金豆數(shù)據(jù)丨掌握DIP全流程管理過(guò)程

1、掌握DIP全流程管理過(guò)程作者：金豆數(shù)據(jù)最近，國(guó)家醫(yī)保局頒布國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū) 域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知（以 下簡(jiǎn)稱“方案”），讓 DIP火遍了整個(gè)醫(yī)療圈。在不到一個(gè)月的 時(shí)間，就公布71個(gè)試點(diǎn)城市，其速度之快不禁讓人瞠目結(jié)舌。那 DIP到底從何而來(lái)？它要如何作用于支付？各位請(qǐng)稍安勿躁，小 編先從醫(yī)保支付方式改革講起（一）醫(yī)保支付方式改革促使病種組合誕生醫(yī)保支付方式改革一直是世界性難題，由于醫(yī)療服務(wù)本身的 不確定性導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)定價(jià)難，醫(yī)療行為監(jiān)管難。具體表現(xiàn)在疾 病有不同階段、患者有不同年齡和伴隨癥，且同一個(gè)診斷，在不 同的醫(yī)院也會(huì)有不同的治療方法，這使得醫(yī)

2、療服務(wù)成本、效果無(wú) 法比較。那么，為了將醫(yī)療服務(wù)成本量化，變不可比為可比，病種組 合支付就應(yīng)運(yùn)而生。它是指診斷相同、臨床過(guò)程相似、資源消耗 相近的一類(lèi)病例進(jìn)行打包組合，并確定支付標(biāo)準(zhǔn)。這就使得非常 復(fù)雜的臨床過(guò)程標(biāo)化，從其定義來(lái)看，按病種付費(fèi)、DRG付費(fèi)、DIP付費(fèi)都是病種組合的不同實(shí)現(xiàn)方式，金豆公司過(guò)去、現(xiàn)在、未來(lái)都在深度參與我國(guó)支付方式改革工作， 積累了 20余個(gè)省市的 項(xiàng)目落地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。（二）多種付費(fèi)方式下總額預(yù)算管理是關(guān)鍵縱覽我國(guó)醫(yī)保支付方式改革綱領(lǐng)性文件，我們發(fā)現(xiàn)提到最多的詞就是總額預(yù)算、按病種付費(fèi)、診斷相關(guān)分組付費(fèi)等多種付費(fèi)方 式。究其本質(zhì)在于總額預(yù)算管理，不同支付方式的嘗試是為了

3、更合理、平穩(wěn)地實(shí)現(xiàn)總額預(yù)算，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的過(guò)度增長(zhǎng)。在此次方案中就提到，試點(diǎn)內(nèi)容之一就是實(shí)行區(qū)域總額預(yù) 算管理。方案明確指出：不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指 標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底 根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算 指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值， 按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。DIP就這樣作為支付方式的一種，把大數(shù)據(jù)用于病種組合管理 方式出現(xiàn)在大眾的視野之中。作為醫(yī)保行業(yè)的領(lǐng)先公司，以創(chuàng)始人為代表的火立龍等數(shù)人有幸作為DIP國(guó)家專家組成員，為按病種分值付費(fèi)建言獻(xiàn)策。（三）DIP用大數(shù)據(jù)為病種組合賦能大數(shù)據(jù)時(shí)代下，在全樣本、大數(shù)據(jù)的

4、場(chǎng)景下，重復(fù)出現(xiàn)的隨機(jī) 事件將呈現(xiàn)出規(guī)律性。通俗點(diǎn)說(shuō)，數(shù)據(jù)量越大，將越無(wú)限接近于客觀事實(shí)。相對(duì)于傳統(tǒng)抽樣方法來(lái)說(shuō)，大數(shù)據(jù)對(duì)病種的組合構(gòu)建更有優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)行為中既有大概率事件，又有小概 率事件，傳統(tǒng)的抽樣方法不滿足全量數(shù)據(jù)需求。因而大數(shù)據(jù)方法 所形成的病種組合，既能反映大概率的共性特性，又能體現(xiàn)小概 率的個(gè)性特征。具體作用到醫(yī)療服務(wù)行為中來(lái)說(shuō)，DIP就是通過(guò)分析真實(shí)世界的海量病案數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)疾病與治療之間的內(nèi)在規(guī)律與關(guān)聯(lián)關(guān)系，通過(guò)建立疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)療行為規(guī)范程度對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響因 素評(píng)估模型，來(lái)構(gòu)建病種組合標(biāo)準(zhǔn)體系和校正體系，達(dá)到住院病 例全覆蓋的效果。（四）DIP通過(guò)組合聚類(lèi)形成自然

