醫(yī)學(xué)專題急性有機磷農(nóng)藥中

1、急性有機磷農(nóng)藥中毒病人的急救及護(hù)理 裘小蘭2021/7/19 星期一1 有機磷農(nóng)藥是目前我國農(nóng)業(yè)應(yīng)用廣泛的殺蟲劑。按毒性大小分為劇毒類：甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）；高毒類：甲基對硫磷、氧樂果、敵敵畏；中度毒類:樂果、敵百蟲、乙硫磷；低毒類：馬拉硫磷等。絕大多數(shù)有機磷農(nóng)藥為淡黃至棕色油狀液體，一般難溶于水，在酸性環(huán)境中較穩(wěn)定，在堿性條件下易水解而失效，但敵百蟲在堿性溶液中則變?yōu)槎拘愿蟮臄硵澄贰?021/7/19 星期一2病因和發(fā)病機制1.中毒原因 職業(yè)性中毒：多由于生產(chǎn)有機磷農(nóng)藥的生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)或使用中違反操作規(guī)定，防護(hù)不完善而造成。生活性中度：多由于誤服、誤

2、用引起；此外，還有服毒自殺及謀殺他人而中毒者。 2.中毒機制 有機磷農(nóng)藥毒性作用是與體內(nèi)膽堿脂酶迅速合成，形成磷酸化膽堿脂酶而失去酶活性，喪失分解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制，從而產(chǎn)生一系列臨床中毒癥狀。2021/7/19 星期一3臨床表現(xiàn)（一）急性中毒全身損害 急性中毒發(fā)病時間與殺蟲藥毒性大小、劑量及侵入途徑密切相關(guān)。一般經(jīng)皮膚吸收，癥狀常在接觸農(nóng)藥26小時內(nèi)出現(xiàn)。口服中毒可在10分鐘至2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。 1.毒蕈堿樣癥狀 出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致。其表現(xiàn)為腺體分泌增加及平滑肌痙攣。表現(xiàn)為頭暈、頭痛、多汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、

3、瞳孔縮小、視力模糊、支氣管分泌物增多、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。 2.煙堿樣癥狀 主要是橫紋肌運動神經(jīng)過度興奮，表現(xiàn)為肌纖維顫動常先從眼瞼、面部、舌肌開始，逐步發(fā)展至四肢，全身肌肉抽搐，患者常有全身緊束感，后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭。 交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓升高、心跳加快和心律失常。 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 早期可有頭暈、頭痛、乏力，逐漸出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、抽搐及昏迷。嚴(yán)重時可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡。（二）局部損害 對硫磷、內(nèi)吸磷、敵百蟲、敵敵畏接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，皮膚可紅腫及出現(xiàn)水皰。眼內(nèi)濺

4、入有機磷農(nóng)藥可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。2021/7/19 星期一4 相關(guān)檢查 全血膽堿脂酶活力測定：是診斷有機磷殺蟲藥中毒、判斷中毒程度、療效及預(yù)后估計的主要指標(biāo)。正常人血膽堿脂酶活力為100%，低于80%則屬異常。必要時可對嘔吐物及呼吸道分泌物作有機磷農(nóng)藥鑒定。2021/7/19 星期一5診斷要點 有機磷農(nóng)藥接觸史，典型癥狀和體征，特殊大蒜氣味及全血膽堿脂酶活力測定均為診斷重要依據(jù)。根據(jù)癥狀輕重，將急性有機磷中毒分為輕、中、重三級： 1.輕度中毒 頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小，全血膽堿脂酶活力一般在70%50%。 2.中度中毒 除上述癥狀外，還出現(xiàn)肌纖維顫動、瞳孔明

5、顯縮小、輕度呼吸困難、大汗、腹痛、腹瀉、意識清楚或輕度障礙，步態(tài)蹣跚。全血膽堿脂酶活力降至50%30%。 3.重度中毒 除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷及呼吸麻痹。全血膽堿脂酶活力降至30%以下。2021/7/19 星期一6急 救 原 則1、立即終止接觸毒物，迅速清除毒物，限制毒物吸收。2、洗胃及時、正確、徹底洗胃，是搶救成敗的第一個關(guān) 鍵。3、解毒劑的應(yīng)用。4、對癥治療和護(hù)理。 2021/7/19 星期一7 1、迅速清除毒物，限制毒物吸收。 迅速脫離中毒環(huán)境，清除呼吸道阻塞，清洗皮膚脫去污染衣物，在其階段必須及時的更換患者的衣服，用清水或肥皂水清洗被污染的皮膚、發(fā)毛和指甲，常用2%碳酸氫

6、鈉溶液，30%的乙醇皂和氧化鎂溶液。因幾乎所用的有機磷農(nóng)藥都有經(jīng)皮膚吸收毒性，而且大多數(shù)品種對皮膚沒有刺激性，在全身中毒癥狀出現(xiàn)前易察覺，避免通過皮膚再吸收。眼部污染可用0.9%氯化鈉注射液連續(xù)沖洗。 2021/7/19 星期一8 2、洗胃及時、正確、徹底洗胃，是 搶救成敗的第一個關(guān)鍵。 最有效的洗胃是在口服毒劑30分鐘內(nèi)，一般不超過6小時，但服毒后危重昏迷病人即使超過24小時仍應(yīng)洗胃。 3、解毒劑的應(yīng)用。 對中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應(yīng)用阿托品是提高有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合用藥。 2021/7/19 星期一94、對癥治療。 1.有機磷中毒主要致死原因有

