第二十三章肺部疾病

1、第二十三章肺部疾病一、肺癌（支氣管肺癌）【病理】（一）組織學分類：分為五種類型（1）鱗癌：在支氣管肺癌中發(fā)病率最高，較多發(fā)生于大支氣管，常環(huán)繞支氣管管壁生長，使支氣管管腔狹窄，也可以向腔內凸出呈息肉狀。其空洞發(fā)生率較其他類型高。鱗癌生長緩慢，病程較長，發(fā)生轉移較晚。鱗癌的發(fā)展趨向于直接侵犯臨近結構。（2）未分化癌，其又可分為大細胞癌與小細胞癌。發(fā)生率僅次于鱗癌，約占40%。發(fā)病年齡較小，生長速度快，惡性程度高，早期就有淋巴或血行轉移。未分化癌大多數(shù)向管壁外迅速生長，在肺門區(qū)形成腫塊，較少形成空洞。第一節(jié) 肺惡性腫瘤不易形成肺不張易形成肺不張第一節(jié) 肺惡性腫瘤（3）腺癌：發(fā)病率僅次于鱗癌和未分化

2、癌，約占10%，腺癌多發(fā)生于周圍支氣管，亦可以形成空洞，但較鱗癌少見。 腺癌較易早期血行轉移和淋巴轉移，較易侵 犯胸膜，出現(xiàn)胸膜轉移。（4）細支氣管肺泡癌（肺腺癌的一個特殊亞型）：起源于終末細支氣管和肺泡上皮，其發(fā)生率約2-5%，分為孤立型、彌漫型、混合型。細支氣管肺泡癌生長速度差異較大，有的發(fā)展非常迅速，有的非常緩慢，甚至多年保持靜止。（5）混合癌：如鱗腺癌等。較易早期發(fā)生血行和淋巴轉移的肺癌是未分化癌和腺癌 不形成肺不張第一節(jié) 肺惡性腫瘤（二）臨床病理學分類非小細胞肺癌（NSCLC）：鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌、鱗腺癌、類癌、支氣管腺體癌等。小細胞肺癌(NSCLC)。（三）根據(jù)肺癌的發(fā)生部

3、位可分為：中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌，約占3/4，以鱗癌和小細胞肺癌多見。周圍型：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌，約占1/4，以腺癌較多見。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（四）其根據(jù)腫瘤形態(tài)可分為六個亞型：中央管內型、中央管壁型、中央管外型，周圍腫塊型、肺炎型、彌漫型。（1）中央管內型：是指癌瘤在支氣管腔內生長，呈息肉狀或丘狀附著于支氣管璧上。腫瘤侵犯粘膜層或（與）粘膜下層，可引起支氣管不同程度的阻塞，產生肺不張、阻塞性肺炎，支氣管擴張或肺氣腫。（2）中央管壁型：是指癌瘤在支氣管璧內浸潤性生長，也可以引起支氣管管腔不同程度的狹窄。（3）中央管外型：是指腫瘤穿破支氣管璧的外膜層并在肺內形成腫塊，可

4、產生輕度肺不張或阻塞性肺炎。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（4）周圍腫塊型：表現(xiàn)為肺內腫塊，其邊緣呈分葉狀或規(guī)整，癌肺界面可有或無間質反應，也可以有一薄層肺膨脹不全圈。腫瘤內可形成瘢痕或壞死，當腫瘤位于胸膜下或其附近時，因腫瘤內瘢痕收縮，腫瘤表面胸膜可形成胸膜凹陷征，腫瘤壞死經(jīng)過支氣管排出后形成空洞。（5）周圍肺炎型：肺癌可占據(jù)一個肺段大部、一個肺段或一個以上肺段，有時可累及一個肺葉。其病理所見與大葉性肺炎相似，腫瘤周邊部與周圍肺組織呈移行狀態(tài)，無明顯分界，多見于細支氣管肺泡癌。（6）彌漫型：彌漫型肺癌發(fā)生于細支氣管與肺泡上皮。病灶彌漫分布于兩肺，呈小灶或多數(shù)粟粒樣病灶，也可以兩者同時存在，此型多見于細支

5、氣管肺泡癌第一節(jié) 肺惡性腫瘤【早期肺癌定義】腫塊小于2cm的周圍型肺癌局限于支氣管內或支氣管璧內的中心型肺癌無胸膜浸潤和淋巴結轉移第一節(jié) 肺惡性腫瘤【臨床表現(xiàn)】肺癌早期不產生任何癥狀，多數(shù)在查體時發(fā)現(xiàn)。最常見的癥狀為咳嗽，多為刺激性嗆咳，一般無痰，繼發(fā)感染后可有膿痰，其次為血痰或咯血，為癌腫破潰出血所致，一般為痰中帶血絲。肺癌阻塞較大支氣管，可產生氣急和胸悶，當支氣管狹窄，遠端分泌物滯留，發(fā)生繼發(fā)感染時可引起發(fā)熱。腫瘤侵犯胸膜或胸璧可引起胸痛，當胸膜發(fā)生轉移時，可產生大量胸水，可出現(xiàn)胸悶、氣急。肺癌轉移到顱腦可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體活動受限，言語不清等原發(fā)腦腫瘤的表現(xiàn)。第一節(jié) 肺惡

