-癌因性疲乏課件

1、癌因性疲乏 癌因性疲乏(CRF)也稱癌癥疲勞綜合征或腫瘤相關(guān)性疲勞，是臨床腫瘤常見的癥狀之一，它與腫瘤或腫瘤治療有關(guān)，是一種持續(xù)性、主觀性疲倦勞累體驗。它能長期存在并干擾患者日常生活、導(dǎo)致病情加重、嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，并很可能致使抗癌治療中斷。因此認(rèn)知和改善患者不同狀態(tài)下的疲勞癥狀是非常必要的。癌因性疲乏的關(guān)注度逐年上升以“癌因性肺癌”為檢索詞，對CNKI期刊文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，共有213篇。其中近五年文獻(xiàn)176篇，占82.6%。并且呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢，由此可見，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界對癌因性疲乏的關(guān)注度逐漸上升。其中癌因性疲乏護(hù)理文獻(xiàn)共121篇，占56.8%，表明在癌因性疲乏在護(hù)理方向有很高的關(guān)注度。住院腫瘤

2、病人發(fā)生癌因性疲勞狀況的調(diào)查圖示癌因性疲乏的定義及相關(guān)因素1癌因性疲乏的發(fā)病機制2癌因性疲乏的診斷及治療現(xiàn)狀3參芪對癌因性疲乏的治療4癌因性疲乏的定義CRF廣泛意義上指患者主觀感受到的筋疲力盡、厭倦感、勞累甚至惡心反胃等一系列不舒服的感覺癥狀,它是主體對生理性、心理性、功能性和社會性結(jié)果的一種多維度主觀體驗。美國國家綜合癌癥網(wǎng)將CRF定義為一種擾亂機體正常功能的非同尋常的、持久的、主觀的勞累感，與活動強度無關(guān)，與癌癥或癌癥治療有關(guān)，常伴有功能障礙。它嚴(yán)重影響患者的日常性功能。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)將癌因性疲乏定義為一種擾亂機體正常功能的非同尋常的、持久的、主觀的勞累感,與癌癥或癌癥治療有關(guān)。國際

3、疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第10版描述癌性疲乏的癥狀為非特異性的無力、虛弱、全身衰退、嗜睡、疲勞王梅芳，李小妹，癌性疲乏的研究現(xiàn)狀，實用癌癥雜志2019年7月第21卷第4期癌性疲乏的特征美國癌癥網(wǎng)絡(luò)(The National Comprehensive Cancer Net-work,NCCN) (2000年)把癌因性疲乏定義為一種對疲乏的主觀感覺,具有持續(xù)性以及非普遍性的特點,與癌癥本身以及影響生理功能的癌癥治療有關(guān)。疲乏有兩層特征:(1)主觀感受:以體力、精力降低為特征,包括3方面的感受,軀體感受:虛弱、異常疲乏,不能完成原先勝任的工作;情感疲乏:缺乏激情,情緒低落,精力不足;認(rèn)知感受:注意力不能集中,

4、缺乏清晰思維。(2)客觀表現(xiàn):客觀上體力與精力的降低如上兩方面不是簡單的相關(guān)。李艷,袁長蓉,徐燕，癌因性疲乏的相關(guān)因素及其機制，解放軍護(hù)理雜志，2019,25(5A)癌因性疲乏的特點癌因性疲乏不同于一般的疲乏 起病快程度重 能量消耗大 持續(xù)時間長 不可預(yù)知 不能通過休息來緩解癌因性疲乏從體力、精神、心理、情緒方面影響患者，臨床上可出現(xiàn)無精力、虛弱、懶散、冷漠、思想不集中、記憶力減退、沮喪等多種表現(xiàn)形式。癌因性疲乏的相關(guān)因素也是多方面的，大量研究顯示,其相關(guān)因素有癌癥治療、貧血、藥物、惡液質(zhì)、代謝障礙、心理不適、睡眠障礙、疼痛等。癌性疲乏在腫瘤患者中發(fā)病率高惡性腫瘤患者的疲乏發(fā)病率高達(dá)76%，若

5、配合其它治療方式，疲乏的發(fā)病率會高達(dá)90%-100%。其中54%有惡心癥狀，23%有抑郁癥狀，20%感到疼痛。針對不同治療方式，疲乏的發(fā)病率不同：手術(shù)：接受手術(shù)的患者100%會有疲乏化療：接受化療的患者發(fā)病率約為75%-96%放療：放療患者為82%-96%生物治療：接受干擾素治療的患者發(fā)病率為70%-100%王琦，李峻嶺，癌因性疲乏的相關(guān)因素及發(fā)病機制，癌癥進(jìn)展，2019年1月第9卷第1期陸箴琦，振娟，朱桔.肺癌患者放射治療前后癌因性疲乏的調(diào)查與護(hù)理 J .上海護(hù)理，2019，8 ( 4 )：5-8.錢莉，龐冬，路潛，等.癌癥患者化療期間癌因性疲乏及其相關(guān)因素的調(diào)查與分析 J .現(xiàn)代護(hù)理，20

6、19，13 ( 27 )：2557-2558.癌性疲乏在腫瘤患者中的發(fā)病率美國疲乏聯(lián)合會對379名癌癥患者的調(diào)查結(jié)果顯示：有76%感到疲乏，54%有惡心癥狀，23%有抑郁癥狀，20%感到疼痛。76%的患者在他們化療的過程中每月至少有數(shù)天感到疲乏，30%的患者覺得每天都感到疲乏。（1）文獻(xiàn)報道約65%100%的化療患者、82%96%的放療患者、70%100%接受干擾素治療的腫瘤患者會經(jīng)歷CRF（2）。文獻(xiàn)報道75% 96% 接受化療的病人，75% 100% 接受放療的病人，33% 89%晚期癌癥病人有癌性疲乏。癌性疲乏是癌癥病人的重要癥狀之一，可以由癌癥本身引起，也可以是癌癥治療的結(jié)果，極大地影