7、水腫、休克、心臟損害，特別是中樞性呼吸衰竭和急性水腫，因此應(yīng)加強對重要臟器的監(jiān)護(hù)，并及時給氧、吸痰、保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管氣管切開或使用機械輔助呼吸，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。 2.防治感染應(yīng)早期應(yīng)用抗生素；輸液可加速毒物排出，并可補償丟失的液體、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡和補充營養(yǎng)。 2021/7/19 星期一10治療方案及其護(hù)理1、明確中毒的途徑 。2、洗胃。3、解毒劑的應(yīng)用與觀察。4、護(hù)理措施 。2021/7/19 星期一111、明確中毒的途徑 。 護(hù)理人員在接觸病人時，首先詢問患者或其家屬，了解其中毒的品種、劑量、中毒途徑及具體中毒時間。同時觀察典型的癥狀和體征，判斷中毒程度。 202

8、1/7/19 星期一122、洗胃。 洗胃最佳時間是中毒的2小時內(nèi)。有機磷農(nóng)藥中毒首先在有效時間內(nèi)及時迅速反復(fù)徹底的洗胃，此舉對提高搶救成功率起著相當(dāng)重要的作用。洗胃不徹底，可使毒物不斷的吸收，病情加重，甚至死亡。2021/7/19 星期一13常用洗胃法與常用洗胃溶液 常用的洗胃方法（1）口服洗胃催吐法適用于輕度清醒者（2）插管洗胃法適用于中、重度中毒者。（3）剖腹胃造瘺洗胃法適用于深度昏迷者。 常用的洗胃溶液（1）多采用微溫清水（3238）、2%碳酸氫鈉溶液。（2）敵百蟲中毒者忌堿性液體，可用1：5000高錳酸鉀溶液。值得注意的是，洗胃后灌入25%硫酸鎂50100毫升導(dǎo)瀉，昏迷者可用硫酸鈉或用

9、肥皂水灌腸，促使毒物排出。2021/7/19 星期一14 因此，患者入院時，護(hù)理人員應(yīng)及時準(zhǔn)確的插入胃管，在插胃管時，注意取出口腔內(nèi)異物及義齒，插入深度一般為從發(fā)際至劍突的距離，約45-55cm；行電動吸入，洗胃至洗胃夜澄清無味為止。同時觀察洗出胃夜的顏色、氣味，要注意每次灌入量與吸出量的基本平衡。每次灌入量不宜超過500m1。灌入量過多可引起急性胃擴張，使胃內(nèi)壓上升，增加毒物吸收；或者因過多灌洗液不能排出引發(fā)嘔吐，造成洗胃液誤吸入呼吸道，并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥。在洗胃過程中應(yīng)隨時觀察病人生命體征的變化，如病人覺腹痛、流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗胃，并及時通報醫(yī)生；在洗胃時，應(yīng)左右

10、旋轉(zhuǎn)胃管，避免胃管吸住胃壁，造成黏膜破裂出血。 凡呼吸停止、心臟停搏者，應(yīng)先行心肺復(fù)蘇，再行洗胃術(shù)。洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有缺氧或呼吸道分泌物過多，應(yīng)先吸取痰液、保持呼吸道通暢，再行胃管洗胃術(shù)。 洗胃后可經(jīng)胃管內(nèi)注入硫酸鎂或甘露醇導(dǎo)瀉，避免毒物再吸收；或注入藥用炭片，能有效地從消化道中吸附毒物，使毒物不進(jìn)入血液循環(huán)，而成消化道排出，避免出現(xiàn)病情反復(fù)。 2021/7/19 星期一153、解毒劑的應(yīng)用的觀察。 特效抗毒藥的應(yīng)用國內(nèi)外所采用的抗毒藥均為抗膽鹼能藥和復(fù)能劑兩大類。口服毒物時間過長（超過6h以上者），可酌情采用血液透析治療有效解毒劑及迅速阿托品化，對中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應(yīng)

11、用阿托品是提高有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵。遵醫(yī)囑靜注阿托品和解磷定。（1）阿托品首次劑量：輕度中毒13毫克、中度中毒310毫克、重度中毒1020毫克，肌注或靜注。在密切觀察下，間隔1530分鐘可重復(fù)一次，直到阿托品化，以后隨病情隨時給予小劑量阿托品，以維持輕度阿托品化。此外，對口服中毒者，阿托品化一般維持24小時，重者維持48小時，也可據(jù)病情靈活掌握。一般皮膚中毒者在清洗徹底，首次用量足夠的前提下，可不必維持阿托品化。早期足量地使用阿托品，并盡快達(dá)到阿托品化。阿托品化主要表現(xiàn)為：瞳孔擴大、口干、皮膚干燥、和顏面潮紅、肺部濕啰音消失及心率加快。阿托品化相對恒定的指標(biāo)：口干、皮膚干燥、血壓140

