的雙側(cè)額葉病變?；坠?jié)、尾狀核及雙側(cè)丘腦小的血管損害 3. 腔隙狀態(tài) 單一的腔隙梗死缺乏神經(jīng)系統(tǒng)的臨床癥狀，但已構(gòu)成癡呆損害的重要危險(xiǎn)因素。 反復(fù)的腔隙梗死，使深部白質(zhì)梗死灶數(shù)目增多，形成腔隙狀態(tài)。 表現(xiàn)為：精神障礙、癡呆 假性球麻痹癥狀

5、 動(dòng)作緩慢、四肢肌張力增高 錐體束征陽(yáng)性 4皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。⊿ubcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE）又稱Binswanger?。˙D） 1894年首先由Binswanger報(bào)道。 臨床特點(diǎn)為伴有高血壓的中老年人 進(jìn)行性癡呆 病理為大片腦白質(zhì)脫髓鞘而弓狀纖維保留。 影像學(xué)MRI示腦白質(zhì)疏松。 通過(guò)我們的研究，將本病的CT表現(xiàn)分三型： 型病變局限于腦室前角、額葉，尤其是額后部； 型 病變局限于側(cè)腦室后角周圍，枕葉及半卵圓中心后部； 型病變環(huán)繞側(cè)腦室彌漫于整個(gè)腦深部白質(zhì)。 5 腦動(dòng)脈淀粉樣變（Cerebral Amyloid Angiop

6、athy，CAA） 本病是由于淀粉樣物質(zhì)在體內(nèi)各組織、腦內(nèi)沉積所致。 多見(jiàn)于老年，年齡越大，發(fā)病率越高。 發(fā)病率：61-70歲的發(fā)病率為8% 91-100歲的發(fā)病率為58%。 CAA的病因尚不清楚。 臨床特點(diǎn)： 腦葉出血型可位于額葉、顳葉、頂葉 及枕葉。缺血型病程可緩慢進(jìn)展，也可突發(fā)， 表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退。無(wú)癥狀型生前無(wú)癥狀，尸檢后發(fā)現(xiàn)。 6 . 伴有皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–erebal autosomal dominant arteriopathy with Subcortical in Farcts and leukoencephalopathy，CADASIL

7、） 于1977年由Sourander首先報(bào)告。有遺傳因素，病因?yàn)?9號(hào)染色體Notch3基因突變。目前尚無(wú)治療方法，預(yù)后較差。 臨床特點(diǎn)：偏頭痛 30余歲出現(xiàn)。多反復(fù)發(fā)作，間期 無(wú)癥狀。多發(fā)性皮質(zhì)下梗死 約80%的患者有多發(fā)性 皮質(zhì)下梗死，通常在40-50歲出現(xiàn)。進(jìn)行性血管性癡呆和精神障礙 多在50多 歲出現(xiàn)。約1/3患者以額葉癥狀為主。癲癇 部分患者有癲癇大發(fā)作，有的僅以癲癇 發(fā)作為主要表現(xiàn)。 Binswangers病血管性癡呆診斷癡呆腦血管疾病局灶性體征, 和異常影像學(xué)表現(xiàn)癡呆和腦血管疾病相關(guān)中風(fēng)后三個(gè)月內(nèi)發(fā)生突然起病, 階梯狀惡化阿爾茨海默病合并腦血管疾病常見(jiàn)(Roman G, et a

8、l, Neurology 1993; 43: 250-256)血管性癡呆的治療控制危險(xiǎn)因素高血壓高血脂預(yù)防中風(fēng)血小板凝集抑制劑華法令用于栓塞性疾病改善認(rèn)知功能膽堿酯酶抑制劑抗精神病藥物，如有需要癡呆伴膽堿能缺陷的發(fā)生率N = 382對(duì)膽堿能抑制劑有反應(yīng)對(duì)膽堿能抑制劑無(wú)反應(yīng)膽堿酯酶抑制劑全面性認(rèn)知功能行為延遲到護(hù)理院的時(shí)間照料者的時(shí)間和負(fù)擔(dān)(Nolte J. The human brain, 5th ed. Mosby, Philadelphia, 2002)膽堿能系統(tǒng)示意圖殼核尾狀核外囊基底核杏仁認(rèn)知功能血管性癡呆研究: 臨床癡呆分級(jí) (CDR), 總分ITT LOCF195196194019

