受理編號(hào)：壽衛(wèi)公申字( )第號(hào)(共7頁)

1、PAGE PAGE 8受理編號(hào)：壽衛(wèi)公申字（ ）第 號(hào)受理日期： 年 月 日公共場(chǎng)所衛(wèi)生(wishng)許可復(fù)核(fh)申請(qǐng)(shnqng)表申 請(qǐng) 單 位 申 請(qǐng) 日 期 山東省衛(wèi)生廳制填 表 說 明1、本申請(qǐng)表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請(qǐng)單位簽章外，其他項(xiàng)目一律打印(A4規(guī)格(gug)紙張、中文用仿宋(fn sn)GB2312四號(hào)，英文用12號(hào)字)不得(bu de)手寫，所提交材料盡可能反正面打印、復(fù)印。2、申請(qǐng)材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項(xiàng)。申請(qǐng)材料中同一項(xiàng)目的填寫要前后一致。3、申請(qǐng)材料一式二份（原件一份，復(fù)印件一份），單位提供的所有資料要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由

2、單位法定代表人逐頁簽字確認(rèn)。4、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報(bào)與受理規(guī)范。未按申報(bào)要求申報(bào)的，將不予受理。申請(qǐng)單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址郵 編法定代表人 負(fù)責(zé)人職工人數(shù)體檢人數(shù)聯(lián)系人固定電話及手機(jī)固定資產(chǎn)(萬元)使用面積竣工驗(yàn)收認(rèn)可書號(hào)原許可證號(hào)申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、住宿場(chǎng)所：賓館 旅店 招待所；、進(jìn)餐(飲)場(chǎng)所：飯館 咖啡館 酒吧 茶座；、沐浴場(chǎng)所：公共浴室（浴場(chǎng) 桑拿中心 浴室 溫泉浴 足?。?；、美容美發(fā)場(chǎng)所：理發(fā)店 美容店；、購(gòu)物及文化娛樂場(chǎng)所：影劇院 錄像廳(室) 游藝廳(室) 舞廳 音樂廳 商場(chǎng)(店) 書店 展覽館博物館 美術(shù)館 圖書館；、健身場(chǎng)所：體育場(chǎng)(館) 游泳場(chǎng)(館)；、等候場(chǎng)所：候

3、車(機(jī)、船)室 公共交通工具。 保 證 書 本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申報(bào)單位（蓋章） 法定代表人（簽字）： 年 月 日收到申請(qǐng)書日期： 年 月 日 衛(wèi)生監(jiān)督人員：經(jīng)辦監(jiān)督員意見： 衛(wèi)生監(jiān)督人員: 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項(xiàng)目： （公章） 年 月 日上級(jí)主管部門意見：（公章） 年 月 日發(fā)證日期： 年 月 日許可證編號(hào)： 證字( )第 號(hào)有效期限： 年 月 日至 年 月 日備注：所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打）： 1、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可申請(qǐng)表；2、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；

4、3、公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證正、副本原件；4、公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標(biāo)明面積、尺寸、場(chǎng)所用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施位置）；5、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況；6、公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度； 7、從業(yè)人員健康查體（加蓋體檢單位公章）;8、衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)情況一覽表（加蓋培訓(xùn)單位公章）； 9、法定代表人或者負(fù)責(zé)人身份證明（董事會(huì)決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件）； 10、房屋所有權(quán)證或租賃證明（復(fù)印件）；11、當(dāng)年的現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告； 12、衛(wèi)生行政部門要求申報(bào)的其他資料。衛(wèi)生設(shè)施用房組成主營(yíng)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所兼營(yíng)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所名稱間數(shù)面積（m2）備注名稱間數(shù)面積（m2）備注清洗消毒間

5、盥洗室?guī)鶄淦穾?kù)更衣室沐浴室布草間吸煙室機(jī)房注：營(yíng)業(yè)場(chǎng)所提供人群主要的活動(dòng)的主要場(chǎng)所空調(diào)通風(fēng)設(shè)施名 稱 額定功率 額定新風(fēng)量 額定每人新風(fēng)量Kv m3xh m4/h/人完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（ ）不完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（ ）局部式空調(diào)系統(tǒng)（ ）新風(fēng)系統(tǒng)（ ）回風(fēng)系統(tǒng)（ ）排風(fēng)系統(tǒng)（ ）公共用具消毒設(shè)施蒸汽（ ）煮沸（ ）藥物（ ）注明具體藥物名稱：優(yōu)氯凈用途 池水消毒消毒柜 遠(yuǎn)紅外（ ）紫外線（ ）臭氧（ ）用途一次性用具種類：拖鞋（ ）茶杯（ ）剃刀（ ）襪套（ ）口紅（ ）其它（ ）內(nèi)容總結(jié)（1）公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可復(fù)核申請(qǐng)表申 請(qǐng) 單 位 申 請(qǐng) 日 期 山東省衛(wèi)生廳制填 表 說 明1、本申請(qǐng)表除法定代表