6、性腫瘤縱隔淋巴結轉移可侵犯膈神經(jīng)，引起膈肌麻痹。侵犯喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞。上腔靜脈侵犯阻塞后，靜脈回流受阻，可引起面部、頸部、上胸部浮腫和靜脈曲張等上腔靜脈壓迫綜合征表現(xiàn)。骨轉移產生局部疼痛及壓痛等，如侵犯脊柱可引起侵犯椎體以下支配區(qū)肢體活動受限。有的病人可出現(xiàn)內分泌癥狀。肺上溝癌侵犯胸璧可產生病側上肢疼痛，運動障礙和浮腫。第一節(jié) 肺惡性腫瘤【CT表現(xiàn)】1、中央型肺癌：直接征象：支氣管腔內腫塊支氣管管壁增厚支氣管狹窄與阻塞 肺門腫塊第一節(jié) 肺惡性腫瘤間接征象：阻塞性肺炎與肺不張附近或（和）肺門及縱膈淋巴結腫大肺血管改變胸腔積液肺內轉移第一節(jié) 肺惡性腫瘤中央型肺癌（支氣管腔內腫塊） 右肺下葉背

7、段支氣管開口處有一小丘狀軟組織密度結節(jié)影，直徑7mm，向下葉支氣管腔內突入，使之變窄。病理證實為下葉背段支氣管腔內低分化鱗癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤中央型肺癌（支氣管管壁增厚） 右肺中間段支氣管變窄，后壁增厚。病理證實為鱗癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤中央型肺癌（支氣管管腔狹窄） 左肺下葉背段支氣管變窄，其遠端有一類圓形腫塊。病理證實為粘液腺癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤中央型肺癌（支氣管管腔狹窄）女性，55歲，痰中帶血1個月，伴有胸悶氣短，痰中發(fā)現(xiàn)腺癌細胞。CT平掃肺窗示右肺中葉支氣管管腔顯示不清?？v隔窗示右肺中葉支氣管狹窄。病理證實為腺癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤中央型肺癌（肺門腫塊） 右側肺門腫塊，中葉支氣管明顯

8、變窄并阻斷，腫塊遠側有模糊片影，斜裂向前移位，病理證實為鱗癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤中央型肺癌（肺門腫塊合并肺不張） 左上葉支氣管明顯變窄并阻斷，遠側有軟組織密度腫塊，縱隔旁有楔形實變影，縱隔向左側移位，所見為肺癌合并肺不張。病理證實為鱗癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤早期中央型肺癌（阻塞性肺炎）男性，61歲。CT平掃示右上肺前段片狀密度增高影。經(jīng)過治療后片狀影吸收，但前段支氣管狹窄，壁厚僵硬，手術病理證實為早期鱗癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡

9、性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤2、周圍型肺癌周圍型肺癌在CT上顯示有一定的特征，即使小于的早期肺癌，也有明顯的惡性CT征象。（1）形態(tài)：多為圓形或類圓形小結節(jié)或腫塊，但也有的呈斑片或星狀。（2）邊緣：多不規(guī)則，有分葉切跡，多為深分葉，可見鋸齒征，小棘狀突起與毛刺征，肺癌的毛刺多細短，密集，大小較均勻，密度較高。病理上為腫瘤的周圍浸潤及間質反應所致。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（3）內部密度：多數(shù)腫瘤密度較均勻，部分密度不均勻，可見空泡征，空氣支氣管征，以及蜂窩狀改變。病理上為未被腫瘤侵犯的肺組織，小支氣管或細支氣管的斷面，以及乳頭狀突起之間的氣腔，上述征象

10、多見于細支氣管肺泡癌與腺癌。鈣化少見，可單發(fā)，小點狀，位于病變中心或偏心，其病理基礎可以是肺癌組織壞死后的鈣質沉著，亦可是原來肺組織內的鈣化病灶被包裹所致。（4）血管支氣管集束征：腫塊周圍?？梢娧芘c小支氣管向病變聚集第一節(jié) 肺惡性腫瘤（5）病變遠側（胸膜側）模糊小片狀或楔形致密影，此為小支氣管與細支氣管阻塞的表現(xiàn)。（6）亞段以下支氣管截斷，變窄。（7）空洞：肺癌的空洞形態(tài)不規(guī)則，洞璧厚薄不均，可見璧結節(jié)，多見于鱗癌，腺癌次之。（8）胸膜凹陷征：因腫瘤內瘢痕形成，易牽拉臟層胸膜形成胸膜凹陷征。 上述周圍型肺癌的征象于早期即可顯示十分清楚，明確。對于某一病人來說不一定具備上述所有特征，可能只出現(xiàn)

11、2-3個征象。第一節(jié) 肺惡性腫瘤周圍型肺癌中需要特別提出的是孤立型細支氣管肺泡癌，在常規(guī)X線平片常誤診為結核或炎癥或因病變較小而漏診，而CT表現(xiàn)有一定的特征。細支氣管肺泡癌除具有一般肺癌的征象外具有以下幾個特點：病變位于肺野外周胸膜下。形態(tài)不規(guī)則呈星狀或斑片狀。多數(shù)病變有空泡征或(和)空氣支氣管征。胸膜凹陷征發(fā)生率較高。第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié)

12、肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤3、彌漫型肺癌彌漫型肺癌見于彌漫型細支氣管肺泡癌，有2種情況：（1）病變累及一個肺段或整個肺葉（2）病變廣泛分布于兩肺。彌漫型細支氣管肺泡癌根據(jù)病變形態(tài)可分為四個亞型：（1）蜂房型（2）實變型（3）多灶型（4）混合型第一節(jié) 肺惡性腫瘤彌漫型支氣管肺泡癌特征性表現(xiàn)（1）蜂房征：病變區(qū)內密度不均，呈蜂房狀氣腔，大小不一，為圓形及多邊形，其病理基礎是癌細胞沿著肺泡細支氣管璧生長

