醫(yī)學(xué)重點(diǎn)必考 臨床醫(yī)學(xué)

1、急診病歷書寫規(guī)范(gufn)及醫(yī)療糾紛防范 急診科共三十六頁急診病歷(bngl)書寫規(guī)范共三十六頁急診病歷(bngl)內(nèi)容之一 急診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，應(yīng)包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查(jinch)、輔助檢查(jinch)、診斷及處理意見等記錄。共三十六頁急診病歷(bngl)內(nèi)容之二 急診病歷基本內(nèi)容包括：門診(mnzhn)病歷首頁、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查資料等。共三十六頁急診(jzhn)病歷內(nèi)容之三 急診病歷首頁包括患者姓名、性別、出生年月日、民族(mnz)、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。共三十六頁急診(jz

2、hn)病歷內(nèi)容之四 急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)(jsh)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄具體日期，時(shí)間（具體到分鐘）。共三十六頁急診(jzhn)病歷內(nèi)容之五 急診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水(yu shui)的圓珠筆；計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。共三十六頁急診病歷記錄分為(fn wi)初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄急診(jzhn)病歷內(nèi)容之六共三十六頁初診病歷(bngl)記錄 書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴(zh s)、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等：共三十六頁時(shí)間：

3、按24小時(shí)制，急重癥患者記錄到分鐘（因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間）；主訴：扼要記錄患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間； 現(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等）； 既往史：簡要(jinyo)敘述與本次疾病有關(guān)的病史；體格檢查：一般情況，重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征； 共三十六頁診斷或初步診斷：診斷名稱要規(guī)范；按主要診斷、次要診斷排列；如未明確診斷，可在疾病名稱后標(biāo)注“?”根據(jù)病變可能性大小順序排列； 治療意見：包括進(jìn)一步

4、堅(jiān)持措施或建議，輔助檢查結(jié)果；所用藥品（藥品名稱、劑量、用法等）；出具的診斷證明書等其他醫(yī)療證明情況；向患者交代的注意事項(xiàng)（生活飲食注意點(diǎn)，休息方式與期限、用藥方法及療程、預(yù)約下次門診日期、隨訪要求(yoqi)等）；須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)記錄在病歷上或者簽署知情同意書。對患者需做手術(shù)、特殊檢查（治療）時(shí)，應(yīng)請患者及家屬知情同意后在病歷上注明意見（或填寫有關(guān)知情同意書）并簽名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等； 醫(yī)師簽名，必須簽全名，簽名字體須清楚，易辨認(rèn)。 共三十六頁復(fù)診(fzhn)病歷記錄 書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史(bn sh)、必要的

5、體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等：共三十六頁主訴及簡要病史：對同專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫“病史同前”?，F(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用與其他治療效果，有無藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等； 體格檢查：重點(diǎn)檢查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征及變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征； 輔助(fzh)檢查結(jié)果：對上次做的輔助(fzh)檢查報(bào)告結(jié)果加以記錄； 診斷：無變化者可寫“同上”或不寫，有改變者應(yīng)寫新的診斷； 治療處理意見及醫(yī)師簽名：同初診。共三十六頁急診病歷(bngl)內(nèi)容之七 急診(jzhn)患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果

6、出具后24小時(shí)內(nèi)歸入急診(jzhn)病歷。共三十六頁急診病歷(bngl)內(nèi)容之八 急診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名(ymng)的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。共三十六頁急診病歷(bngl)內(nèi)容之九 急診病歷書寫過程中發(fā)現(xiàn)有需要修改的地方時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照(nzho)規(guī)范要求改正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，應(yīng)保留原紀(jì)錄清楚可辨，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。共三十六頁急診病歷(bngl)內(nèi)容之十 法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。急診醫(yī)囑不得修改，需要(xyo)取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名。共三十六頁急診(jzhn)病歷內(nèi)容之十一

7、 實(shí)習(xí)急診醫(yī)生以及試用期急診醫(yī)生書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)(yngdng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的急診醫(yī)生審閱、修改并簽名。共三十六頁急診(jzhn)病歷書寫規(guī)范的必要性急診病歷(bngl)內(nèi)容之十二共三十六頁 （一）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格按病歷書寫要求規(guī)范形成的文字符號(hào)圖表影像等資料的總和,是診療過程中疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的真實(shí)記錄,客觀詳實(shí)的病情記錄和搶救經(jīng)過等一系列醫(yī)療活動(dòng)的文件。既是患者診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是醫(yī)學(xué)教學(xué)、教研和預(yù)防保健的重要資料。同時(shí)(tngsh)，也是處理醫(yī)患糾紛的物證和法律依據(jù)。重視急診病歷書寫的規(guī)范化是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，能有效防范醫(yī)療糾紛，也是保障醫(yī)患雙方合法利

