血液凈化對(duì)膿毒性休克患者血清細(xì)胞因子及預(yù)后的影響

1、血液凈化對(duì)膿毒性休克患者血清細(xì)胞因子及預(yù)后的影響何盛琴，熊建瓊，屈紀(jì)富，張 雷，王 濤，張永輝，張 彥，陳 琨 （400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部摘 要 目的 研究不同血液凈化方式對(duì)膿毒性休克患者血清細(xì)胞因子水平及預(yù)后的影響，探討血液凈化對(duì)膿毒性休克患者的治療作用。方法 將36例急性生理及慢性健康評(píng)分II（APACHEII評(píng)分）15分的膿毒性休克患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)、連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration， CVVH） 組、血液灌流+連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)（hemop

2、erfusion HP，HP+CVVH）組，分別進(jìn)行常規(guī)治療、常規(guī)治療+CVVH治療、常規(guī)治療+HP+CVVH治療。檢測(cè)各組治療后不同時(shí)相點(diǎn)血清TNF-、IL-6、IL-10、HMGB-1濃度，并比較各組17d全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)價(jià)（sepsis related organ failure assessment，SOFA）評(píng)分及28d存活率的差別。結(jié)果 C組及CVVH組TNF-a、IL-6、HMGB-1、IL-10在第1d、3d各時(shí)相點(diǎn)濃度變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；HP+CVVH組中HP治療2h后的TNF-a、HMGB-1、IL-10均有明顯下降，IL-6也有一定下降，其他時(shí)

3、相點(diǎn)濃度變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。與C組相比，CVVH組從第4d起SOFA評(píng)分即明顯降低（P0.05)，HPCVVH組第2d起SOFA評(píng)分即明顯降低(P 0.05）, the levels of TNF-、IL-6、IL-10、HMGB-1 were all decreased after treatment in HP +CVVH group. Compared with C group, the survival rate for 28 days were increased , but no significant changes among the three group ,a

4、nd SOFA score were decreased in CVVH group and HP +CVVH group, especially in HP +CVVH group. Conclusions The level of serum cytokine was not changed in CVVH group, and decreased in HP group. Both CVVH and HP +CVVH, especially HP +CVVH, can promote functional rehabilitation of organs.Key words Hemope

5、rfusion；Continuous venous venous hemofihration；Septic shock；Cytokine；PrognosisCorresponding Author: Xong Jianqiong，Tel: 86-23-68754107，E-mail: 基金項(xiàng)目 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院院管課題（2008XG19） 通信作者 熊建瓊，電話(huà)：（023）68754107，E-mail: 大量研究顯示，吸附是連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)（continuous veno-venous hemofiltration， CVVH）清除炎癥介質(zhì)的主要方式1，但其持續(xù)性受到透析膜快速飽和

6、的限制2-4。本研究通過(guò)隨機(jī)、對(duì)照方式，在傳統(tǒng)的CVVH技術(shù)中合并應(yīng)用吸附劑：血液灌流+連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)（hemoperfusion HP，HP+CVVH）來(lái)增加膿毒癥相關(guān)介質(zhì)清除，以比較不同血液凈化方式對(duì)膿毒性休克患者血清細(xì)胞因子水平和預(yù)后的影響，探討血液凈化對(duì)膿毒性休克患者的治療作用。 1 資料與方法 1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18歲；明確診斷為膿毒性休克（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)等在聯(lián)席會(huì)議上的定義 5 ）；治療時(shí)間24h；APACHEII評(píng)分15分；無(wú)血液凈化治療的絕對(duì)禁忌；患者或家屬同意。1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)年齡18歲；明確診斷為膿毒性休克后治療時(shí)間24h；APACHEII