13、，但不破壞其基本結構，而使其不規(guī)則增厚，故肺泡腔不同程度存在，此征與支氣管充氣征同時存在，有定性意義。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（2）支氣管充氣征：與一般急性炎性病變不同，其特點是：管壁不規(guī)則，凹凸不平普遍性狹窄支氣管僵硬，扭曲主要是較大的支氣管，較小的支氣管多不能顯示，而呈現(xiàn)“枯樹枝狀”。第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤（3）磨玻璃征：受累肺組織呈近似水樣密度的網(wǎng)格狀結構，呈磨玻璃樣外觀，其病理基礎是受累增厚的肺泡內充滿粘蛋白或其它滲液。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（4）血管造影征：增強掃描前可見病變以肺葉，肺段分布，呈楔形的實變，病變尖端指向肺門；外圍與胸膜相連，密度均勻一致，邊緣平直，也可以稍外凸或內

14、凹，無支氣管充氣征；增強掃描后可見均勻一致低密度區(qū)內樹枝狀血管增強影。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（5）兩肺彌漫分布的斑片狀與結節(jié)狀影。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（6）碎石路征，在高分辨率CT上，表現(xiàn)為地圖狀分布的、重疊有網(wǎng)狀的光滑細線影的磨玻璃影。細線影為小葉間隔水腫增厚，或蛋白樣物質沉積于臨近小葉間隔的氣腔內所致。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（7）假性空洞征是彌漫型細支氣管肺泡癌的重要征象。肺窗表現(xiàn)為均勻的薄壁或厚壁空洞影，直徑約1-2cm不等，空洞內可見分隔，結節(jié)邊緣仍可見空泡征、毛刺征第一節(jié) 肺惡性腫瘤（8）中心閑置征：是對彌漫型細支氣管肺泡癌的一個征象的描述，為實變病灶中央圓形正?；蜉p度氣腫區(qū)。第一節(jié) 肺惡性腫

15、瘤彌漫型細支氣管肺泡癌右肺野內可見多發(fā)斑片狀影，形態(tài)不規(guī)則，有胸膜凹陷改變；另一層面于胸膜下與縱隔旁多個結節(jié)狀影。手術證實為彌漫型細支氣管肺泡癌第一節(jié) 肺惡性腫瘤4、CT動態(tài)掃描：惡性腫瘤組織的強化值（平均40HU）明顯高于良性病變（平均11HU），以20HU為閾值可有效鑒別良惡性結節(jié)。Swensen等，對356個結節(jié)研究結果：惡性結節(jié)強化值，良性結節(jié)強化值10HU。以15HU為閾值，敏感性為98%，特異性為58%，準確性為77%。 15HU診斷良性可靠性高。結節(jié)分為三類：提出強化值20HU高度提示良性，20-60HU提示惡性， 60HU以炎性結節(jié)可能性增加。第一節(jié) 肺惡性腫瘤肺癌的強化形式：

16、早期腫瘤強化多不均勻，晚期多趨均勻。肺癌的CT動態(tài)增強掃描可呈均勻性強化、不均勻性強化和環(huán)形強化。均勻性強化的腫瘤無壞死囊變，不均勻強化的腫瘤有壞死囊變，環(huán)形強化有兩種表現(xiàn)（1）腫瘤中央不強化，僅周邊強化，中央不強化代表腫瘤壞死（2）腫瘤中央及周邊都強化，但周邊強化非常明顯，呈環(huán)形強化，周邊顯著強化部分為肺不張，中央部分強化為腫瘤本身強化，腫瘤的強化程度低于周圍肺不張的強化。Yamashita等認為趨中央的均勻強化提示肺癌診斷，而趨周邊的強化或包膜樣強化則提示良性病變。第一節(jié) 肺惡性腫瘤肺癌的強化程度及與時間的關系：肺癌的強化多為中度及高度強化，常規(guī)應用劑量下肺癌增強后的CT值大約為70-10

17、0HU，較平掃升高30-50HU,少數(shù)腫瘤由于壞死和囊變較明顯可無強化。研究表明：強化CT值在20-60HU可以作為周圍型肺癌的一個指標，良性結節(jié)一般20HU，炎性結節(jié)可明顯強化，一般60HU。如果延時2-5分鐘，病灶還強化，診斷肺癌非常明確。第一節(jié) 肺惡性腫瘤5、多發(fā)性原發(fā)性支氣管肺癌（簡稱多原發(fā)性肺癌）：原發(fā)性肺癌是指肺內發(fā)生兩個或兩個以上的原發(fā)性肺癌。肺內同時發(fā)生的腫瘤，稱同時性；切除原發(fā)性肺癌后，出現(xiàn)第二個原發(fā)性肺癌，稱異時性。多原發(fā)性肺癌的診斷標準：異時性：組織學不同；組織學相同，但間隔2年以上；需原位癌；第二個癌在不同肺葉；并且二者共同的淋巴引流部位無癌；診斷時無肺外轉移。第一節(jié)

18、肺惡性腫瘤同時性：腫瘤大體檢查不同并分開；組織學不同；組織學相同，但在不同段、葉或肺，并屬于原位癌或二者共同的淋巴引流部位無癌，確診時無肺外轉移。CT檢查時，對于兩肺同時出現(xiàn)孤立性腫塊影或肺內同時存在孤立性病變與支氣管的狹窄阻塞，或首次原發(fā)癌切除后兩年以后，肺內又出現(xiàn)任何腫瘤，應考慮第二個原發(fā)癌的可能性。多原發(fā)癌的CT表現(xiàn)：多呈孤立的結節(jié)狀或腫塊狀軟組織影，可有分葉和毛刺，支氣管狹窄或阻塞及肺不張等。而轉移癌多呈球形，邊緣光整 ，多為分葉及毛刺或肺不張征象。第一節(jié) 肺惡性腫瘤多原發(fā)肺癌圖A右上肺前段有一直徑之結節(jié)影，外后緣欠光整，有小棘狀突起；左肺上葉舌段支氣管變窄，璧增厚。圖B：左上肺有自縱

