護(hù)理質(zhì)量安全目標(biāo)護(hù)理質(zhì)量安全十六大目標(biāo)

1、護(hù)理質(zhì)量安全十六大目標(biāo)目標(biāo)一：提高對(duì)病人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)病人身份， 確保對(duì)正確的病人實(shí)施正確的操作。使用“腕帶”作為識(shí)別病人身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門， 以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的病人等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊病人有 識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的病人識(shí)別措施，健全 轉(zhuǎn)科交接登記制度。在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)。目標(biāo)二：保證用藥的安全所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都應(yīng)

2、嚴(yán)格遵循雙人核對(duì)、簽字程序。建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；對(duì)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療 用毒性藥品等特殊藥品有專人管理和登記制度，符合法規(guī)要求。加強(qiáng)藥物領(lǐng)取與存放管理，必備藥限量領(lǐng)取，不同途徑、不同劑量藥物分開放置，相似藥物區(qū)分 放置，性能要求規(guī)范放置（冷藏、避光、高濃度藥、毒麻精神類藥等），定期核查藥品效期。加強(qiáng)藥品標(biāo)識(shí)管理，藥品標(biāo)識(shí)要統(tǒng)一、清晰、規(guī)范、清除“三無(wú)藥品”。特殊用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格交接班，以引起醫(yī)護(hù)人員及病人或家屬的高度注意。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)囑，非搶救情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。只有在對(duì)危重癥病人緊急搶

3、救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)生下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述確 認(rèn)無(wú)誤，并實(shí)施雙人核對(duì)后方可執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)四：建立臨床試驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。臨床醫(yī)護(hù)人員接獲非書面危急值報(bào)告，應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄病人識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié) 果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉“危急值”報(bào)告項(xiàng)目。對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤 其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集，儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。目標(biāo)五：嚴(yán)格防止手術(shù)病人、手術(shù)部位、手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有

4、交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、 影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。制定手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。主動(dòng)邀請(qǐng)病人參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。目標(biāo)六：嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。完善洗手設(shè)施、干手設(shè)施、考核手消毒方法，檢測(cè)手消毒效果。進(jìn)行各種消毒，嚴(yán)格執(zhí)行洗手操作流程。做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。目標(biāo)七：防范與減少病人跌倒事件的發(fā)生對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高危病人告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。對(duì)兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾

5、病人，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防 止病人跌倒事件的發(fā)生。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑，保持病區(qū)地面干燥、無(wú)障礙物， 廁所、開水房等地要求貼醒目的警示標(biāo)識(shí)。責(zé)任護(hù)士知曉病人發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。目標(biāo)八：防范與減少病人壓瘡的發(fā)生制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。建立病人壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告表，尋找危險(xiǎn)因素。針對(duì)病人壓瘡發(fā)生的潛在危險(xiǎn)，制定護(hù)理計(jì)劃并明確預(yù)防措施。目標(biāo)九：鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件實(shí)施無(wú)記名無(wú)懲罰護(hù)理不良事件登記報(bào)告制度，有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件上報(bào)。發(fā)生護(hù)理不良事件，及時(shí)采取各種補(bǔ)救措施，同時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。運(yùn)

6、用根本原因分析法（R C A），分析系統(tǒng)和個(gè)人原因，制定改進(jìn)措施，防止類似問(wèn)題再次發(fā)生。 目標(biāo)十：鼓勵(lì)病人參與醫(yī)療安全主動(dòng)邀請(qǐng)病人參與醫(yī)療安全管理，尤其是病人在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)， 并請(qǐng)病人參與手術(shù)部位的確認(rèn)。藥物治療時(shí)，告知病人用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)病人參與用藥時(shí)的查對(duì)。告知病人提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。目標(biāo)十一：防范與減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生在導(dǎo)管置入和日常維護(hù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的執(zhí)行以及使用合格的消毒 滅菌產(chǎn)品。加強(qiáng)血管通路的維護(hù)管理，每日進(jìn)行導(dǎo)管評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告和處理。加強(qiáng)各類引流管的安全管理。并有警示標(biāo)識(shí)、妥善固定、定

7、期維護(hù)、觀察及記錄。定期進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性感染案例的分析和討論，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。目標(biāo)十二：有效防范并減少輸液外滲建立靜脈治療安全管理制度與操作流程。規(guī)范護(hù)士操作行為，對(duì)靜脈治療的病人要選擇合適的穿刺部位，避開關(guān)節(jié)、腫脹和皮膚異常位置。床頭懸掛醒目的標(biāo)識(shí)，對(duì)輸注高濃度、血管活性藥物等特殊藥物時(shí)加強(qiáng)巡視觀察，嚴(yán)格交接。目標(biāo)十三：防范與減少管路滑脫護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)正確使用導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，確保標(biāo)識(shí)醒目。嚴(yán)密觀察導(dǎo)管留置情況，保持導(dǎo)管引流通暢，保證無(wú)扭曲、折疊、受壓及牽拉，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí) 處理。對(duì)精神異?；驘┰瓴∪烁鶕?jù)需要給予鎮(zhèn)靜劑或保護(hù)性約束，防止導(dǎo)管意外脫落。目標(biāo)十四：提高急危重病人救治安全性嚴(yán)密觀察危重病人病情，及時(shí)