7、評(píng)分15分；有下列疾病之一者：合并有嚴(yán)重出血傾向的血液系統(tǒng)疾病者，重度貧血（血紅蛋白60gL）未糾正者，嚴(yán)重心功能不全或嚴(yán)重心律失常不能耐受體外循環(huán)者，腎性腎功能衰竭者；患者或家屬不同意。1.3 一般資料2009年 9月-2010年8月在西南醫(yī)院急救部ICU住院治療的符合要求的36例膿毒性休克患者，其中男 性20例 ，女性16例；年齡2392歲；其中重癥肺炎18例，腹腔感染11例 ，泌尿系感染2例，皮膚軟組織感染2例，關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染1例，血源性感染1例，急性化膿性膽管炎術(shù)后 1例?；颊呔_(dá)到膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1.4 分組及治療36例患者經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組（C組）、CVVH組（簡(jiǎn)稱(chēng)V

8、組）、HP+CVVH組（簡(jiǎn)稱(chēng)H組），每組12例。C組給予常規(guī)抗感染、病灶處理及器官功能支持治療； CVVH組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，第1、3天各進(jìn)行1次CVVH治療，每次治療24h； HP+CVVH組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，第1、3天各行HP治療2h后繼續(xù)行CVVH治療22h。CVVH或HP+CVVH治療已2次、患者自動(dòng)終止治療或死亡時(shí)，終止CVVH或HP+CVVH治療。1.5 血液凈化方法血液通路采用股靜脈穿刺置管，樹(shù)脂灌流器為麗珠醫(yī)用生物材料公司生產(chǎn)的HA330-I，血液灌流機(jī)為重慶山外山科技有限公司的SWS-2000血液灌流機(jī)，CVVH機(jī)器為瑞士金寶的PRISMA機(jī)器。濾膜為 AN69磺化聚

9、丙烯腈膜，置換液為碳酸氫鹽置換液，抗凝劑為低分子肝素；血流量 150 180mlmin，置換液流量2000mlh。 1.6 觀察指標(biāo)1.6.1 患者入組時(shí)的APACHEII評(píng)分、第17 d的SOFA評(píng)分及28d存活率。1.6.2 血漿細(xì)胞因子水平的測(cè)定 C組及V組于治療第1、3d的0、6、12、24h，HP+CVVH組于治療第1、3d的0、2、8、14、24h，分別抽股靜脈血3ml，以2000r/min離心10min，取上清于EP管中，70冰箱凍存。ELISA法檢測(cè)血清TNF-、IL-6、IL-10、HMGB-1濃度（試劑盒為上海西唐生物科技有限公司生產(chǎn)）。1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料結(jié)果以x

10、s)表示 ，比較用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用檢驗(yàn)；統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 13.0。 2 結(jié)果 2.1 患者性別、年齡、APACHEII評(píng)分各組患者性別、年齡、APACHEII評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； CVVH組28d存活率較C組提高16.66%，HP+CVVH組28d存活率較C組提高25%，較CVVH組提高8.34%，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。表 1 各組患者姓別、年齡、APACHEII評(píng)分及28d存活情況組別性別年齡（歲）APACHEII評(píng)分（分）28d存活例數(shù)28d存活率（%）男（人）女（人）對(duì)照組6667.2518.7326.425.9541.67CVVH組7566.8317.0126.8

11、37.6758.33HP+CVVH組7567.3317.8626.676.1866.672.2 各組SOFA評(píng)分的變化 各組患者第17天 SOFA評(píng)分均呈下降趨勢(shì)。與C組相比，CVVH組從第4d起SOFA評(píng)分即明顯降低（P0.05）；HPCVVH組第2天起SOFA評(píng)分即明顯降低(P 0.05)，見(jiàn)表2。表 2 各組膿毒性休克患者SOFA評(píng)分( xs )組 別1d2d3d4d5d6d7d對(duì)照組11.582.5012.673.9411.914.2011.454.811.366.0010.506.069.596.70CVVH組13.002.9211.084.109.005.146.603.78a5.