19、隔旁向側胸璧走行之楔形致密請，其前方肺野有斑片狀影。病理證實右肺病變?yōu)轺[癌。左肺上葉支氣管開口處狹窄為未分化癌。第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤6、肺癌的臨床分期與CT作用 CT在支氣管肺癌分期中有很大的作用，它是TNM分期放射學分類的最佳方法，與普通X線比較，有以下優(yōu)點：（1）CT可顯示腫瘤直接侵犯鄰近器官：腫瘤直接侵入縱隔的CT表現(xiàn)為縱隔脂肪間隙消失，腫瘤與縱隔結構相連?？v隔廣泛受侵犯時，CT掃描分不清縱隔內解剖結構。第一節(jié) 肺惡性腫瘤CT可清楚顯示腫瘤侵犯血管的范圍與程度，對術前判斷能否切除很有幫助。當腫瘤與主動脈接觸，但兩者間有脂肪相隔時，一般能切除；當腫瘤與主動脈或肺動脈粘連時，

20、CT表現(xiàn)為腫瘤與大血管界限消失，文獻報道腫瘤包繞主動脈、上腔靜脈在周徑1/2以上時一般均不易切除。臨近腫塊處的心包增厚，粘連或心包積液表明腫瘤直接侵犯心包或心包轉移。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（2）CT顯示縱隔淋巴結腫大：有無淋巴結轉移是肺癌臨床分期中很重要的因素。即使腫瘤很小，如有淋巴結轉移，就要歸入到II期或III期；有無肺門或縱隔淋巴結轉移是比原發(fā)腫瘤大小更重要的觀察肺癌遠期預后的指標。一般以直徑大于10-15cm作為淋巴結轉移的標準，CT發(fā)現(xiàn)淋巴結增大的敏感性較高，達70%以上，但特異性較低，定性差，病因學診斷仍需要組織學檢查。CT檢查可指明淋巴結腫大的部位，以幫助選擇最合適的組織學檢查方法。

21、如經(jīng)頸或支氣管鏡、縱隔鏡、胸骨旁縱隔探查術等。第一節(jié) 肺惡性腫瘤原發(fā)性肺癌有一定的引流擴散途徑：右肺癌一開始就有轉移到同側肺門淋巴結的趨向，然后轉移到右氣管旁淋巴結，很少轉移到對側淋巴結，但左肺癌在同側淋巴結轉移后常播散到對側淋巴結。左上肺癌通常一開始轉移到主肺動脈窗淋巴結，左上葉和左下葉肺癌首先播散到左氣管支氣管區(qū)域淋巴結。右肺中葉和兩下肺癌常在早期播散到隆突下淋巴結。下葉肺癌可擴散到食管旁，肺韌帶和膈上淋巴結。右肺癌病人很少可能只有主肺動脈窗淋巴結轉移，此區(qū)域的孤立性淋巴結腫大很可能系其他原因如結核性肉芽腫所致。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（3）CT對肺癌侵犯胸膜的診斷價值：周圍型肺癌直接侵犯胸膜及

22、胸膜轉移均可以引起胸膜病變，CT表現(xiàn)為腫瘤附近局限性胸膜增厚，胸膜腫塊及胸腔積液等胸膜轉移征象，腫瘤附近胸膜增厚為腫瘤直接浸潤。（4）可以確定遠處臟器轉移：肺癌病人35-38%轉移到腎上腺，以雙側轉移多見。腦轉移可以發(fā)生在原發(fā)肺癌之前。此外CT還可以顯示腫瘤直接侵犯胸璧軟組織與附近骨結構以及骨轉移的征象。第一節(jié) 肺惡性腫瘤肺癌侵及縱隔（病理：鱗癌）左肺門有一不規(guī)則軟組織腫塊，與主動脈緊貼，但兩者之間的脂肪間隙存在，氣管隆突前可見數(shù)個淋巴結腫大影。第一節(jié) 肺惡性腫左下肺癌，肺門及隆突下淋巴結轉移左下肺巨大空洞性病變，璧厚薄不均，有一個小液平面。右肺門增大，可見結節(jié)影，隆突下可見巨快軟組織密度影。

23、第一節(jié) 肺惡性腫瘤右肺癌右肺門及氣管旁可見淋巴結轉移第一節(jié) 肺惡性腫瘤左下肺癌左下肺葉背段可見結節(jié)狀病變,約大小，左肺門增大，隆突下有一4x3cm大小軟組織密度腫塊。病理證實左下肺癌，左肺門及隆突下淋巴結轉移。第一節(jié) 肺惡性腫瘤左上肺癌左上肺外帶可見結節(jié)狀病變，其外側可見胸膜凹陷征。胸腔中等量積液。病理證實肺泡癌胸膜轉移。第一節(jié) 肺惡性腫瘤左肺癌伴有肝臟及雙側腎上腺轉移第一節(jié) 肺惡性腫瘤肺癌侵犯肋骨和心包左下肺巨大軟組織腫塊與心包相連，左測心包影消失，后胸璧肋骨破壞消失并有胸璧軟組織腫塊。病理證實肺鱗癌侵犯心包及肋骨，胸璧。第一節(jié) 肺惡性腫瘤肺癌侵犯椎體左上尖后段椎體旁可見軟組織密度腫塊影，靠