12、/90mmHg，心率：90100次/分，體溫37.337.5度；阿托品化相對不恒定的指標(biāo)：瞳孔擴大、顏面潮紅、肺部濕啰音。若患者出現(xiàn)瞳孔散大、煩躁不安、神志模糊、抽搐、昏迷和尿潴留提示阿托品中毒，若患者瞳孔縮小、流涎、出汗考慮為阿托品劑量不足或中毒反跳。均應(yīng)及時報告醫(yī)生。 2021/7/19 星期一16 阿托品化的過程中，a）觀察瞳孔的大小是判斷阿托品化的主要指標(biāo)。若瞳孔擴大不明顯考慮為腦水腫，給予脫水劑并加大阿托品劑量。b）同時觀察面色和皮膚粘膜的變化。面色從灰暗到潮紅，皮膚四肢又濕冷到干燥，口腔內(nèi)無分泌物。在觀察的同時檢測體溫的變化，阿托品化時：體溫一般在3738度之間，無需特殊處理，但若

13、體溫升高至39度以上，予以物理降溫，并將阿托品減量。C）心率的變化：阿托品化時心率可達(dá)100-120此/min，若心率大于130次/min考慮阿托品過量。 膽堿脂酶復(fù)能劑 此類藥物能使抑制的膽堿脂酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀如緩解肌肉震顫，促使昏迷病人蘇醒。但對解除毒蕈堿樣癥狀效果差。目前常用藥物有解磷定、氯磷定和雙復(fù)磷。使用復(fù)能劑時應(yīng)注意副作用，如短暫的眩暈、視力模糊或復(fù)視、血壓升高等。解磷定劑量過大時，可有口苦、咽痛、惡心。注射速度過快可致暫時性呼吸抑制。雙復(fù)磷副作用較明顯，用量過大，可能引起室性期前收縮、室顫或傳導(dǎo)阻滯。 中、重度中毒時，阿托品與膽堿脂酶復(fù)能劑合用，兩者協(xié)同療效更好，此時阿

14、托品用量需酌減。2021/7/19 星期一171、觀察病情。 2、維持呼吸功能。 3、清除未吸收毒物。 4、基礎(chǔ)護(hù)理。 5、飲食護(hù)理。 6、密切護(hù)患關(guān)系做好心理護(hù)理。 4、護(hù)理措施 。2021/7/19 星期一181、觀察病情 定時測生命體征，嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔大小、肺部啰音、尿量、皮膚干濕情況，查看患者是否達(dá)阿托品化(阿托品化的指標(biāo)為：瞳孔擴大，顏面潮紅，皮膚干燥，肺部啰音減少或消失，心率加快)。若已達(dá)阿托品化，就可減少劑量，間隔適當(dāng)時間，反復(fù)應(yīng)用阿托品，使患者維持阿托品化的水平。 2 、維持呼吸功能 昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物，如吸痰，以保持呼吸道通暢，防止窒息，給予

15、高流量持續(xù)吸氧，并隨時備好呼吸興奮劑以急用。 3 、清除未吸收毒物 洗胃后保存胃管者，要觀察流出液是否有蒜臭味，如有需繼續(xù)再洗；換掉有農(nóng)藥的衣物和洗胃時浸濕的被褥和衣物，用凈水擦洗粘有農(nóng)藥和被浸濕的皮膚，以防病情反復(fù)。 2021/7/19 星期一194、基礎(chǔ)護(hù)理 保持口腔清潔，常用生理鹽水漱口，保持床單平整、干燥，保持病室空氣新鮮，嘔吐物及排泄物要隨時倒掉，隨時更換被污染的衣物與被褥，保持皮膚清潔，用熱水擦洗皮膚?；杳圆∪?4小時翻一次身，并行拍背和推拿受壓骨隆突處，以防褥瘡的發(fā)生，有利痰液的排出。 5、飲食護(hù)理 由于反復(fù)洗胃使患者胃粘膜、食道充血水腫，甚至損傷(反復(fù)插管所至)，因此，暫禁食24小時，以利于水腫和損傷的減輕。之后無嘔吐，可飲少量牛奶以保護(hù)胃粘膜和食道。不喝牛奶的可選用一些流質(zhì)飲食，如米湯等，如無不適，以后可進(jìn)食半流質(zhì)，最后到正常飲食，食量要由少到多，循序漸進(jìn)，飲食以平淡為主，同時保證充足的維生素。2021/7/19 星期一206、密切護(hù)患關(guān)系做好心理護(hù)理 了解病人的心理狀態(tài)及中毒原因。醫(yī)護(hù)人員在語言上不要指責(zé)病人，在行動上不能表現(xiàn)出不耐煩、怕臟、厭惡等。溫柔的語言，輕松的行為能激發(fā)病人生活的勇氣，使其情感發(fā)生轉(zhuǎn)化，以后更好地善待自己，并積極地配合治療，消除自殺的念頭，悔恨自己的過失，從沉重的精神枷鎖中解脫出來，珍惜生命，熱愛生