7、響病人的自理能力及生活質(zhì)量。陸箴琦等（3）采用問卷調(diào)查142例肺癌放療患者發(fā)現(xiàn)食欲減退、疲勞、口干、放射性皮膚反應(yīng)等不適癥狀較放療前明顯加重。放療所致毒性細(xì)胞降解產(chǎn)物的積聚、修復(fù)放療所致組織損傷過程中引起的能量消耗、肝細(xì)胞損傷所致的氧化改變等和疲乏的產(chǎn)生有關(guān)（4）。錢莉等（5）用自設(shè)問卷調(diào)查64例化療患者，相關(guān)結(jié)果分析顯示化療引起患者惡心嘔吐和食欲減退，使機體對能量的攝入減少，而排便不通暢、疼痛和失眠加重了身體能量的消耗，當(dāng)機體對能量的需求超過能量供給時發(fā)生疲乏。腫瘤手術(shù)治療對癌因性疲乏的影響手術(shù)治療癌癥病人在手術(shù)治療前所經(jīng)歷的疲乏來源于術(shù)前心理因素，主要是由于病人對手術(shù)的擔(dān)心、焦慮、恐懼等心

8、理。手術(shù)后主要源于機體因手術(shù)發(fā)生能量的大量損耗，術(shù)后短時間內(nèi)無法彌補這種損失，加上術(shù)后傷口腫脹疼痛、睡眠障礙、貧血等各種生理或疾病因素，一般在術(shù)后第周疲乏較嚴(yán)重。歐玉蘭等利用修改后的piper疲乏量表對82例乳腺癌手術(shù)病人分別于手術(shù)前1日和手術(shù)后第7日進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，術(shù)前86.6的病人存在輕、中度疲乏，而術(shù)后中、重度CRF的發(fā)生率為100.0。張小芬，周利華，王維利，腫瘤治療因素對癌因性疲乏的影響研究進(jìn)展，護(hù)理研究年月第卷第期上旬版歐玉蘭，張靜乳腺癌患者圍手術(shù)期癌因性疲乏的相關(guān)因素分析及護(hù)理對策中國中醫(yī)急癥，腫瘤化療治療對癌因性疲乏的影響化療治療癌癥病人在接受化療后常出現(xiàn)精力疲乏、體力虛弱

9、、冷漠、思想不集中、記憶力減退、沮喪等臨床表現(xiàn)，使病人感到情緒低落，日常體力下降，導(dǎo)致病人治療依從性降低，影響治療效果，從而導(dǎo)致或加重疲乏。同時，化療藥物的藥理作用不僅限于腫瘤細(xì)胞，對機體正常的組織細(xì)胞也有損害，常導(dǎo)致骨髓抑制、惡心嘔吐、疼痛、失眠、食欲缺乏、感染、呼吸困難、肢端麻木、白細(xì)胞及細(xì)胞因子減少、貧血等，這些副反應(yīng)不僅使病人營養(yǎng)攝入不足，而且，疼痛和失眠等因素又加重自身能量的消耗，導(dǎo)致機體的能量出入不均衡，容易發(fā)生或加重疲乏感。病人的疲乏程度會隨著化療療程的進(jìn)展而加重，并且化療導(dǎo)致的與化療所用的劑量有關(guān)，接受高劑量化療的乳腺癌病人比接受標(biāo)準(zhǔn)劑量的病人疲乏程度高。我國學(xué)者楊守梅等對12

10、1例腫瘤病人化療前后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥病人在化療后的疲乏程度、疲乏持續(xù)時間評分、對生活質(zhì)量的影響都比化療前有明顯加重。，化療過程中有惡心、嘔吐癥狀者化療后疲勞程度更高，聯(lián)合化療病人比單藥化療病人的疲乏程度嚴(yán)重張小芬，周利華，王維利，腫瘤治療因素對癌因性疲乏的影響研究進(jìn)展，護(hù)理研究年月第卷第期上旬版腫瘤放射治療對癌因性疲乏的影響放射治療沈嬋娟等通過對例肺癌病人分別在放療前和放療后第天疲乏程度的測評，經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，癌癥病人在放療后的疲乏程度明顯高于放療前，這與國外等對接受放療的頭頸部腫瘤病人疲乏增加的研究結(jié)果一致。分析其原因可能與放療導(dǎo)致病人血白細(xì)胞、血紅蛋白、血清白蛋白降低有關(guān)張小芬，周利華，王維利

11、，腫瘤治療因素對癌因性疲乏的影響研究進(jìn)展，護(hù)理研究年月第卷第期上旬版腫瘤生物治療對癌因性疲乏的影響生物治療Foubert通過實驗發(fā)現(xiàn)，70%-100%使用過干擾素的病人會產(chǎn)生疲乏。Ahlberg等發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行生物制劑治療時病人經(jīng)常出現(xiàn)寒戰(zhàn)、頭痛、發(fā)熱、腰酸、肌痛等類似流感綜合征的不適反應(yīng)，加劇疲乏程度。并且疲乏的嚴(yán)重程度與生物制劑的類型、劑量、給藥途徑等因素相關(guān)。張小芬，周利華，王維利，腫瘤治療因素對癌因性疲乏的影響研究進(jìn)展，護(hù)理研究年月第卷第期上旬版1與腫瘤直接相關(guān)的原因：腫瘤的進(jìn)展；腫瘤的治療；放療化療生物治療2腫瘤的并發(fā)癥及相關(guān)藥物的原因：腫瘤并發(fā)癥：貧血、營養(yǎng)不良、疼痛、焦慮、抑郁、睡眠