12、004.14 a5.104.98 a4.74.85 aHP+CVVH組12.752.998.583.75 a6.924.524.184.05 a2.803.12 a2.83.43 aa2.53.21a：P 0.05）；HP+CVVH組中治療2h后（即HP治療后），各細(xì)胞因子水平較HP治療前均下降，其中HMGB-1、TNF-a在第1、3天均顯著下降（P0.05），IL-10在第3天顯著下降（P0.05）；HP+CVVH組第1、3天 0、14、24h各時(shí)相點(diǎn)TNF-、IL-6、IL-10與C組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，無(wú)顯著差異（P0.05），HMGB-1在第3天 8、14h顯著低于C組第3天 6h（P=0

13、.007）、12h（P=0.014）。與CVVH組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，HP+CVVH組IL-6水平在第1、3天 0、6、12、24h各點(diǎn)無(wú)顯著差異；HMGB-1水平在第3天 8 、14h顯著降低（P=0.047）； IL-10水平在第3天 8h顯著降低（P=0.043）；TNF-a在第1天 8h顯著降低（P=0.044），第3天8h顯著降低（P=0.031）。具體見(jiàn)表3、4。表 3 各組第1天各時(shí)相點(diǎn)細(xì)胞因子濃度( xs )主謂倒置，請(qǐng)參見(jiàn)附件中的表的格式修改組 別時(shí) 間TNF-IL6IL10HMGB1對(duì)照組0h346.09111.25142.1470.29103.0937.01113.1841.

14、176(8)h326.86113.89141.8171.83107.3347.37105.9044.1512(14) h312.37100.11139.7360.92103.3341.32115.3154.5324h301.2990.35137.7369.08102.6041.35114.1350.75CVVH組0h343.1809.92143.5566.14111.4347.60110.2041.326(8)h352.27114.91149.9462.06106.8643.42111.2938.8112(14) h318.2783.97139.4752.72115.9542.83107.15

15、44.9924h210.1965.63144.9260.74114.5144.43107.9937.44HP+CVVH組0h353.90119.94144.2867.42104.0344.22109.4239.732h245.98117.42a105.9237.4874.3332.9573.2338.32a6(8)h273.83115.01b125.6136.1977.5524.6088.8843.5312(14) h191.51104.67127.9448.4389.5534.1092.5739.7724h301.3391.79132.5551.80112.6850.5899.7239.88

16、a：P 0.05,與同組HP+CVVH組治療前比較；b：P0.05,與CVVH組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較表 4 各組第3天各時(shí)相點(diǎn)細(xì)胞因子濃度( xs )主謂倒置，請(qǐng)參見(jiàn)附件中的表的格式修改組 別時(shí) 間TNF-IL6IL10HMGB1對(duì)照組0h305.4496.40141.2181.31106.1037.00117.5251.206(8)h304.3183.22139.2580.93107.6642.36116.1048.9312(14) h271.1769.50124.3279.45105.0340.95112.5551.5024h273.6180.52137.7789.36103.0538.0311

17、1.8748.73CVVH組0h329.4975.06138.7560.74103.6849.73108.7842.896(8)h340.3074.93140.9963.10113.2738.84103.7632.4612(14) h304.9267.06135.3053.83111.7537.54104.8743.4524h288.7692.48131.8669.15115.6937.6599.8938.41HP+CVVH組0h310.3899.18122.8160.64105.4432.4392.6035.362h223.8390.04a86.7840.5569.5718.73a48.60

18、27.15 a6(8)h254.2381.61b112.1539.2780.4213.64b69.1229.11bc12(14) h288.7484.42105.9237.48100.8624.4667.4828.24bc24h292.3385.7086.7840.55122.6734.6783.6235.27a：P 0.05,與同組HP+CVVH組治療前比較；b：P0.05,與CVVH組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較；c：P 0.05, 與對(duì)照組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較3 討論 膿毒性休克是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，常由多種因素參與，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為失控的免疫炎癥反應(yīng)可能是其最重要的發(fā)病機(jī)制

19、6-7。在膿毒性休克發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中, 體內(nèi)出現(xiàn)大量作用廣泛而復(fù)雜的細(xì)胞因子, 它們之間相互作用形成許多正反饋環(huán)導(dǎo)致“瀑布效應(yīng)”8, 使細(xì)胞因子過(guò)度產(chǎn)生，促進(jìn)宿主的炎癥反應(yīng)過(guò)程, 從而引起組織損傷和器官功能障礙。鑒于膿毒性休克與各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放失控有關(guān)，把這些因子從血液中清除出去不失為可行的治療措施。近年來(lái)已有不少學(xué)者采用CVVH血液凈化技術(shù)治療膿毒癥和膿毒性休克，取得了一定的療效。但有研究顯示CVVH不能有效、持續(xù)地改變血漿中細(xì)胞因子的水平，許多炎癥因子的相對(duì)分子質(zhì)量都超出了透析膜的截留相對(duì)分子質(zhì)量，臨床上難以達(dá)到有效清除的效果。大量研究顯示，吸附是CVVH清除炎癥介質(zhì)的主要方式