8、益及醫(yī)療事故的重要措施。共三十六頁 （二）急診病歷書寫規(guī)范，不僅能作為醫(yī)療、教學(xué)、教研的重要資料，也是評定傷殘、醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療糾紛和事故評定的法律依據(jù)。因此急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)(jiqing)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)(jiqing)醫(yī)療資料從形成至使用全過程的管理，提高醫(yī)療資料書寫質(zhì)量，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)能夠提供強(qiáng)有力的證據(jù)，以維護(hù)自身的合法性。共三十六頁急診(jzhn)醫(yī)療糾紛防范共三十六頁 急診科是醫(yī)院的一個(gè)重要科室，是生命的綠色通道，是評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量好壞的一個(gè)重要指標(biāo)。急診科具有病情危急(wij)重、不可預(yù)見性、高風(fēng)險(xiǎn)性、流動(dòng)性大、病源廣、工作任務(wù)繁重、工作難度大、醫(yī)療投訴

9、醫(yī)療糾紛多、工作休息環(huán)境差等特點(diǎn)。在急診科，由于患者病情危急(wij)、搶救工作繁重,加之患者家屬心情迫切,對突發(fā)意外多缺乏心理準(zhǔn)備,很容易引發(fā)一些醫(yī)療糾紛除了規(guī)范急診病歷書寫能夠防范醫(yī)療糾紛，在醫(yī)療糾紛防范方面還應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：共三十六頁一、加強(qiáng)急診工作(gngzu)的管理 急診科是醫(yī)院醫(yī)療工作的前沿和面對病人(bngrn)的重要窗口醫(yī)院和科室領(lǐng)導(dǎo)必須重視急診的建設(shè)和管理工作,常抓不懈建立嚴(yán)格的管理制度,協(xié)調(diào)各科室關(guān)系,完善就診流程,會(huì)診制度,開通綠色通道加強(qiáng)后勤保障,改善急診科醫(yī)務(wù)人員的工作休息環(huán)境,使他們安心本職工作,緩解心理壓力,能全身心投入緊張繁忙的工作,最大限度的減少糾紛的發(fā)生共三

10、十六頁二、改進(jìn)服務(wù)態(tài)度,加強(qiáng)(jiqing)醫(yī)患溝通 （1）強(qiáng)化窗口意識(shí),熱情接待患者,急患者之所急,想患者之所想急診科醫(yī)務(wù)人員的精神面貌舉止言談(j zh yn tn)和對患者的態(tài)度是給患者及家屬很關(guān)鍵的第一印象,它直接影響到患者家屬對醫(yī)院的信任程度,是引發(fā)醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火線因此,醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任心投入到醫(yī)療工作中,各種的診療工作迅速準(zhǔn)確,工作嚴(yán)肅認(rèn)真,一絲不茍 ,堅(jiān)持以患者為中心,以和藹的態(tài)度接診,主動(dòng)為患者著想,充分理解和體貼患者,以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生共三十六頁 （2）加強(qiáng)醫(yī)患溝通,取得患方的信任和理解在搶救急危重癥患者的搶救過程中,病情有時(shí)變化很快,以致患者家屬難以接受和理解這是引

11、發(fā)醫(yī)療糾紛的常見原因因此在緊張繁忙的搶救工作中,醫(yī)護(hù)人員要用恰當(dāng)嚴(yán)肅的言辭(ync)及時(shí)向患者及家屬交待病情變化,對待檢查的結(jié)果治療用藥等情況更應(yīng)該向患者及家屬做透徹的解釋,以取得其信任理解和配合在CTX線等特殊檢查過程中必須有醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送,并與醫(yī)技科室交待病情,患者轉(zhuǎn)入病房,須與?？撇》酷t(yī)師做好交待工作共三十六頁 （3）恪守職業(yè)道德,維護(hù)患者的利益.在急診科的患者接待中因自殺他殺打架斗毆交通事故的患者占有相當(dāng)?shù)谋壤?作為一名醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著職業(yè)道德,依照醫(yī)療原則因病施治保持中立,不要偏袒一方特別是在特殊情況下,肇事司機(jī)送來的患者,既沒有家屬,司機(jī)又不承擔(dān)則任,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動(dòng)地與公安部門及

12、家屬取得聯(lián)系此類患者留院觀察(gunch)期間,應(yīng)該有家屬或公安人員陪同若是無家屬的昏迷患者,需要積極與公安部門及家屬取得聯(lián)系共三十六頁 (4) 要正確對待尋釁鬧事的患者及家屬。在對待此類患者時(shí)，醫(yī)務(wù)人員尤其要注意自己的言行舉止，盡量克制自己的情緒。一旦患者或其家屬出現(xiàn)過激語言時(shí)，要盡量采取沉默或委婉解釋，避免發(fā)生口角甚而發(fā)生毆打事件。如果醫(yī)療糾紛的發(fā)生已經(jīng)不可避免時(shí)，要盡量避免單獨(dú)面對患方，請求其他人員的幫助、斡旋。院方在醫(yī)療糾紛處理過程中，要堅(jiān)持有理、有利、有節(jié)原則(yunz)；要態(tài)度明確，不推諉責(zé)任；對于不是院方責(zé)任的，既要堅(jiān)持原則(yunz)，又要講究人道主義；不能隨便給物給錢，隨意妥

