護(hù)理十大目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、護(hù)理十大目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估NANJING PUKOU HOSPITOL護(hù)理評(píng)估護(hù)理安全十大目標(biāo)主要目標(biāo)完成情況存在問(wèn)題護(hù)理評(píng)估量表的應(yīng)用目 錄3目標(biāo)一正確識(shí)別患者身份目標(biāo)二強(qiáng)化手術(shù)安全核查目標(biāo)三確保用藥安全目標(biāo)四減少醫(yī)院相關(guān)性感染目標(biāo)五落實(shí)臨床“危急值”管理制度目標(biāo)六加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通目標(biāo)七防范與減少意外傷害目標(biāo)八鼓勵(lì)患者參與患者安全目標(biāo)九主動(dòng)報(bào)告患者安全事件目標(biāo)十加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理2017版住院患者十大安全目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程

2、，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。住院患者十大安全目標(biāo)目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)五：提高用藥安全。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。1、進(jìn)一步落實(shí)各項(xiàng)診療活動(dòng)的查對(duì)制度，在抽血、給藥、或輸血時(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以房號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。核對(duì)時(shí)請(qǐng)病人說(shuō)出自己名字，后再次核對(duì)確認(rèn)病人姓名的方法。2、在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，責(zé)任者都要主動(dòng)與

3、患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以保證正確的患者，實(shí)施正確的操作。3、完善關(guān)鍵流程識(shí)別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識(shí)別準(zhǔn)確的具體措施，交接程序與記錄文件。4、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度，在診療活動(dòng)中使用“腕帶“，作為各項(xiàng)診療操作前辯識(shí)病人的一種手段。目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。1.正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。2.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑、護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范，完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者

4、的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。1建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術(shù)中特殊用藥等）均以備妥。2建立術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)識(shí)的即刻停制度與規(guī)范，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。1制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。2制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)操作過(guò)程中使用無(wú)菌醫(yī)療器械規(guī)

5、范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。1、建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度2、病房存放高危藥品有規(guī)范，不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、及超過(guò)0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置，有菌無(wú)菌物品嚴(yán)格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴(yán)格分類分室存放管理。4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都有嚴(yán)格的二人核對(duì)、簽名程序，認(rèn)真遵循。5、在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）

6、時(shí)要注意藥物配伍禁忌。6、病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。對(duì)于新藥特殊藥品要建立用藥前的學(xué)習(xí)制度。7、藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。8、進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對(duì)輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預(yù)防輸液反應(yīng)。目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。1.“危急值”項(xiàng)目至少應(yīng)包括有：血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻⒀“逵?jì)數(shù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，活化部分凝血活酶時(shí)間等。2.“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危重癥患者。3.對(duì)屬“危急值”報(bào)

7、告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。1.對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。2.認(rèn)真實(shí)施跌倒防范制度并建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度。3做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房，上崗護(hù)士配比為1:0.4。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人力危機(jī)值報(bào)告制度。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。2.落實(shí)壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告

8、醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。1醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。2積極參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。3形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。4醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。1.主動(dòng)

9、邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。2.藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的與可能的不良反應(yīng)，邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。3.告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。4.護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理和心理服務(wù)時(shí)，應(yīng)告知如何配合及配合治療的重要性。護(hù)理程序(nursing process)：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作方法。是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。護(hù)理程序的發(fā)展Xi現(xiàn)代護(hù)理學(xué)不斷發(fā)展的結(jié)果Xi以病人為中心、護(hù)理工作科學(xué)化的重要標(biāo)志17護(hù)理程序的發(fā)展Lorem ipsum dolor sit amet, cons

10、ectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla1955年（Lydia Hall): 首先提出，按程序進(jìn)行工作；1961(Olanda): 三步驟護(hù)理程序；1967（Yura和Walsh)：四步驟護(hù)理程序；1970（Gebbie和larin): 五步驟護(hù)理程序；1973（ANA): 護(hù)理程序評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)18護(hù)理工作方法診斷護(hù)理程序 B

11、ECDA評(píng)估計(jì)劃評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理評(píng)估護(hù)理安全十大目標(biāo)存在問(wèn)題護(hù)理評(píng)估量表的應(yīng)用目 錄20護(hù)理評(píng)估（nursing assessment ）：是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過(guò)程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。護(hù)理評(píng)估的定義系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實(shí)和記錄資料的過(guò)程目的：找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問(wèn)題21護(hù)理評(píng)估收集的資料分類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過(guò)感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。主觀資料我胸口悶頭暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味。解稀便每日2次，伴下腹脹痛23護(hù)理評(píng)估的資料收集方法交談法觀察法查閱資料體