8、評(píng)估病人可能發(fā)生的病情變化或相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)保證各項(xiàng)物品、 用物及各類急救儀器的備用狀態(tài)。遇急、危重病人病情發(fā)生異常，在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)迅速根據(jù)病人的情況采取力所能及的 急救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等措施。危重病人外出檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同前往。目標(biāo)十五：提高急危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全性轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)工具的功能處于完好狀態(tài)。充分評(píng)估病人病情，檢查各管路護(hù)理是否到位，必要時(shí)攜帶急救藥品和搶救儀器。危重病人搬運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，要嚴(yán)格觀察生命體征的變化。4，建立及使用危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理交接單，危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)有專人護(hù)送，有記錄。目標(biāo)十六：預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生提高護(hù)士對(duì)于抬高床頭的依從性。定期對(duì)病人進(jìn)

9、行體位引流及有效排痰訓(xùn)練。重視氣管插管病人的口腔護(hù)理，選擇合適的口腔護(hù)理方法和工具。保持呼吸道通暢，根據(jù)病人病情需要吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)（結(jié)構(gòu)指標(biāo)）普通病房護(hù)士與病人之比全院普通病房護(hù)士總數(shù)普通病房護(hù)士與病人之比=全院普通病房病人總數(shù)達(dá)標(biāo)率：病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位之比不低于0.4:1重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士與病人之比重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士總數(shù)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與病人之比=重癥監(jiān)護(hù)室床位數(shù)達(dá)標(biāo)率：重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.53:1手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比手術(shù)室護(hù)士總數(shù)手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比=手術(shù)間總數(shù)達(dá)標(biāo)率：手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于2.53:1新生兒護(hù)士與患兒之比新生兒病房護(hù)

10、士總數(shù)新生兒護(hù)士與患兒之比=住院新生兒總數(shù)達(dá)標(biāo)率：新生兒監(jiān)護(hù)病房護(hù)患比為1.51.8:1年護(hù)士離職率一年時(shí)間周期內(nèi)離職的護(hù)士總數(shù)年護(hù)士離職率（%） =X100全院總護(hù)士數(shù)達(dá)標(biāo)率：護(hù)理人員每年離職率W5%護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)（過(guò)程指標(biāo)）入院24小時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率入院24小時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 TOC o 1-5 h z 入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的例數(shù)（%） =X100入院24小時(shí)內(nèi)的所有病人數(shù)入院24小時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的例數(shù)入院24小時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率（%） =X100入院24小時(shí)內(nèi)的所有病人數(shù)入院24小時(shí)ADL評(píng)估率入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行ADL評(píng)估的例數(shù)入院24小時(shí)ADL

11、評(píng)估率（%） =X100入院24小時(shí)內(nèi)的所有病人數(shù)住院病人疼痛評(píng)估率對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估的例數(shù)住院病人疼痛評(píng)估率（%） =X100所有住院病人數(shù)達(dá)標(biāo)率：以上4個(gè)指標(biāo)均要求達(dá)標(biāo)率為N90%護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)（結(jié)果指標(biāo)）住院病人跌倒/墜床發(fā)生率住院病人跌倒/墜床人次住院病人跌倒/墜床發(fā)生率（%） =X100住院總床日數(shù)住院病人壓瘡發(fā)生率住院病人有一處或多處壓瘡的病人人次住院病人壓瘡發(fā)生率（%） =X100住院總床日數(shù)達(dá)標(biāo)率：比率下降留置尿管相關(guān)泌尿性感染發(fā)生率分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)使用導(dǎo)尿管病人中的泌尿系感染人數(shù)分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)病人使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)計(jì)算公式：留置導(dǎo)尿管病人中泌尿系感染人數(shù)留

12、置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（。）=X1000所有病人使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù)達(dá)標(biāo)率：比率下降中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)使用中心靜脈置管病人中血流感染人數(shù)分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)所有病人使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)計(jì)算公式：使用中心靜脈置管病人中血流感染人數(shù)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率（。）=X1000所有病人使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)達(dá)標(biāo)率：比率下降急救設(shè)備應(yīng)急狀態(tài)達(dá)標(biāo)率急救設(shè)備：指全院所有的科室的急救車、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸囊等急救設(shè)備。對(duì)象選擇：全院所有急救設(shè)備計(jì)算公式：全院急救設(shè)備應(yīng)急狀態(tài)不符合要求數(shù)急救設(shè)備應(yīng)急狀態(tài)達(dá)標(biāo)率（%） =1X100全院急

13、救設(shè)備總數(shù)達(dá)標(biāo)率：100%危險(xiǎn)品管理達(dá)標(biāo)率危險(xiǎn)物品管理：包括全院氧氣、氮?dú)狻⒍趸?、微波爐等管理要求合格率100%對(duì)象選擇：全院所有危險(xiǎn)物品全院危險(xiǎn)品管理不符合要求數(shù)危險(xiǎn)品管理達(dá)標(biāo)率（%） =1X100全院危險(xiǎn)品總數(shù)達(dá)標(biāo)率：100%重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）（1）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率指標(biāo)名稱：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（0）對(duì)象選擇：全院所有ICU中使用呼吸機(jī)的病人分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)所有病人使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)計(jì)算公式：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（0）=X1000所有病人使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)達(dá)標(biāo)率：比率下降（2）人工氣道脫出率指標(biāo)名稱：人工氣道脫出率（。）對(duì)象選擇：ICU中所有置入人工氣道的病人計(jì)