太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心參保單位

1、PAGE PAGE 4太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心參保單位以銀行代扣方式繳納醫(yī)療保險費協(xié)議書協(xié)議號 單位醫(yī)保編碼 甲方： 乙方：太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心雙方本著簡化辦事流程，按時足額繳納醫(yī)保費的原則，達成以下協(xié)議：一、甲乙雙方共同遵守社會保險法關(guān)于社會保險費征繳的相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議。二、甲方授權(quán)乙方通過山西省集中代收付系統(tǒng)從約定付款賬戶支付指定保險費用款項扣劃給乙方指定賬戶，不需甲方再次確認。三、甲方確定 銀行為代扣方式繳納醫(yī)療保險費（以下簡稱保險費）的銀行，并提供在該行開設(shè)的賬號 ，開戶行號為 為扣款賬戶。四、甲方扣款賬戶不是甲方本單位的，扣款賬戶單位名稱 ，開戶銀行 ，銀行賬號 ，開戶行號

2、。并須由扣款單位認真填寫山西省集中代收付業(yè)務(wù)委托付款授權(quán)登記表，并附加扣款單位的授權(quán)扣款書面證明。注明扣款賬戶單位是甲方的 單位，系 關(guān)系，同意以該賬戶為甲方繳納保險費。五、甲方應(yīng)保證扣款賬戶內(nèi)在扣款期存有足夠支付當期保險費的存款。甲方賬戶余額不足扣繳當期保險費時，不執(zhí)行扣繳指令，其未扣的當期保險費與下期應(yīng)繳保險費合并扣繳。因甲方原因造成的扣款不成功所造成的相關(guān)責任由甲方負責。六、扣繳的保險費為由參保單位申報，經(jīng)業(yè)務(wù)科室核定的當期應(yīng)繳保險費或累計欠繳的保險費。七、甲方變更扣款賬戶或中止繳費，應(yīng)持本協(xié)議向乙方申請，并與乙方重新簽定協(xié)議或中止協(xié)議。八、甲方根據(jù)本單位開戶銀行提供的扣款成功的回單進行

3、財務(wù)賬務(wù)處理，乙方不再向甲方開具基金專用票據(jù)。九、甲方應(yīng)保證本協(xié)議和山西省集中代收付業(yè)務(wù)委托付款授權(quán)登記表中所填信息的真實、有效、完整。十、因國家政策調(diào)整導致本協(xié)議不能執(zhí)行時，乙方有權(quán)按國家政策調(diào)整或終止本協(xié)議，并采取有效方式通知甲方。如未出現(xiàn)上述情況，可執(zhí)行至甲方提出終止本協(xié)議為止。 十一、山西省集中代收付業(yè)務(wù)委托付款授權(quán)登記表是本協(xié)議的一部分，與本協(xié)議具有同等效力。十二、本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，效力相同。本協(xié)議自雙方簽字蓋章后生效。說明：本協(xié)議中甲方為已在太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心正常參保的單位，乙方為太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心，太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心是收款單位。甲方： 乙

4、方：甲方代表（簽字）： 乙方代表（簽字）：甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日山西省集中代收付業(yè)務(wù)委托付款授權(quán)登記表甲方（付款人）身份證號碼聯(lián)系地址郵政編碼開戶銀行名稱開戶行行號付款賬號甲方聯(lián)系方式聯(lián)系人聯(lián)系電話授權(quán)類型付款授權(quán) 修改授權(quán) 終止授權(quán) （在中畫）合同（協(xié)議）號乙方（收款人）聯(lián)系電話郵政編碼聯(lián)系地址填表說明1、本表是太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心委托太原票據(jù)清算中心通過中國人民銀行小額支付系統(tǒng)集中代收付業(yè)務(wù)代收醫(yī)保費的信息表。2、本表是太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心參保單位以銀行代扣方式繳納醫(yī)療保險費協(xié)議書的一部分，甲方在填表前請認真閱讀協(xié)議條款。3、灰色底

5、紋部分由甲方（付款人）填寫，其他部分由乙方填寫。4、扣款金額為客戶每月允許從賬戶上扣除的金額，作為客戶的繳費款，客戶必須保證扣款期賬戶的余額大于等于扣款金額。5、甲方為對公單位的，個人身份證內(nèi)容填寫法人代表信息。甲方聲明：已認真閱讀并充分理解太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心參保單位以銀行代扣代繳方式繳納醫(yī)療保險費協(xié)議書中的條款，對協(xié)議條款的含義認識與乙方一致。甲方 簽名（蓋章）年 月 日（付款人法人身份證復印件粘貼處）乙方 簽名（蓋章） 年 月 日證 明太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心：現(xiàn)就 單位與你中心簽訂的太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心參保單位以銀行代扣方式繳納醫(yī)療保險費協(xié)議書（以下簡稱協(xié)議書）協(xié)議號： 中由我單位代 參保單位繳納醫(yī)療保險費事項作如下證明：1、本單位與協(xié)議書甲方單位為 關(guān)系，是甲方單位的 。2、本單位同意按協(xié)議書要求，從自己的 銀行賬戶（賬戶名稱 賬號 ,開戶行號 ）中