12、格檢查24護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容飲食休息與睡眠排泄自理情況嗜好及保健措施精神狀態(tài)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)心理狀態(tài)性格與交往能力家庭關(guān)系經(jīng)濟(jì)狀況現(xiàn)病史 既往史遺傳史 過(guò)敏史生命體征身高體重一般狀況頭、頸、胸腹脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)25護(hù)理評(píng)估護(hù)理安全十大目標(biāo)存在問(wèn)題護(hù)理評(píng)估量表的應(yīng)用目 錄26護(hù)理評(píng)估表的分類入院評(píng)估?？圃u(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)估相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表28相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估表的應(yīng)用此評(píng)估結(jié)果提示我們提出哪些護(hù)理問(wèn)題？應(yīng)采取的護(hù)理措施？評(píng)估時(shí)間評(píng)分依據(jù)評(píng)估結(jié)果結(jié)果分析每個(gè)評(píng)估表我們需要關(guān)注此評(píng)估表主要評(píng)估哪些內(nèi)容依據(jù)是什么評(píng)估得分結(jié)果屬于哪個(gè)危險(xiǎn)等級(jí)何時(shí)對(duì)選擇該項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指數(shù)評(píng)定量表Barthel指數(shù)量表：進(jìn)食、洗

13、澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45m、上下樓梯患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、病情變化及時(shí)評(píng)估.自理能力缺陷者A類病區(qū)每日評(píng)估一次，其他病區(qū)每周評(píng)估一次評(píng)估時(shí)間評(píng)估依據(jù)評(píng)估結(jié)果結(jié)果分析1.患者是否需要人照顧2.是否存在跌倒的風(fēng)險(xiǎn)3.是否存在進(jìn)食困難存在營(yíng)養(yǎng)不良或是有誤吸的可能4.是否存在壓瘡或深靜脈血栓的危險(xiǎn)重度依賴 40分中度依賴41-60分輕度依賴61-99分無(wú)需依賴 100分引自美國(guó)Mahoney FI, Brthel D 在1965年的馬里蘭州醫(yī)學(xué)雜志首先發(fā)表2.跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表跌倒（暈厥）史；有意識(shí)障礙；視力障礙，影響日常生活；活動(dòng)障礙：行走時(shí)需輔助物；活動(dòng)障

14、礙：站立困難/平衡感覺(jué)/關(guān)節(jié)強(qiáng)直；主訴頭暈、乏力、眩暈、體位性低血壓、貧血；年齡； 躁動(dòng)不安/無(wú)定向感使用特殊藥物：鎮(zhèn)靜安眠/降壓/麻醉止痛/利尿劑/瀉劑/肌松藥/抗抑郁/抗焦慮患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、病情變化及時(shí)評(píng)估；極度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估2次；高度危險(xiǎn)患者每周評(píng)估1次評(píng)估時(shí)間評(píng)估依據(jù)評(píng)估結(jié)果結(jié)果分析1.是否存在危險(xiǎn)因素？2.哪項(xiàng)內(nèi)容存在危險(xiǎn)因素？3.該項(xiàng)內(nèi)容能否改善？4.護(hù)理措施有哪些？1-4分者提示高度危險(xiǎn)5分者提示極度危險(xiǎn)出自于夏文君在護(hù)理管理雜志2009年住院病人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用 患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，規(guī)律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血壓，糖尿病，長(zhǎng)期口

15、服降壓藥和降糖藥， 視力下降，聽力正常，神志清楚， 步態(tài)不穩(wěn)，需他人幫助。 案 例 分 析 患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，規(guī)律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血壓，糖尿病，長(zhǎng)期口服降壓藥和降糖藥， 視力下降，聽力正常，神志清楚， 步態(tài)不穩(wěn)，需他人幫助。 案 例 分 析有跌倒病史行動(dòng)能力：無(wú)法穩(wěn)定行走排尿或排便需他人協(xié)助有體位性低血壓可能有易跌倒藥物3.墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表年齡、意識(shí)狀態(tài)、感覺(jué)/視力/聽力異常、精神躁動(dòng) 躁狂 重度抑郁 焦慮、使用特殊藥物：鎮(zhèn)靜安眠藥/降壓藥/麻醉止痛藥/利尿劑/肌松藥/抗抑郁藥/抗焦慮藥、最近一年有不明原因墜床患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、病情變化等及時(shí)評(píng)估；極高危