20、，但其持續(xù)性受到透析膜快速飽和的限制2-4。血液灌流是臨床上常用的血液凈化方法之一，它借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以吸附清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物以及外源性毒物或藥物。根據(jù)灌流器中吸附劑的不同，可以吸附不同的物質(zhì)。目前血液灌流已廣泛應(yīng)用于中毒患者的救治和慢性腎功能衰竭患者的治療，近年來(lái)有個(gè)別研究者將其用于治療膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征。2006年Tsuchida等9報(bào)道使用Lixelle柱進(jìn)行HP治療膿毒癥患者，能使血中TNF-、IL- 6、IL-10、IL-1Ra明顯下降，并使患者血壓上升，脫離休克狀態(tài)。2009年毛慧娟等10使用HA330-I型血液灌流器行配對(duì)血漿濾過(guò)吸附（C

21、PFA）治療多臟器功能障礙綜合征，明顯降低了患者血清TNF-、IL-6等細(xì)胞因子水平，且能調(diào)節(jié)免疫、從建機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)11。由于CPFA需血漿分離器，其在臨床上的運(yùn)用受到一定的限制。本研究采用血液灌流+血液濾過(guò)治療膿毒性休克患者，觀察其對(duì)血清細(xì)胞因子水平及患者預(yù)后的影響，進(jìn)一步探討血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)對(duì)膿毒性休克患者的治療作用。本研究中的患者入組時(shí)均進(jìn)行APACHE II評(píng)分和SOFA評(píng)分。APACHE II評(píng)分是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛且較權(quán)威的一種評(píng)分方法，臨床證實(shí)APACHE II分值與ICU患者病死率密切相關(guān)，對(duì)病死率的預(yù)測(cè)有較好的準(zhǔn)確度，對(duì)病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)也有一定的分辨率。孟新科等12

22、認(rèn)為，APACHE II評(píng)分15分時(shí)，CBP治療組及非治療組患者均無(wú)死亡，醫(yī)療花費(fèi)也無(wú)顯著性差異。故本研究所選患者APACHEII評(píng)分均15分。APACHEII評(píng)分參數(shù)取患者入院后24h內(nèi)各項(xiàng)生理參數(shù)的最差值，能較好地反應(yīng)患者未經(jīng)特殊處理時(shí)的病情狀況，但不能反應(yīng)升壓藥、呼吸機(jī)通氣等特殊治療對(duì)評(píng)分的影響。故本研究中僅第1天入組時(shí)采用了APACHEII，第27天因已對(duì)患者進(jìn)行了積極搶救處理，采用的是SOFA評(píng)分。SOFA包括了呼吸、心血管、腎臟、血液、肝臟、中樞神經(jīng)的功能，評(píng)分強(qiáng)調(diào)早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，以觀察患者器官功能變化。歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）于1994年10月在法國(guó)巴黎的專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議上提出

23、SOFA評(píng)分，其目的就是加強(qiáng)全身性感染導(dǎo)致的MODS患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，提高其準(zhǔn)確性?？捎糜谠缙凇?dòng)態(tài)觀察患者的病情變化，排除了治療對(duì)評(píng)分的影響，能較好地評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。本研究中血清細(xì)胞因子在CVVH治療過(guò)程中有一定波動(dòng)，CVVH治療24h前后，血清TNF-、IL-6、HMGB-1水平有所下降，IL-10水平有所上升，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因有：1）半透膜的吸附作用在24h即飽合，本實(shí)驗(yàn)是在CVVH 6h后才第1次抽血檢測(cè)，超過(guò)吸附高峰時(shí)間；2）本實(shí)驗(yàn)入院患者行CVVH治療時(shí)均處于疾病進(jìn)展期，炎癥介質(zhì)繼續(xù)被激活釋放；3）炎癥介質(zhì)自身穩(wěn)定性、蛋白結(jié)合特性的影響；4) 血液中炎癥介質(zhì)與組織間