24、近胸椎椎體左緣骨質受侵犯破壞。第一節(jié) 肺惡性腫瘤肺癌肋骨轉移右上肺縱隔旁分葉狀腫塊影。右側第6肋骨骨質密度增高，皮質骨與松質骨境界不清，其外側壁軟組織梭形腫塊。病理證實為鱗癌并肋骨轉移第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤【鑒別診斷】1、中央型肺癌：支氣管肺癌引起的支氣管阻塞性改變與支氣管內膜結核引起的阻塞性改變鑒別：存在一定的困難。支氣管內膜結核可引起肺不張，甚至一側全肺不張，在CT上支氣管管腔顯示逐漸變窄而呈閉塞，但不形成息肉樣或杯口樣腫塊影；支氣管內膜結核在狹窄的支氣管周圍很少形成明顯的腫塊影，通常沒有明顯的肺門或縱隔淋巴結腫大；如有淋

25、巴結腫大一般較小，位于氣管旁，通?？梢娾}化，在肺內?？梢娭夤懿ド⒉≡?。第一節(jié) 肺惡性腫瘤中央型肺癌尚需要與引起肺門腫塊的其它疾病相鑒別。這些疾病包括轉移性腫瘤、淋巴瘤、淋巴結結核、結節(jié)病等。2、周圍型肺癌與結核球鑒別：結核球邊緣光滑，多無分葉毛刺，病灶內可見微細鈣化，呈彌漫或均勻一致分布，CT值多高于160HU，可有邊緣性空洞呈裂隙狀或新月形；結核周圍大多數(shù)可見衛(wèi)星病灶，局限型胸膜增厚多見。轉移瘤：轉移瘤有各種形態(tài)，一般病灶多發(fā)，大小不一，形態(tài)相似，由于轉移瘤來自肺毛細血管后靜脈，因而病變與支氣管無關。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（3）良性腫瘤：腫塊密度均勻，邊緣光滑，分葉切跡不明顯，多無細短毛刺與鋸

26、齒征以及胸膜凹陷征、空泡征及空氣支氣管征。錯構瘤內可見鈣化，其CT值可高于160HU，也可見脂肪組織，CT值在0-50HU以下。（4）支氣管囊腫：含液支氣管囊腫發(fā)生在肺內可呈孤立性腫塊影，CT表現(xiàn)為邊緣光滑清楚的腫塊，密度均勻，CT值在0-20HU，但當囊腫內蛋白質成分豐富時，可達30HU以上，增強掃描無強化。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（5）球形肺炎：多呈圓形或類圓形，邊緣欠清晰，密度均勻，多無鈣化，有時周圍可見細長毛刺，周圍胸膜反應較明顯，抗感染治療復查逐漸縮小。（6）肺動脈瘺或動靜脈畸形：CT上為軟組織密度腫塊。圓形或類圓形，可略有分葉，邊緣清楚，病灶和肺門之間有粗大血管相連，增強掃描呈血管型強化

27、。第一節(jié) 肺惡性腫瘤（7）肺隔離癥葉內型：1、隔離的肺位于正常胸膜內，引流V為肺V2、膈上脊柱旁邊緣清楚的類圓形陰影，2/3位于左側3、病灶合并感染與支氣管相通可出現(xiàn)透亮影4、增強掃描示供血的畸形動脈葉外型1、隔離的肺另有胸膜包繞，引流V為下腔V2、90%位于左側膈上或膈下3、CT顯示病灶部位、大小及異常血管。第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第一節(jié) 肺惡性腫瘤第二節(jié) 肺腺瘤一、支氣管腺瘤【支氣管腺瘤定義】 為起源于支氣管粘液腺體、腺管上皮或粘膜下的Kulchitsky細胞的一組良性腫瘤，但有惡變傾向。

28、常發(fā)生于3050歲，平均45歲。男女發(fā)病率相仿。手術切除是目前治愈各型支氣管腺瘤唯一的方法。 第二節(jié) 肺腺瘤【支氣管腺瘤病理】支氣管腺瘤發(fā)生于支氣管粘膜腺體上皮細胞，以女性患者多見。支氣管腺瘤可分為兩種類型：類癌型和唾液腺型，以前者多見，約占85-95%。類癌型腺瘤是低度惡性腫瘤，常常有局部浸潤，可累及支氣管璧向外生長，形成肺門腫塊，可轉移到局部淋巴結并向遠處轉移。唾液腺型腺瘤又可分為圓柱瘤（腺樣囊性癌）、粘液表皮樣腺瘤和多形性腺瘤（混合瘤），約3/4的支氣管腺瘤發(fā)生于大支氣管為中央型，支氣管鏡檢查可以見到腫瘤。中央型腺瘤常向支氣管腔內生長呈息肉狀，引起支氣管腔的狹窄、阻塞，產生阻塞性肺炎、肺

29、不張、支氣管擴張等繼發(fā)改變。第二節(jié) 肺腺瘤支氣管類癌支氣管類癌又稱類癌型腺瘤，占原發(fā)性腫腫瘤的1%7%，占支氣管腺瘤的80%90%。支氣管類癌好發(fā)于大的支氣管。來自支氣管壁的kulchitsky細胞。80%為中央型，只有1/5發(fā)生在亞段以下的周圍支氣管。支氣管類癌腫瘤傾向于支氣管粘膜下生長。若向管腔內生長，則多形成表面光滑、血管豐富的息肉樣腫塊，阻塞管腔，可引起阻塞骯氣腫，肺不張或肺炎，甚至肺膿腫；支氣管類癌若向管壁內、外生長，則可形成典型的啞鈴狀腫塊。第二節(jié) 肺腺瘤支氣管類癌多數(shù)有完整的包膜，切面呈灰白色或淡紅色，與周圍肺組織分界清楚，易與肺剝離。亦可突破包膜呈浸潤性生長。支氣管類癌鏡檢：瘤