12、障礙、水電解質(zhì)的紊亂藥物：麻醉性藥物、安眠藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)吐藥、抗組胺藥3伴發(fā)癥的原因：心、肝、肺、腎伴發(fā)疾病、感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、自身免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病癌因性疲乏的誘因4心理社會因素：情緒紊亂焦慮沮喪害怕憤怒悲傷等王梅芳，李小妹，癌性疲乏的研究現(xiàn)狀，實用癌癥雜志2019年7月第21卷第4期癌因性疲乏的誘因癌癥或腫瘤的直接影響癌癥治療因素癌癥或癌癥治療并發(fā)癥慢性合并癥狀心理社會因素腫瘤細(xì)胞能夠產(chǎn)生細(xì)胞生長因子抑制素，它們可以促進(jìn)腫瘤的生長,阻礙機體細(xì)胞的正常代謝,降低機體機能,導(dǎo)致惡病質(zhì)、貧血、發(fā)燒、感染、誘發(fā)焦慮發(fā)生癌因性疲乏的發(fā)生與手術(shù)、化療、放療和生物治療等治療方法有著密切關(guān)聯(lián)。化療

13、產(chǎn)生的貧血、白細(xì)胞減少癥,放射性治療導(dǎo)致的免疫功能下降、細(xì)胞損傷都和疲乏的產(chǎn)生有關(guān)，生物治療中常用的制劑在抗腫瘤的同時都會對機體產(chǎn)生負(fù)面效果,而且生物制劑的類型、劑量、給藥途徑均與疲乏的程度有關(guān),使用后常出現(xiàn)的反應(yīng)如發(fā)燒、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛、腰酸等不適感癌癥或癌癥治療的合并癥及結(jié)局如貧血、甲狀腺功能紊亂、感染、營養(yǎng)不良等又成為發(fā)生疲乏的促進(jìn)因素,如此循環(huán)往復(fù)加劇惡化。癌癥的診斷、癌細(xì)胞的神經(jīng)毒性作用、治療影響以及患者對預(yù)后的擔(dān)心、功能性喪失、社會角色認(rèn)同、自我形象、藥物治療等問題都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的精神心理不良反應(yīng),如:情緒紊亂、焦慮、沮喪、害怕、憤怒、悲傷等,這些負(fù)性情緒反應(yīng)對疲乏是一種促

14、進(jìn),同時會加重患者的精神性疲乏。另外,患者的個性特征、應(yīng)對反應(yīng)機制也于疲乏的發(fā)生有關(guān)。有研究證明消極負(fù)性的應(yīng)對方式可以加重疲乏疼痛的程度與疲乏的水平相關(guān),大量的研究一致認(rèn)為睡眠紊亂與疲乏之間存在正性相關(guān)。王梅芳，李小妹，癌性疲乏的研究現(xiàn)狀，實用癌癥雜志2019年7月第21卷第4期癌因性疲乏發(fā)生機制肌肉的改變和ATP代謝異常癌性疲乏病因相關(guān)機制學(xué)說5-羥色胺(5-HT)失調(diào)HPA軸功能失調(diào)24 小時節(jié)律異常迷走神經(jīng)興奮癌性疲乏病因假說目前提出的疲乏病因機制假說5-羥色胺(5-HT)失調(diào)迷走傳入神經(jīng)的激活肌肉的改變和ATP代謝異常下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常24 小時節(jié)律異常以及促細(xì)胞素失調(diào)5-

15、羥色胺（5-HT）失調(diào)假說 腦內(nèi)5-HT濃度升高、受體數(shù)量增多疲勞從廣義來講分為中樞性疲勞和外周性疲勞。中樞性疲勞多由腦部各種神經(jīng)束和物質(zhì)失調(diào)引起，外周性疲勞多與肌肉組織有關(guān)中樞性疲乏多由腦部的各種神經(jīng)束和物質(zhì)失調(diào)引起，外周性疲乏多與肌肉組織有關(guān)。研究表明，在癌癥發(fā)生、發(fā)展、治療過程中，腦內(nèi)5-HT的濃度升高、5-HT的受體數(shù)量增多，進(jìn)而產(chǎn)生中樞性疲乏的。5-HT作為神經(jīng)遞質(zhì)，主要分布于松果體和下丘腦，可能參與痛覺、睡眠和體溫等生理功能的調(diào)節(jié)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT含量、功能異?？赡芘c精神病、偏頭痛等多種疾病的發(fā)病有關(guān)。動物側(cè)腦室注射5-HT后，可引起鎮(zhèn)靜、嗜睡和一系列行為反應(yīng)，并影響體溫調(diào)節(jié)和

16、運動功能。5-羥色胺（5-HT）本身有許多功能：包括對于食欲、睡眠、記憶、學(xué)習(xí)、體溫等的調(diào)節(jié)；對于心情、行為、心血管功能、肌肉收縮、激素分泌等的控制。有研究表明，在腫瘤發(fā)生、發(fā)展和治療過程中，腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）的濃度升高、5-HT的受體數(shù)量增多，過量的5-HT使腦部的功能活動受到抑制這可能就是產(chǎn)生中樞性疲乏的原因之一。王永利， 徐丁潔，癌因性疲乏病機初探，中外醫(yī)療，2019 NO.29下丘腦-垂體-腎上腺軸 (HPA或HTPA軸)，是一個直接作用和反饋互動的復(fù)雜集合，HPA軸是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要部分，參與控制應(yīng)激的反應(yīng)，控制著皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素的釋放，在一定應(yīng)激狀態(tài)下外界或自身信號傳達(dá)