13、協(xié)，要維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利。共三十六頁三、提高(t go)診治水平,提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù) （1）急診科的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)時(shí)刻突出“急”“救”二字,緊抓治療的“黃金時(shí)間窗”醫(yī)院應(yīng)把急診醫(yī)療作為醫(yī)院的工作(gngzu)重點(diǎn),把方便患者作為改進(jìn)急診工作的突破口因此提高急診醫(yī)療質(zhì)量,完善急診功能,以“高效快速科學(xué)”的手段為急危重癥實(shí)施搶救,是減少醫(yī)療糾紛的根本途徑共三十六頁 （2）注意更新知識(shí)結(jié)構(gòu),練就過硬的醫(yī)療技術(shù)。急診醫(yī)學(xué)以搶救生命體征和迅速解除患者痛苦,贏得(yngd)進(jìn)一步診治時(shí)間為宗旨由于急診醫(yī)學(xué)多種學(xué)科,要求急診科的醫(yī)務(wù)人員必須有強(qiáng)烈的急診意識(shí)和過硬的業(yè)務(wù)技術(shù),具有全面分析解決問題的本領(lǐng),快速

14、靈活的應(yīng)急能力除了具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外,還要有熟悉掌握各科急危重癥的診斷和治療技能, 熟悉的急救技術(shù)及一定的組織與協(xié)調(diào)能力,這樣才有可能在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)實(shí)施準(zhǔn)確有效的搶救工作,使現(xiàn)場搶救分診轉(zhuǎn)運(yùn)更加科學(xué)合理地進(jìn)行,從而最大限度地降低病員的死亡率和致殘率,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生共三十六頁四、增強(qiáng)構(gòu)建和諧(hxi)氛圍行,醫(yī)護(hù)合作雙 贏 和諧的科室氛圍是醫(yī)患和諧的前提(qint)。尊重和理解，既來自于醫(yī)患之間，也來自于醫(yī)護(hù)之間，尤其在有可能出現(xiàn)醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)的情況下，分歧、意見和對醫(yī)生(護(hù)士)的評價(jià)不能在患者面前流露，否則將對患者起到暗示作用，在潛意識(shí)中給患者灌輸了治療、護(hù)理有問題的思想，埋下糾紛的種

15、子。共三十六頁五、完善醫(yī)療程序(chngx),健立健全規(guī)章制度 （1）加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制,樹立搶救生命的整體觀爭取寶貴的搶救時(shí)間,可減少死亡,防治并發(fā)癥,縮短住院(zh yun)時(shí)間,減輕社會(huì)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時(shí)可有效減少科室間互相推諉的扯皮現(xiàn)象和醫(yī)療糾紛,有利于急診醫(yī)師隊(duì)伍的穩(wěn)定和發(fā)展,有利于維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)和醫(yī)療水平的提高急診患者入科后,首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者不同的情況給予相應(yīng)處理,嚴(yán)格執(zhí)行各種診療常規(guī),完善各種醫(yī)療程序,入院患者應(yīng)做好與專科病房的交接工作共三十六頁 （2）如遇到急性中毒的患者,應(yīng)在插胃管洗胃前提取嘔吐物或胃內(nèi)容物 作毒物(dw)分析鑒定,洗胃應(yīng)須復(fù)述一遍,并應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)寫補(bǔ)記,尤其是使用的藥物,要寫清藥名劑量給藥途徑與時(shí)間等各種失血性休克在抗休克的同時(shí),除抽血做常規(guī)生化血?dú)夥治鲆酝?還應(yīng)提前配血,為下一步搶救創(chuàng)造條件外傷患者的傷口應(yīng)盡量在急診科縫合,不能縫合者一定要止血包扎,并詳細(xì)記錄骨折患者應(yīng)在急診科做好固定再送入?？?防止血管神經(jīng)的再次損傷共三十六頁 （3）急診科位于救死扶傷(ji s f shng)的最前沿,急診醫(yī)療工作更具有高風(fēng)險(xiǎn)高難度,加之醫(yī)療管理醫(yī)務(wù)人員工作作風(fēng)醫(yī)療技術(shù)與患者的要求都存在著一定的差距,醫(yī)療糾紛的發(fā)生在所難免所以只有制定切實(shí)可行的規(guī)章制度,培養(yǎng)一支高素質(zhì)的全新知識(shí)結(jié)構(gòu)的急診隊(duì)伍,狠抓醫(yī)療