30、細胞小，呈立方或多邊形，大小一致，成群聚集，呈索條狀排列或腺管樣排列。胞漿豐富，嗜酸性，漿內含有深黑色嗜銀顆粒，相當于電鏡所見的神經(jīng)分泌型顆粒。顆粒分泌多種生物活性物質，導致類癌的異位內分泌癥狀。核圓形或卵圓形，核膜清楚，核分裂相罕見。第二節(jié) 肺腺瘤支氣管類癌瘤組織的間質含有豐富的毛細血管，有時發(fā)生玻璃樣變，淀粉樣變，鈣化，甚至骨化。約有10%支氣管類癌呈不典型生長。細胞大小不一，排列不規(guī)則；核多形性，分裂相增多，常見壞死。不典型類癌患者70%有局部淋巴結、肝或骨轉移，而典型類癌遠處轉移率低于5%。第二節(jié) 肺腺瘤腺樣囊性癌腺樣囊性癌又稱圓柱瘤，占支氣管腺瘤1015%。發(fā)生于氣管或隆凸，及大支氣

31、管。腺樣囊性癌沿管壁浸潤生長，可侵犯周圍的組織和器官，極少呈息肉樣生長，可阻塞支氣管腔。腺樣囊性癌切面呈灰白色。第二節(jié) 肺腺瘤腺樣囊性癌鏡檢：細胞漿稀少，細胞核色深而規(guī)則，體積小的基底細胞樣上皮細胞的實質性或分葉狀細胞巢及細胞索。在細胞索內及周圍有透明基質沉積。瘤細胞交錯排列成圓柱或管狀。內含PAS染色陽性的上皮細胞粘液。核分裂相較類癌多見。腺樣囊性癌其惡性程度是腺瘤中最高的?？删植拷?，也可遠處轉移至肝、腎等器官。第二節(jié) 肺腺瘤粘液表皮樣瘤粘液表皮樣瘤源于大支氣管的粘液腺，是種罕見的腫瘤，約占支氣管腺瘤的2%3%。一般呈無蒂的支氣管內腫塊生長，可阻塞管腔并侵犯局部。切面見多個充滿粘液囊腔。鏡

32、檢見角化細胞，分泌粘蛋白細胞及中間型或過渡型細胞組成瘤。第二節(jié) 肺腺瘤組織學上又分為：分化高的腫瘤：較多見，界線清楚，向外部生長，由核小而規(guī)則，胞漿豐富，無有絲分裂相的細胞組成；杯狀細胞多，腺腔形成突出；過渡型和鱗形細胞罕見。分化低的腫瘤：較為少見，界限不清，向內生長，有局部壞死，細胞核大而多形，胞漿稀少并有絲分裂；杯狀細胞和鱗形細胞罕見，腺腔形成少見；過渡型細胞多；具局部侵蝕，也可惡變。第二節(jié) 肺腺瘤【臨床表現(xiàn)】中央型肺腺瘤可引起支氣管腔的阻塞，產生阻塞性肺炎、肺不張，引起發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血。類癌型腺瘤偶可以產生類癌綜合征，出現(xiàn)面部潮紅、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、低血壓、支氣管嘯鳴、呼吸困

33、難、以及心前區(qū)收縮期雜音等。第二節(jié) 肺腺瘤【CT表現(xiàn)】中央型支氣管腺瘤表現(xiàn)為支氣管腔內息肉樣腫瘤，支氣管腔阻塞中斷，斷端呈杯口狀。其遠側可有阻塞性肺炎或肺不張。反復感染發(fā)作可導致支氣管擴張和肺膿腫。當腫瘤侵犯支氣管璧并向璧外發(fā)展形成肺門腫塊以及轉移到肺門淋巴結時與支氣管肺癌難以鑒別，最后診斷依靠病理。周圍型支氣管腺瘤 CT接近良性腫瘤的表現(xiàn)，表現(xiàn)為肺野內球形病變，通常輪廓清晰，整齊光滑，密度均勻，不形成空洞，可有鈣化，但少見。部分可有分葉及細小毛刺。第二節(jié) 肺腺瘤肺腺瘤（病理證實）第二節(jié) 肺腺瘤肺腺瘤（病理證實）第二節(jié) 肺腺瘤肺腺瘤（病理證實）第二節(jié) 肺腺瘤肺腺瘤（病理證實）第三節(jié) 肺良性腫瘤

34、及腫瘤樣病變一、肺部原發(fā)性良性腫瘤肺部良性腫瘤大多比較少見，與惡性腫瘤的CT表現(xiàn)比較有體積較小，密度均勻，邊緣光整，分葉及毛刺較少，無或少有雙側肺門及縱隔淋巴結增大等區(qū)別。肺部良性腫瘤的鑒別缺乏CT特征性表現(xiàn)，除少數(shù)腫瘤內有鈣化、脂肪等表現(xiàn)外，多數(shù)良性腫瘤較難鑒別，需要依靠病理診斷。 肺部良性腫瘤大致為三類：來源于胚胎發(fā)育障礙(如錯構瘤、畸胎瘤)。來源于間葉組織(如肺平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤、血管性瘤等)。來源于支氣管壁的上皮或腺體(如支氣管乳頭狀瘤等) 。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（一）肺錯構瘤肺良性腫瘤以肺錯構瘤最常見。因胚胎發(fā)育異常所致。右肺較左肺多見，下葉較上葉多見。臨床上多發(fā)生