17、至中樞，使激素的正常釋放發(fā)生變化，從而產(chǎn)生一系列的生理和心理變化。調(diào)節(jié)許多身體活動，如消化，免疫系統(tǒng)，心情和情緒，以及能量貯存和消耗。在對慢性疲乏綜合征的患者的研究中發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)循環(huán)狀態(tài)的皮質(zhì)醇濃度較正常人群低，所以有學(xué)者提出，在癌癥患者和癌癥治療過程中，可能存在HPA軸的功能變化導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂而引起疲乏下丘腦-垂體-腎上腺軸 (HPA）失調(diào)假說 皮質(zhì)醇釋放減少正常的機制：生理和心理的應(yīng)激視丘下部室旁核促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）協(xié)同精氨酸、垂體加壓素垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)醇生物學(xué)效應(yīng)：包括血壓調(diào)節(jié)、心血管功能調(diào)節(jié)、碳水化合物代謝和激發(fā)免疫功能產(chǎn)生下丘腦-

18、垂體-腎上腺軸 (HPA）失調(diào)假說 皮質(zhì)醇釋放減少腫瘤及治療皮質(zhì)醇減少HPA軸功能下調(diào)癌因性疲乏可能的機制下丘腦-垂體-腎上腺軸 (HPA）失調(diào)假說 皮質(zhì)醇釋放減少 在人體中，疲勞和HPA軸功能下降及腎上腺皮質(zhì)功能減退之間也可能有關(guān)聯(lián)。研究表明，在CRF中HPA軸也存在著變化，可能是出現(xiàn)皮質(zhì)醇釋放減少。 Bower等測量了乳腺癌生存婦女中（平均診斷年數(shù)5.5年）清晨（6-8點）血漿皮質(zhì)醇水平，結(jié)果是那些有疲乏經(jīng)歷的婦女血漿皮質(zhì)醇的水平要明顯低于無疲乏出現(xiàn)的婦女。雖然有研究表明血漿皮質(zhì)醇水平與癌因性疲乏有一定的關(guān)系，但這也可能是因為受試患者分組不同、樣本類型不同和樣本搜集時間不同導(dǎo)致的，血漿皮質(zhì)

19、醇水平在CRF患者中是否具有普遍性還需要進(jìn)一步的實驗研究來證實。下丘腦-垂體-腎上腺軸 (HPA）失調(diào)假說 皮質(zhì)醇釋放減少在組織水平,疲乏與細(xì)胞的能量產(chǎn)生系統(tǒng)線粒體的效率減少有關(guān),主要由于氧化反應(yīng)對線粒體的部件造成損害,損傷了線粒體的功能,導(dǎo)致了由于過度生產(chǎn)ROS/RAN而出現(xiàn)氧化源。線粒體膜和DNA是氧化源攻擊的主要目標(biāo)。隨著年齡的增加,氧化損害損傷了線粒體的功能,導(dǎo)致了慢性疲乏。近來,對于有慢性疲勞的癌癥患者和非癌癥患者進(jìn)行臨床試驗,表明分子置換加上抗氧化性的藥物有助于減輕對線粒體膜的損害,修復(fù)線粒體的電子轉(zhuǎn)運功能,減輕疲勞,保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和酶不受氧化性損傷營養(yǎng)與疲勞密切相關(guān)，腫瘤患者的能量

20、、糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝均有很大程度的改變，營養(yǎng)不良會引起患者機體細(xì)胞內(nèi)液丟失，細(xì)胞外液增加。細(xì)胞外液的增多與腫瘤病人的存活率呈負(fù)相關(guān)。大多數(shù)腫瘤患者會出現(xiàn)貧血，它與疾病本身和治療有關(guān)。研究證實血紅蛋白水平低與高度疲乏和低生活質(zhì)量相關(guān)。在組織水平，疲乏與細(xì)胞的能量產(chǎn)生系統(tǒng)線粒體的效率減少有關(guān)，貧血可影響線粒體氧含量。由于氧化反應(yīng)對線粒體的部件造成損害，損傷了線粒體的功能，導(dǎo)致由于過度生產(chǎn)ROS/RAN而出現(xiàn)氧化源。線粒體膜和DNA是氧化源攻擊的主要目標(biāo)，隨著年齡的增加，氧化損害損傷了線粒體的功能而導(dǎo)致慢性疲乏。低鈉、低鉀、低磷酸酶等生物化學(xué)的異常在腫瘤患者中較常見，Ryan JL等認(rèn)為CRF的發(fā)

21、病可能由生理生化系統(tǒng)失調(diào)引起，其中包括飲食生活規(guī)律的打亂和某些生化異常。這些異常在CRF中的發(fā)生率目前尚不清楚，但也是引起疲勞的一個重要因素肌肉的改變和ATP代謝異常 線粒體形態(tài)改變，ATP數(shù)量較少李艷,袁長蓉,徐燕，癌因性疲乏的相關(guān)因素及其機制，解放軍護(hù)理雜志，2019,25(5A)氧化反應(yīng)對線粒體的部件造成損害線粒體功能損傷過度生產(chǎn)ROS/RAN出現(xiàn)氧化源線粒體膜和DNA是氧化源攻擊的主要目標(biāo)參芪（黃芪）具有抗氧化作用減輕對線粒體膜的損害修復(fù)線粒體的電子轉(zhuǎn)運功能,減輕疲勞,保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和酶不受氧化性損傷。線粒體形態(tài)改變肌肉的改變和ATP代謝異常 線粒體形態(tài)改變，ATP數(shù)量較少李艷,袁長蓉,