5、分組按照大數(shù)據(jù)病種組合的方式，每一例病例均都可以歸入特定“診斷” + “治療方式”的 RW（權(quán)重）區(qū)段，通過(guò)歸入動(dòng)作建立了病種分組資源消耗的比較關(guān)系，并將區(qū)域內(nèi)每一個(gè)病種疾病與 治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值對(duì)比，形成病種組合 的分值。那么具體如何入組？首先， 采用疾病診斷分類(lèi)及代碼 （ICD-10 ） 的前四位亞碼對(duì)病例進(jìn)行疾病診斷分類(lèi)。其次，對(duì)每個(gè)疾病診斷 組合按使用的手術(shù)操作分類(lèi)與編碼（ICD9-CM-3）技術(shù)進(jìn)行分類(lèi)，如果同一個(gè)病案中有多個(gè)手術(shù)操作分類(lèi)與編碼時(shí)可將各編碼疊加作為新的分類(lèi)。最后，對(duì)臨床病案中“疾病診斷”與“治療方式” 的隨機(jī)組合，窮舉形成病種組合，奠定DIP病種組

6、合目錄庫(kù)的基礎(chǔ)。（五）病種分值由資源消耗而定分組之后，如何確定病組的分值？每個(gè)病組的分值，是根據(jù)每一個(gè)DIP的資源消耗程度所賦予的權(quán)重，反映的是疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。其公式為：每組權(quán)重值=該組病種組合內(nèi)病例的平均住院費(fèi)用 /全部病例平均住院費(fèi)用，與 DRG 中的權(quán)重一樣，RW直越高，疾病越嚴(yán)重、難度越大，消耗越多， 分值就越高。當(dāng)然，病種分值計(jì)算出來(lái)后， 還需要通過(guò)確定病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)屬性層次、利用專家評(píng)議、臨床路徑等方法進(jìn)行校正。十余年的行 業(yè)積累與大數(shù)據(jù)分析經(jīng)驗(yàn)，讓金豆有能力對(duì)全病種費(fèi)用明細(xì)類(lèi)別 占比聚類(lèi)分析，同時(shí)金豆有一批200位衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院管理、病案統(tǒng)計(jì)專家，覆蓋37

7、個(gè)?？频?00位臨床專家，支持為費(fèi)用離散 度較高或本地重點(diǎn)監(jiān)控病種制定合理的分值。（六）總額預(yù)算下的病種分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)病種分值確定后，醫(yī)保部門(mén)會(huì)在年初定分值的預(yù)算單價(jià)用于月度預(yù)付，其計(jì)算公式為：加權(quán)平均年度住院總費(fèi)用*系數(shù)/2（DIP分值*對(duì)應(yīng)病種病例數(shù)量）。它是基于前幾年的住院總費(fèi)用，同時(shí) 考慮區(qū)域服務(wù)人口、區(qū)域疾病譜以及醫(yī)?？傤~資金可能出現(xiàn)的變 化，計(jì)算預(yù)算階段的分值單價(jià)。具體測(cè)算流程圖如下：|均值計(jì)苴預(yù)算單價(jià)測(cè)算流程圄輸入加權(quán)f海*度4*思管用X氏蒙（ft 種用合分怵M可座機(jī)忖病例新三）-維角雇二角度；優(yōu)區(qū)計(jì)質(zhì)問(wèn)茸模型計(jì)其i 輸出來(lái)源：首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院與之相對(duì)應(yīng)的是結(jié)算單價(jià)，

8、在本年底或者次年年初才可制定出 來(lái)，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算。與預(yù)算單價(jià)不同的是，結(jié) 算單價(jià)的分子是當(dāng)年醫(yī)?；鹂捎糜贒IP付費(fèi)的總額除以醫(yī)保報(bào)錯(cuò)序，即住院醫(yī)?；鹂筛采w下的醫(yī)療總費(fèi)用，這也體現(xiàn)了方 一 案中的區(qū)域總額預(yù)算管理理念。具體測(cè)算流程圖如下：結(jié)算單價(jià)測(cè)|算流程圖用值計(jì)算當(dāng)年醫(yī)保交忖總匍（當(dāng)年映理支他愿融/耳鉞支時(shí)比例/：用種堆令分布*對(duì)疑鬲科病例款？】苔病種總分值質(zhì)間B算 計(jì) 型模伏區(qū)it.來(lái)源：首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院由于DIP分值單價(jià)確定的病組支付標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)疾病與治療方式共性特征的反映，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，仍然需要對(duì)收治患者的疾病復(fù)雜程度及資源消耗程度進(jìn)行評(píng)估才可進(jìn)行支付。這個(gè)過(guò)程就是優(yōu)質(zhì)區(qū)間的計(jì)算過(guò)程，單價(jià)調(diào)整主要依據(jù)疾病嚴(yán)重程度分型、 次要診斷等，這其實(shí)就是輔助目錄在單