24、存在交換，且炎癥介質(zhì)在不同組織的濃度不同，故血清中炎癥介質(zhì)水平并不能反映它們?cè)诰植康恼嬲剑?）一些重癥感染者處于免疫抑制狀態(tài)，其外周血炎癥介質(zhì)水平并不高；6) 樣本數(shù)量較少。但是一些研究表明，CVVH的療效與清除炎癥介質(zhì)的效率無(wú)關(guān)，其對(duì)膿毒癥的作用機(jī)制并非是一種簡(jiǎn)單的清除作用，而是同時(shí)具有調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的功能13。本研究也顯示與對(duì)照組相比，CVVH并不能有效降低血清TNF-、IL-6、IL-10、HMGB-1水平，但CVVH組患者SOFA評(píng)分在治療的第4天起即有顯著降低（P0.05），28d存活率由41.67%提高到58.33%。表明CVVH雖不能降低膿毒性休克患者血清細(xì)胞因子水平，但可加

25、速各器官功能的改善，提高患者28d存活率。HA330-I型血液灌流器的吸附劑是苯乙烯/二乙烯聚合而成的大孔中性樹(shù)脂，本研究結(jié)果顯示HA330-I型血液灌流器能明顯清除血清TNF-、IL- 10、HMGB-1，對(duì) IL- 6也有一定的清除作用；與對(duì)照組相比，HP+CVVH組患者SOFA評(píng)分在治療的第天起即有顯著降低（P0.05），較CVVH組提前了2d；28d存活率由41.67%提高到66.67%，較CVVH組提高了8.34%。表明HP+CVVH治療既能有效清除膿毒性休克患者血清細(xì)胞因子水平，又比單一CVVH治療能更快的改善器官功能，提高患者28d存活率。血液灌流僅能短時(shí)間內(nèi)降低血清炎癥介質(zhì)水平

26、，其治療機(jī)制可能有：1）可顯著降低影響器官功能的細(xì)胞因子與介質(zhì)的峰值濃度，起到“消峰”作用，有助于機(jī)體恢復(fù)免疫平衡狀態(tài)；2）因血液中炎性介質(zhì)被清除，組織或組織間隙的介質(zhì)也可被繼發(fā)地清除，當(dāng)減少到某個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)（門(mén)檻點(diǎn)）時(shí)，一些免疫反應(yīng)的旁路被完全關(guān)閉，炎癥瀑布被阻斷。HP與 CVVH聯(lián)合序貫進(jìn)行，可有效清除體內(nèi)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，清除 ETX、尿素和過(guò)多水分，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)功能，有助于阻斷炎癥瀑布、恢復(fù)機(jī)體免疫平衡狀態(tài)，達(dá)到抑制 SIRS發(fā)展、糾正 MODS的目的14-15。本研究中C組、CVVH組、 HP+CVVH組的28d存活率分別為

27、41.67%、58.33%、66.67%，雖有提高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本數(shù)量較小有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。故本研究結(jié)果表明：血液灌流能明顯低膿毒性休克患者血清TNF-、IL-10、HMGB-1水平；將血液灌流與CVVH聯(lián)合應(yīng)用，充分發(fā)揮二者的協(xié)同作用，既可以清除炎癥介質(zhì)，又能夠緩慢超濾水分，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，有利于器官功能的恢復(fù)，加速了患者病情的好轉(zhuǎn)。 參考文獻(xiàn) ：1余晨, 劉志紅, 陳朝紅, 等. 連續(xù)性血液凈化對(duì)血漿細(xì)胞因子水平的影響及其清除機(jī)制J. 腎臟病與透析腎移植雜志, 2004, 13(5): 404-407,413.2謝紅浪, 季大璽, 龔德華, 等連

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