22、徐燕，癌因性疲乏的相關(guān)因素及其機制，解放軍護(hù)理雜志，2019,25(5A)對于大多數(shù)細(xì)胞而言，ATP是其行使功能的能量源，大多數(shù)細(xì)胞的ATP是在線粒體內(nèi)生成的，這一過程稱為氧化磷酸化，是由氫原子進(jìn)入檸檬酸循環(huán)而后被氧化生成水。ATP稱為三磷酸腺苷，ATP由腺苷和三個磷酸基所組成，它的大量化學(xué)能就儲存在高能磷酸鍵中。它的一條或者兩條高能磷酸鍵斷裂形成二磷酸腺苷(ADP)或者單磷酸腺苷（AMP），以快速提供細(xì)胞活動所需的能量，當(dāng)被給予足夠的能量時尤其是一葡萄糖的形式提供能量時，ATP能很快的從ADP和AMP復(fù)原。癌癥患者尤其是治療過程中的癌癥患者，食欲有所下降，導(dǎo)致了能量攝入的減少。在一項針對慢性

23、疲乏綜合癥患者的研究中發(fā)現(xiàn)，如果增加25腺苷合成酶和RNA酶，將會導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)ATP的匱乏，被認(rèn)為是嚴(yán)重疲乏、認(rèn)知障礙及其它癥候的重要原因。由于蛋白質(zhì)類物質(zhì)合成減少及某些代謝產(chǎn)物的蓄積，使肌肉細(xì)胞內(nèi)的ATP代謝發(fā)生改變，這可能就是癌因性疲乏出現(xiàn)的原因之一。肌肉的改變和ATP代謝異常 線粒體形態(tài)改變，ATP數(shù)量較少王永利， 徐丁潔，癌因性疲乏病機初探，中外醫(yī)療，2019 NO.29ATP數(shù)量減少3ADP+Pi 3ATP+3H2OA-PPPADP/AMP+能量食欲有所下降，導(dǎo)致了能量攝入的減少增加2，5-寡腺苷酸合成酶和RNA酶細(xì)胞內(nèi)ATP的匱乏蛋白質(zhì)類物質(zhì)合成減少及某些代謝產(chǎn)物的蓄積，使肌肉細(xì)胞內(nèi)

24、的ATP代謝發(fā)生改變以ATP為底物，在雙鏈RNA的激活下合成以2，5-磷酸二酯鍵連接寡腺苷酸(25 A)的酶。寡腺苷酸可以與核糖核酸酶L結(jié)合使之被激活，降解RNA，從而抑制蛋白質(zhì)的合成。該酶在干擾素誘導(dǎo)下形成，因而是干擾素抗病毒和抗腫瘤過程中的一個關(guān)鍵酶。 肌肉的改變和ATP代謝異常 線粒體形態(tài)改變，ATP數(shù)量較少王永利， 徐丁潔，癌因性疲乏病機初探，中外醫(yī)療，2019 NO.29內(nèi)臟器官（肝、胃、腸、肺等）除含有較多的副交感傳出神經(jīng)纖維外，還含有許多迷走傳入神經(jīng)纖維以負(fù)責(zé)將信息由內(nèi)臟器官傳至腦（此類神經(jīng)占腹部迷走神經(jīng)的90%）。動物試驗表明刺激中樞的迷走神經(jīng)傳入纖維可抑制其腱反射和軀體活動，

25、表明了一些迷走傳入神經(jīng)可能參與了機體肌張力調(diào)節(jié)引起疲乏的神經(jīng)傳遞過程。腫瘤和(或)其治療引起外周釋放神經(jīng)刺激因子，這些因子能激活迷走傳入神經(jīng)，導(dǎo)致軀體肌肉活動受抑制，引起病態(tài)行為。這些病態(tài)行為，包括：乏力，增多的睡眠，不適，倦怠，注意力不集中，記憶力減退，發(fā)燒，食欲下降等主觀癥狀。迷走神經(jīng)興奮 迷走傳入神經(jīng)激活假說癌癥及其治療導(dǎo)致一種神經(jīng)激活介質(zhì)的釋放,這種介質(zhì)激活交感神經(jīng)的傳入神經(jīng),導(dǎo)致體壁肌肉活動的抑制和導(dǎo)致“乏力”。1973年Schweitzer和Wright提出了肌體肌緊張度的調(diào)節(jié)依賴于迷走傳入神經(jīng)的激活，他們認(rèn)為中樞部迷走神經(jīng)末梢的電刺激導(dǎo)致了膝腱反射程度的降低。迷走神經(jīng)的反射性抑制

26、作用已經(jīng)得到初步驗證，但研究僅限于肺部的迷走傳入神經(jīng)的研究，腹部迷走傳入神經(jīng)的作用尚未得到證實。動物實驗已經(jīng)證明，迷走傳入神經(jīng)的C-纖維可被5-HT、P物質(zhì)、其它細(xì)胞因子類物質(zhì)和前列腺素所激活，在大鼠注射IL-1會使腦干、海馬和下丘腦的IL-1mRNA含量增加，這種含量增加的改變可以通過切斷腹部迷走傳入神經(jīng)來減弱或者消除。腫瘤及相關(guān)治療刺激內(nèi)臟器官分泌5-HT、細(xì)胞因子、前列腺素等物質(zhì)中樞CRF激活迷走神經(jīng)傳入纖維迷走神經(jīng)興奮疲勞一個可能潛在的原因就是晝夜節(jié)律的紊亂。晝夜節(jié)律是一種內(nèi)源性遺傳一生理學(xué)模式，由人體的生物鐘所控制。這節(jié)律24小時為一周期，對外界許多因素敏感如環(huán)境（白天和黑夜的交替)