35、于中年人，平均年齡為4050歲，男性多于女性。多數(shù)患者無明顯癥狀或不適，常因其它疾病檢查或常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn) 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺錯構瘤病理起源于細支氣管的結締組織。根據(jù)肺錯構瘤的不同組織成分分為三類：（1）軟骨瘤樣錯構瘤。（2）平滑肌瘤樣錯構瘤。（3）周邊型錯構瘤。病理構成主要為軟骨和腺樣結構，肺內和氣管內錯構瘤兩者的主要成分都是軟骨、脂肪、成纖維細胞及骨組織等，但各種成分所占比例明顯不同。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺錯構瘤CT表現(xiàn)：可分為周圍型和中央型 （一）周圍型：發(fā)生于肺內，多位于胸膜下。（1）病灶邊緣光滑，多呈圓形或類圓形，無或少毛刺征，瘤體較大的可有淺分葉征。（2）瘤體

36、較小，多為1.5cm3cm，極少數(shù)大于5cm。（3）腫塊多為軟組織密度腫塊，其內多有脂肪密度區(qū)，為其典型CT表現(xiàn)。脂肪密度表現(xiàn)為點圓形、條狀或線狀等。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（4）鈣化，典型鈣化為爆米花狀。但具有此特征者少見。鈣化形態(tài)可不一，可呈點狀、環(huán)狀或弧線形，有時可見條狀和不規(guī)則狀鈣化。彌漫性鈣化約占10%，30%可顯示鈣化或脂肪并存，此為特征性改變。（5）腫塊多位于肺內，少數(shù)靠近肺門，亦可位于氣管腔內。（6）增強后腫塊無強化或僅有輕度強化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（二）中央型：發(fā)生于氣管、葉支氣管粘膜下。（1）多在較大支氣管內，因此患者多無明顯臨床癥狀。（2）位于支氣管腔內

37、的錯構瘤，一般較小，常呈結節(jié)狀軟組織密度影及鈣化影，局限于管壁一側，周圍支氣管壁無浸潤增厚。（3）遠端肺組織可繼發(fā)阻塞性肺不張或肺炎。但因病灶多位于較大的支氣管，所以發(fā)生率極低。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變錯構瘤男，50歲。偶發(fā)胸悶、胸痛多年。胸片發(fā)現(xiàn)右肺占位，內可見多發(fā)鈣化。CT示軟組織腫塊內可見爆米花樣鈣化及低密度脂肪組織影。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變右上肺錯構瘤男，63歲，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺占位。CT病灶中心低密度影為脂肪組織第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變錯構瘤病灶中心低密度影為脂肪組織右肺錯構瘤 女，44歲，CT平掃示右肺上縱隔旁可見有一有淺分葉腫塊，內密度不均，可見小點狀鈣化及脂

38、肪密度。增強掃描輕度強化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變 左肺錯構瘤女，48歲，CT平掃示左肺葉外帶可見小結節(jié)影，內密度不均，可見小點狀鈣化及脂肪密度。增強掃描無強化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（二）肺硬化性血管瘤患者年齡以3050歲多見。病灶大小 8 cm，小于5 cm者占90%。中年女性多發(fā)。臨床癥狀無明顯特征，患者一般無癥狀。少數(shù)有咳嗽及胸痛等癥狀。生長緩慢。病理肺硬化性血管瘤是肺上皮細胞源性腫瘤其組織類型分為4種，分別為：（1）實質型-實性細胞團及黏液樣基質內散在有白細胞（2）乳頭狀型-增生的小血管呈乳頭狀突向氣腔內第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（3）

39、血管型-血管瘤樣增生伴管壁硬化傾向（4）硬化型-存在出血及硬化區(qū)各類型并不獨立表現(xiàn)，而是相互之間移行混合存在，實質型以炎性纖維化為主，后三者以小血管增生為主，并伴有管壁透明變性和硬化。肺硬化性血管瘤CT表現(xiàn)（1）多為近肺門區(qū)的圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結節(jié)，無分葉及毛刺。（2）平掃較小病變密度均勻，較大的病灶為混雜密度影或為高、低兩個密度區(qū)。5%病變中可見明顯的低密度囊變區(qū)，25%可見粗點狀鈣化灶。（3）增強掃描：70為均勻強化，CT值為65125 HU，30呈不均勻強化。腫塊強化明顯并出現(xiàn)混雜密度。腫塊逐漸均勻強化。貼邊血管征：位于肺門旁的病灶周圍見血管呈繞球狀強化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫

40、瘤樣病變硬化性血管瘤女，52歲。既往無不適，體檢發(fā)現(xiàn)右肺中葉近右肺門占位。CT平掃示圓形腫塊邊緣光滑銳利，內密度均勻；CT增強掃描示圓形腫塊明顯不均勻強化第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變 右肺硬化性血管瘤（同上一個病人）CT平掃可見界限清晰的高、低密度之分,增強掃描示腫塊明顯不均勻強化第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變右肺硬化性血管瘤貼邊血管征：位于肺門旁的病灶周圍見血管呈繞球狀強化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（三）肺內畸胎瘤 胸部畸胎瘤絕大多數(shù)為發(fā)生于縱隔內的良性腫瘤，僅發(fā)生于肺內的極為罕見，國內目前為個案報道。肺內畸胎瘤是指縱隔內無畸胎瘤而原發(fā)于肺內，并且被肺實質所包圍或位于支氣管腔內的畸胎