9、51961946190188193121701801791815216317424148162166多奈派齊 10mg n=多奈派齊 5mg n=安慰劑 n=臨床改善臨床減退基線水平*P0.05 對(duì)比安慰劑0研究周數(shù)LS與基線水平變化的均值(SE) 多奈派齊 (10 mg/day)多奈派齊 (5 mg/day)安慰劑Pratt RD. Oral presentation at: Second International Congress on Vascular Dementia; January 25, 2002; Salzburg, Austria.多奈派齊改善皮質(zhì)性和皮質(zhì)下VaD的認(rèn)知功能

10、皮質(zhì)下 VaD(N=625)皮質(zhì)性 VaD(N=131)(Passmore AP, et al. Geneva/Springfield Mtg; Montreal Canada, April 2004)ADASCog 評(píng)分變化加蘭他敏: 對(duì)血管性和混合性癡呆的NPI分?jǐn)?shù)變化-2-10120246安慰劑加蘭他敏 24 mg/天時(shí)間 (月)改善惡化總體 NPI變化的均數(shù)( SE)*P = 0.016 對(duì)比安慰劑*(Erkinjuntti et al, Lancet 2002; 359: 1283-1290)要點(diǎn)腦血管疾病是癡呆的一種常見(jiàn)原因神經(jīng)學(xué)檢查, 精神狀態(tài)改變和影像學(xué)檢查有助于區(qū)分VaD和A

11、D VaD認(rèn)知功能改變可能對(duì)膽堿酯酶抑制劑治療有反應(yīng)中國(guó)老年人帕金森病的患病率%(Chen RC,et al, Neurology 2001; 57: 1679-1686)年齡帕金森病運(yùn)動(dòng)遲緩僵直靜息時(shí)震顫 對(duì)多巴胺能治療有反應(yīng)40%發(fā)生癡呆皮質(zhì)路易小體與癡呆相關(guān)額顳葉癡呆的治療5-羥色胺類物質(zhì)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑其他抗精神病藥物阿爾茨海默病記憶和其他認(rèn)知功能的障礙 以語(yǔ)言和視覺(jué)空間的改變?yōu)榈湫瞳@得性的，喪失能力的緩慢進(jìn)展無(wú)局灶性體征、早期步態(tài)改變或驚厥無(wú)其他潛在原因(McKhann G, et al, Neurology 1984; 34: 939-974) 阿爾茨海默病: MRI

12、和 PET影像阿爾茨海默病: 神經(jīng)炎斑和纖維纏結(jié)(Cummings JL, Cole G. JAMA 2002; 287: 2335-2338)神經(jīng)炎斑神經(jīng)纖維纏結(jié)最少 最多最少 最多用11CPMP PET測(cè)量的乙酰膽堿酯酶水解情況(DLB 和 PDD 少于 AD, AD 少于 NC; Bohnen et al, Arch Neurol 2003; 60: 1745-1748)平均皮質(zhì)水解率帕金森病的精神癥狀對(duì)多奈派齊的反應(yīng)量表評(píng)分(N=6)(Bergman J, Lerner V. Clin Neuropharm 2002; 25: 107-110)SAPS 陽(yáng)性癥狀評(píng)估表CGI 臨床總體印

13、象路易體癡呆癡呆 符合下列3項(xiàng)中的2項(xiàng):帕金森病視幻覺(jué)波動(dòng)的認(rèn)知皮質(zhì)中的路易小體 (新皮質(zhì)/邊緣系統(tǒng))(McKeith I, et al, Neurology 1996; 47: 1113-1124)路易體癡呆邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)的路易小體(Cummings JL.Neuropsychiatry of AD. Martin-Dunitz, London, 2002)路易體癡呆的治療運(yùn)動(dòng)功能增強(qiáng)多巴胺能藥物改善認(rèn)知功能藥物膽堿酯酶抑制劑抗精神病藥物，如有需要路易體癡呆對(duì)多奈派齊的反應(yīng)MMSE(N=46)(Onofrj M, et al. Clin Neuropharm 2003; 26: 239-251)卡巴拉汀對(duì)路易體癡呆的作用改善NPI - 4項(xiàng)評(píng)分與基線水平的變化 (口服)*p0.05 (ANOVA/ANCOVA)基線第12周第20周0艾斯能安慰劑