27、和心理因素(應(yīng)激，焦慮，疾病)。 腫瘤可改變正常的晝夜節(jié)律，包括：內(nèi)分泌節(jié)律（如皮質(zhì)醇激素，退黑激素）；代謝過程（如體溫，外周蛋白的水平）；免疫系統(tǒng)（如外周中心粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞平）；休息-活動規(guī)律關(guān)于晝夜節(jié)律的變化和癌因性疲乏關(guān)系的研究集中在皮質(zhì)激素的節(jié)律變化和休息-活動模式。24小時節(jié)律異常Bowe等研究了長期存活的乳腺癌病人清晨醒后和晚上唾液中皮質(zhì)激素水平的變化，結(jié)果顯示疲勞患者激素水平變化幅度較不疲勞者低。睡眠障礙在腫瘤患者中很常見，休息-活動節(jié)律的改變可能引起睡眠礙，Berger等用活動變化記錄儀測量乳腺癌和結(jié)直腸癌患者的活動水平，各研究組都顯示乏力與活動水平呈負(fù)相關(guān)，與夜間不能解乏的

28、睡眠呈正相關(guān)。24小時節(jié)律異常癌因性疲乏的診斷及治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀診斷標(biāo)準(zhǔn)非藥物治療藥物治療西醫(yī)治療中醫(yī)治療疲乏量表 癌因性疲乏診斷 疲乏是癌癥患者最常見的癥狀之一，盡管國內(nèi)外已對CRF的診斷、治療方面進(jìn)行了大量研究 ，但目前為止 ，仍未見權(quán)威性的測評工具及診斷方法。 評價癌因性疲乏的方法主要是評估量表，有關(guān)生理、內(nèi)分泌、代謝、血液學(xué)等的測量指標(biāo)，已在國外研究中逐漸出現(xiàn)。癌因性疲乏現(xiàn)在已經(jīng)越來越受到醫(yī)護(hù)人員以及患者的關(guān)注。由于癌因性疲乏是一種持續(xù)性的，主管性疲倦勞累體驗，因此臨床上的診斷多以評估量表打分為主。但是現(xiàn)在國內(nèi)外并沒有權(quán)威的統(tǒng)一的量表，不同的量表關(guān)注點以及評定標(biāo)準(zhǔn)不一。薛秀娟 許翠萍，

29、癌因性疲乏測評工具及評價指標(biāo)的研究進(jìn)展，中華護(hù)理雜志 2019 年 9 月第 47 卷第 9 期 評估工具目前至少已有18種自評量表。自評方法大體上可分為單維型和多維型。回答的格式包括Likert型計分法和視覺類比計分法。常用的有癌癥治療相關(guān)疲勞功能評價量表（FACT-F）、多維疲勞評估（MFI-20）、簡明疲勞量表（BFI）、Piper疲乏量表(PFS)。癌因性疲乏的評估常用測評量表癌因性疲乏的評估常用測評量表常用的單維度測評量表有:視覺量表Rhoten疲乏量表疲乏程度測評量表Pearson和Byars疲乏感覺量表情感狀態(tài)維度疲乏量表簡單疲乏量表常用的多維度測評量表有：Piper疲乏自評量表

30、:目前使用最多的自評量表之一疲乏癥狀量表疲乏評估工具多維疲乏量表多維疲乏癥狀量表癌性疲乏量表疲乏癥狀量表王梅芳，李小妹，癌性疲乏的研究現(xiàn)狀，實用癌癥雜志2019年7月第21卷第4期癌性疲乏常用測評量表薛秀娟 許翠萍，癌因性疲乏測評工具及評價指標(biāo)的研究進(jìn)展，中華護(hù)理雜志 2019 年 9 月第 47 卷第 9 期王梅芳，李小妹，癌性疲乏的研究現(xiàn)狀，實用癌癥雜志2019年7月第21卷第4期王毅欣 劉曉虹，癌癥患者癥狀群管理研究進(jìn)展，中華護(hù)理雜志 2019 年 2 月第 46 卷第 2 期張鳳玲 韓麗沙，癌因性疲乏的護(hù)理研究進(jìn)展，中華護(hù)理雜志 2019 年 3 月第 43 卷第 3 期談學(xué)靈,劉素，

31、癌因性疲乏評估研究進(jìn)展，護(hù)理研究2019年2月第22卷第2期中旬版(總第241期)癌性疲乏常用測評量表Piper疲乏量表疲乏判定量表CRF的不良影響對精神、心理的影響對癌癥治療的影響對生活質(zhì)量的影響 有研究表明，抑郁與CRF的嚴(yán)重程度有重要關(guān)系，疲勞可以是抑郁的原因，也可以是抑郁的結(jié)果。腫瘤患者的生理、精神、環(huán)境等多種因素的刺激都會造成患者心理長期緊張，使人感到疲勞。并且長期應(yīng)激的狀態(tài)使患者個體敏感、 易怒、好斗，而隨著應(yīng)激的延長個體適應(yīng)能力有了一定的改善，最終的反應(yīng)是疲勞出現(xiàn)，因此這些心理因素不容忽視的。疲勞可引起抑郁焦慮睡眠障礙等精神心理疾病，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的后果，對患者的免疫功能起負(fù)面影

32、響，降低腫瘤患者的長期生存率。 與健康者經(jīng)歷的疲勞相比，CRF更嚴(yán)重，更痛苦，更難通過休息而緩解。它能長期存在并干擾日常生活，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至比疼痛或惡心嘔吐更令人痛苦。 Osoba和Houeyt等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CRF對患者和其照護(hù)者在生理、情感、精神、社會活動和經(jīng)濟(jì)方面的影響顯著。有疲乏經(jīng)歷的患者中，91%認(rèn)為疲乏妨礙了正常生活；88%認(rèn)為疲乏改變了日常生活規(guī)律；53%感到悲傷、受挫和易怒；75%調(diào)換了工作；65%的照護(hù)者在患者疲乏嚴(yán)重時候，每月平均要請假4-7d。 一些研究表明，疲勞影響著約70%的化療和放療患者，它是癌癥患者的一個主要癥狀，亦成為治療的負(fù)擔(dān)。疲勞亦會使機體代謝增加，與腫