41、瘤。 肺內畸胎瘤（診斷要點）1.本病好發(fā)于兒童及青壯年，男性較多。臨床上咳出毛發(fā)或油脂樣物質，為本病的特征性表現(xiàn)。2.病灶一般好發(fā)于靠近前縱隔旁的肺葉或肺段內。3.病灶大多較大，內出現(xiàn)半月形或半圓形條索狀或蜂窩狀的脂肪密度，或伴有鈣化、骨化或牙齒樣物質。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺內畸胎瘤 右肺中葉畸胎瘤，腫塊大，緊貼縱隔，密度不均。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺內畸胎瘤 右肺下葉畸胎瘤，體積大，密度不均，其內大片狀鈣化。 與錯構瘤不易鑒別。手術證實為肺內畸胎瘤。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（四）肺平滑肌瘤肺平滑肌瘤約占肺部良性腫瘤的4，為間葉組織來源腫瘤，臨床少見。多為單發(fā)。腫瘤位

42、于肺周圍，為實質型，腫塊多呈圓形，邊緣清楚、光滑，也可輕度分葉，無毛刺。 腫瘤生長在支氣管腔內者可見肺不張或阻塞性肺炎，并可見突入支氣管腔內的軟組織影，支氣管腔內節(jié)結影表面光整，其內密度均勻，多不破壞支氣管壁。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺平滑肌瘤右肺下葉平滑肌瘤，瘤體呈圓形，邊緣光整，無分葉，無毛刺。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺平滑肌瘤右肺上葉主支氣管肺平滑肌瘤，主支氣管腔內圓形節(jié)結影，表面光整，密度均勻，支氣管壁完整。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（五）肺血管瘤 肺血管瘤是肺內罕見的良性腫瘤。以往認為血管瘤與硬化性血管瘤為同一性質，現(xiàn)在多數(shù)學者認為兩者是有區(qū)別的，是一類真性的肺部

43、良性腫瘤。一般表現(xiàn)為周圍型，少數(shù)為多發(fā)，常位于胸膜下。病灶呈圓形或橢圓形。平掃病灶密度均勻，少數(shù)內可見細小砂礫樣鈣化；增強掃描后病灶呈輕中度強化。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺血管瘤CT示位于胸膜下圓形腫塊，平掃病灶密度均勻，增強掃描后病灶呈輕中度強化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（六）肺神經(jīng)鞘瘤 神經(jīng)鞘瘤是起源于神經(jīng)鞘膜雪旺氏細胞的腫瘤，全身各系統(tǒng)均可出現(xiàn)，原發(fā)于肺內的極為罕見。約占肺內腫瘤0.1%。良性肺內神經(jīng)鞘瘤的腫塊邊緣光整，密度均勻，強化明顯呈網(wǎng)格狀強化。阻塞支氣管時出現(xiàn)阻塞性炎癥及肺不張。惡性神經(jīng)鞘瘤的腫塊邊緣毛糙，密度不均勻，增強掃描后呈環(huán)形強化或不均勻強化。病灶中心出現(xiàn)不

44、規(guī)則的囊樣低密度影則提示惡性的可能性較大 。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺神經(jīng)鞘瘤（術后病理）左肺下葉支氣管型神經(jīng)鞘瘤，沿支氣管生長，呈啞鈴狀生長。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺神經(jīng)鞘瘤（術后病理）左肺神經(jīng)鞘瘤，體積巨大，幾乎占據(jù)整個左側胸腔，推擠縱隔及左肺組織向右側移位。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（七）肺纖維瘤肺纖維瘤可發(fā)生于肺的周圍、氣管或支氣管壁上，多無癥狀，女性多見。CT表現(xiàn)為輪廓光整，密度均勻，無分葉及毛刺的結節(jié)或腫塊，增強掃描可見中等強化。少數(shù)纖維瘤內可見鈣化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺纖維瘤第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（八）肺內脂肪瘤 肺內脂肪瘤是極為罕見的肺

45、內良性腫瘤，好發(fā)于中年女性。大多發(fā)生于肺的周邊部，少數(shù)出現(xiàn)于大支氣管內 。其CT表現(xiàn)為位于肺外周部的孤立性腫塊，邊緣光整無分葉及毛刺，常緊貼臟層胸膜，內密度均勻，平掃CT值一般為-10010HU，增強掃描后無明顯強化。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變肺內脂肪瘤右肺下葉脂肪瘤，其內有多發(fā)低密度影，腫塊邊緣光整，緊貼胸膜，增強掃描無強化。 第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變（九）、肺炎性假瘤肺炎性假瘤是非特異性炎性細胞聚集，導致的肺內腫瘤樣病變，但并非真正的腫瘤，也不是另一些特異性炎癥所引起的腫瘤樣病變，如結核球，因此稱炎性假瘤。炎性假瘤可有包膜或無包膜。病人大多數(shù)有急性或慢性的肺部感染病史，約1/3的

46、病人無臨床癥狀，或有輕微癥狀。肺炎性假瘤是肺實質內的一種炎性增生性瘤樣病變，瘤體是成纖維細胞、漿細胞、巨噬細胞、組織細胞和泡沫狀細胞組成的肉芽腫。肺炎性假瘤影像學上分浸潤型、腫塊型（結節(jié)型），尤以腫塊型多見。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變既往有感染史或感染癥狀，大多有呼吸道感染史及不規(guī)則抗生素治療史，提示肺炎性假瘤可能與濫用抗生素導致長期呼吸道感染有關。因此詢問患者呼吸道感染史很重要?？砂l(fā)生于任何年齡組，國外顯示平均年齡28歲，國內40歲以上占多。男性發(fā)病略多于女性。第三節(jié) 肺良性腫瘤及腫瘤樣病變類圓形病灶，大部分邊緣光整、密度較均勻，可伴斑點狀鈣化，也可因小膿腫、空泡形成而表現(xiàn)密度不均勻。空泡征出現(xiàn)很少，據(jù)文獻知僅占7%（2/27）;不