33、瘤惡病質(zhì)相互影響，加重治療的負(fù)擔(dān)，延長住院時間，增加住院及治療費用。CRF評估與處理策略癌因性疲乏的治療非藥物性干預(yù)藥物治療CRF的治療 非藥物干預(yù)健康教育鍛煉 休息和睡眠 社會心理行為干預(yù)CRF的治療（1）健康教育為患者提供關(guān)于疾病和治療的初步認(rèn)識。得到關(guān)于可能面臨情況的有效信息，有助于樹立正確的預(yù)期。 健康教育產(chǎn)生更為積極的情緒結(jié)果，日常活動更少中斷。CRF的治療（2）鍛煉2019年美國腫瘤護(hù)理學(xué)會循證醫(yī)學(xué)小組研究人員指出，活動鍛煉是有證據(jù)證實的唯一有效的CRF干預(yù)措施。鍛煉可減少功能性能力的丟失，降低疲勞程度。有氧鍛煉法，包括一些室內(nèi)散步項目，鍛煉對患者的心肺適應(yīng)性有益。煅煉耐力和功能性

34、能力的測量方法為癥狀限制性鍛煉或時控的步行測試。國內(nèi)外學(xué)者研究表明,每天累計運動30 min以上,每周安排35次,其中達(dá)到適宜心率的時間必須在5 min以上,即可取得最佳的健康效果。1有氧運動可以減輕癌癥患者的疲乏和心理應(yīng)激反應(yīng)，改善其生理和心理狀況。2由于內(nèi)源性或外源性腫瘤壞死因子(TNF)使骨骼肌蛋白的貯存減少，患者在運動、長時間站立或坐位時需要運用大量能量來產(chǎn)生足夠的收縮力，導(dǎo)致肌肉消耗，因此單靠有氧運動無法得到最佳的治療效果，癌癥患者鍛煉時除有氧運動外，還應(yīng)進(jìn)行肌肉抵抗訓(xùn)練。CRF的治療（3）休息和睡眠癌癥患者常有顯著的睡眠障礙，本質(zhì)的問題可能是睡眠質(zhì)量而不是睡眠數(shù)量。 癌癥患者比健康

35、人花更多的時間休息和睡覺，但其睡眠模式被嚴(yán)重破壞。 通過睡眠衛(wèi)生咨詢、放松治療、睡眠限制、藥物等個體化方案干預(yù)，可以增加休息和睡眠從而改善疲勞 。CRF的治療（4）社會心理行為干預(yù) 疲勞是情緒模式的一部分，減輕壓力和增加社會心理支持能夠減輕疲勞。對腫瘤患者的研究表明，減輕緊張情緒和提高社會支持干預(yù)可降低患者的疲乏水平。良好的支持為應(yīng)激狀態(tài)下的個體提供保護(hù)，利于患者維持良好的心身狀態(tài)，增強機體免疫力，提高癌癥治療和康復(fù)的效果。四、CRF的治療2. 藥物治療 腫瘤患者常常因為貧血、骨髓抑制、疼痛、抑郁等因素引起疲勞，因此治療上主張盡可能消除疲勞相關(guān)原因:糾正貧血、升白、抗抑郁藥、加強營養(yǎng)等，另外精

36、神興奮劑、皮質(zhì)醇、孕激素有利于患者減輕疲乏的感覺，增加食欲。（1）糾正貧血 貧血與疲勞呈正相關(guān)，有貧血比沒貧血的患者更嚴(yán)重。如果血紅蛋白7g/L 可考慮輸全血或成分輸血，應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血時，患者的疲勞可以減輕，并可降低輸血率。 四、CRF的治療（2）抗抑郁、焦慮藥： 硫苯酰胺、阿莫沙平、氟伏草胺、帕羅西汀、 安非他酮和丁螺環(huán)酮等。（3）糾正水電解質(zhì)紊亂，補充足量維生素、微量元素、能量等。（4）5-HT受體拮抗劑：托烷司瓊、昂丹司瓊（5）孕酮類：可促進(jìn)食欲，改善惡液質(zhì)患者的厭食，從而改善患者的生活質(zhì)量，增強對治療的耐受能力。 常用如甲地孕酮。（6）皮質(zhì)醇類：皮質(zhì)醇類可以減輕疲乏，盡管它

37、的作用機制還不是很明確，為避免副作用許多研究者建議潑尼松使用量為每日 2040 mg。小結(jié) 盡管疲勞是腫瘤患者最常見癥狀之一，但對其進(jìn)行評估和處理的相關(guān)研究還很少。CRF的發(fā)生機制復(fù)雜，可能是多種因素共同作用的最終結(jié)果，目前還缺乏有效的治療手段。對生物醫(yī)學(xué)和社會心理兩大方面的發(fā)病機制進(jìn)行的研究有助于診斷分析，建立合理的預(yù)防和治療干預(yù)計劃，選擇合適的藥物，可使疲勞等不良反應(yīng)的發(fā)生減少，改善患者的生活質(zhì)量。癌因性疲乏治療現(xiàn)狀1、腫瘤患者大多數(shù)伴有疲乏，癌因性疲乏是一個主觀性的多維癥狀,臨床上無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷方面多以評估量表打分為主，護(hù)理人員對患者的疲乏較為關(guān)注。2、西醫(yī)治療癌

38、因性疲乏主要用西藥、輸血及白蛋白等，但長期帶來的副作用則可能限制其臨床應(yīng)用。3、在癌因性疲乏的治療中，社會更提倡運動（有氧運動）治療，但是腫瘤患者身體虛弱，應(yīng)囑患者避免過度運動,提倡運動理念,合理使用運動處方,體驗運動帶來的激情和信心,讓患者從心理相信自己,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4、中醫(yī)藥治療癌因性疲乏,從報道來看都能發(fā)揮一定作用,且比起西醫(yī)療法具有明顯的低不良反應(yīng)、低成本。張小芬，周利華，王維利，腫瘤治療因素對癌因性疲乏的影響研究進(jìn)展，護(hù)理研究年月第卷第期上旬版（總第期）癌性疲乏存在問題從國內(nèi)外報道治療癌因性疲乏的文獻(xiàn)看,存在以下問題:1)癌癥患者大多屬于疾病中晚期,病情呈不可逆性進(jìn)展。癌因性

39、疲乏常迫使病人停止治療,同時嚴(yán)重影響患者心理、生理和生活質(zhì)量。只有從根本上解決癌癥的治療問題,像抗生素的發(fā)現(xiàn),這需要科技的進(jìn)步發(fā)展。2)癌因性疲乏是一個主觀性的多維癥狀,臨床上無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評標(biāo)準(zhǔn)。3)西藥、輸血及白蛋白等治療能一定程度上緩解,但長期帶來的副作用則可能限制其臨床應(yīng)用。4)運動某種程度上并不屬于藥物,應(yīng)囑患者避免不運動或者過度運動,提倡運動理念,合理使用運動處方,體驗運動帶來的激情和信心,讓患者從心理相信自己,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5)中醫(yī)藥治療癌因性疲乏,從報道來看都能發(fā)揮一定作用,且比起西醫(yī)療法具有明顯的低不良反應(yīng)、低成本。針刺按摩、中藥浴及泡腳等治療對于有明顯消化道反

40、應(yīng)或者不能進(jìn)食,多易為患者接受,有待研究。西醫(yī)治療癌因性疲乏西醫(yī)治療癌因性疲乏,有營養(yǎng)免疫調(diào)節(jié)、改善睡眠、運動、調(diào)整情緒、護(hù)理、藥物、針對病因治療等,其中藥物主要含中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑和皮質(zhì)類固醇兩類,效果迅速,但其不良反應(yīng)可能引發(fā)疲乏加重,對于治療CRF的藥物，指南僅推薦了精神興奮劑哌醋甲酯。合理運動（運動調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò),改善內(nèi)環(huán)境及機體功能）有氧運動及其處方運動改善乏力理論依據(jù)作用于食欲素改善負(fù)性情緒及內(nèi)啡肽調(diào)節(jié)免疫活性影響微循環(huán)及代謝調(diào)整雌激素、睪酮DNA氧化損傷心理療法、系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)中醫(yī)治療癌因性疲乏中藥治療中醫(yī)認(rèn)為，癌癥病人多因年老體弱、情志不遂、氣滯血瘀、脾胃虛弱等引起疲乏

41、，而反復(fù)手術(shù)、放療，多療程化療等因素會導(dǎo)致病人氣血兩虛從而加重疲乏的發(fā)生。等研究發(fā)現(xiàn)，中草藥輔助治療不但可以抑制腫瘤進(jìn)展，提高機體免疫功能，還能增強機體對放化療的敏感性，減少放化療的副反應(yīng)，如改善病人腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀和呼吸道感染癥狀，保護(hù)肝功能，從而減輕放療或化療對癌癥病人產(chǎn)生的疲乏人參刺五加生脈、參芪（參芪扶正注射液是以黨參和黃芪為主要原料,益氣補虛、增強機體抵抗力。黨參能補益中氣,調(diào)和脾胃?，F(xiàn)代藥理實驗證明,黨參多糖對胸腺T淋巴細(xì)胞的形成有促進(jìn)作用）丹參酮藥物干預(yù) 常用于疲乏干預(yù)的藥物包括重組促紅細(xì)胞生成素、心理激活劑、糖皮質(zhì)激素類藥物、抗感染藥物和L一肉毒堿。除此之外，黃體酮

42、、雄激素、細(xì)胞因子、甲狀腺激素等也可用于癌因性疲乏的治療 。 另外中成藥螺旋藻膠囊含豐富的氨基酸、微量元素、礦物質(zhì)和生物活性物質(zhì)，可促進(jìn)骨髓的造血功能。調(diào)節(jié)人體代謝及免疫功能，具有抗疲乏的功效。 目前應(yīng)用于治療癌因性疲乏的藥物，有西藥和小部分的中藥，但具體的效果相差還缺乏實驗性研究 關(guān)于藥物治療在癌因性疲乏患者中的研究應(yīng)用仍在進(jìn)行中，許多藥物的有效性還有待確認(rèn)，而更多可能有效的藥物仍需要研究參芪扶正注射液在癌因性疲乏的應(yīng)用參芪扶正注射液主要在一下方面有作用：改善下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常糾正線粒體形態(tài)改變改善ATP代謝癌癥患者的疲乏發(fā)生率為55%76%，接受化療的病人有75%96%會產(chǎn)生疲

43、乏，且持續(xù)時間長，極大地影響患者的生活質(zhì)量，成為治療和康復(fù)的重要影響因素。惡性腫瘤患者疲乏程度與線粒體的多少、大小、形狀等因素密切相關(guān)。線粒體是生成ATP的主要場所。參芪注射液聯(lián)合化療可改善線粒體的功能狀態(tài)，增加 ATP 的水平，改善機體疲勞程度改善線粒體狀態(tài)治療副作用情緒緊張營養(yǎng)不良增加ATP含量參芪扶正注射液益氣扶正化療藥物疲乏加重改善疲乏程度癌癥本身代謝異常抑郁睡眠紊亂腫瘤患者出現(xiàn)疲乏參芪扶正注射液改善癌性疲乏狀態(tài)參芪扶正注射液對裸鼠外周血ATP水平的影響腫瘤裸鼠在應(yīng)用參芪扶正注射液治療后，ATP 水平得到提升；應(yīng)用 5-氟尿嘧啶治療后，ATP 水平明顯下降；說明參芪扶正注射液具有增強機體機能，改善疲勞