16、患者每周評(píng)估2次；高?；颊呙恐茉u(píng)估1次.評(píng)估時(shí)間評(píng)估依據(jù)評(píng)估結(jié)果結(jié)果分析1.是否存在危險(xiǎn)因素？2.哪項(xiàng)內(nèi)容存在危險(xiǎn)因素？3.該項(xiàng)內(nèi)容能否改善？4.護(hù)理措施有哪些？逐項(xiàng)評(píng)估，總分1-3分者未墜床高?；颊?；總分4分者為墜床極高?；颊?。出自于夏文君在護(hù)理管理雜志2009年住院病人跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估表1.感覺(jué)2.潮濕3.活動(dòng)能力4.移動(dòng)能力5.營(yíng)養(yǎng)6.摩擦力剪切力入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、病情變化及時(shí)評(píng)估；極高危、高危患者每周評(píng)估2次中危、低危每周評(píng)估1次評(píng)估時(shí)間評(píng)估依據(jù)評(píng)估結(jié)果結(jié)果分析1.感覺(jué)障礙：提示加強(qiáng)觀察，避免異物刺激2.潮濕度得分低：提示勤更換被服，加強(qiáng)皮

17、膚護(hù)理3.活動(dòng)能力的評(píng)估：提示給予哪些方面的幫助等等1.總分為23分2.9分為極高危，分為高危，分為中度高危分為低度高危12分時(shí)需上報(bào)備案Braden量表是由美國(guó)的Braden和Bergstrom兩位博士于1986年制訂的我們?cè)谑褂眠^(guò)程中臨床應(yīng)用Braden評(píng)分是否及時(shí)？Braden評(píng)分結(jié)果是否符合患者的情況？Braden評(píng)分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了 恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況？患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)？進(jìn)行預(yù)防措施后有無(wú)壓瘡的發(fā)生？發(fā)生壓瘡后有無(wú)上報(bào)并請(qǐng)會(huì)診？對(duì)潛在的問(wèn)題提出有關(guān)的注意事項(xiàng)？項(xiàng)目1234感覺(jué)：對(duì)壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于

18、潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)方式：身體活動(dòng)程度限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)能力：改變和控制體位的能力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問(wèn)題潛在問(wèn)題不存在問(wèn)題舉例1.感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁2分2.潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時(shí)出汗3分3.活動(dòng)方式：活動(dòng)受限：臥床1分4.移動(dòng)能力：淺昏迷，不能自主更換體位1分5.營(yíng)養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營(yíng)養(yǎng)攝入很差1分摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力2分5.疼痛評(píng)估表NRS數(shù)字分級(jí)法大于7歲，意識(shí)清醒，能溝通的FBS面部表情

19、評(píng)估量表，大于7歲，意識(shí)清醒，語(yǔ)言表達(dá)困難的FLACC量表：2個(gè)月-7歲，不能溝通，無(wú)法表達(dá)者發(fā)生疼痛隨時(shí)評(píng)估；手術(shù)/分娩/特殊診療回室后（清醒）疼痛評(píng)分4分或接受疼痛治療，班班評(píng)估；使用止疼藥后30分鐘評(píng)估時(shí)間評(píng)估方法評(píng)估內(nèi)容結(jié)果分析1.是否需要藥物干預(yù)2.如何做好心理指導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力3.是否影響患者疾病的恢復(fù)4.置管患者是否存在拔管的風(fēng)險(xiǎn)疼痛評(píng)分、疼痛部位、范圍、強(qiáng)度、性質(zhì)、加重或緩解因素、發(fā)作和持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀；以往治療及目前用藥情況，與疼痛相關(guān)的既往史和體檢合格檢查，患者的精神心理狀態(tài)、年齡出自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2006版6.深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

20、表Caprini量表年齡；活動(dòng)能力；創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)（只適合術(shù)前）；外科干預(yù)（只適合術(shù)后）；現(xiàn)有高風(fēng)險(xiǎn)疾??；特殊風(fēng)險(xiǎn)患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后2小時(shí)，病情變化等及時(shí)評(píng)估；高?；颊呙恐茉u(píng)估2次，中低危每周評(píng)估1次評(píng)估時(shí)間評(píng)估依據(jù)評(píng)估結(jié)果結(jié)果分析1.應(yīng)采取的護(hù)理措施2.如何做交接班3.如何觀察患者的肢體是否發(fā)生血栓4.如果發(fā)生血栓后該如何處理？低危：0-1分中危：2分高危：3-4分極高危5分，計(jì)分原則：?jiǎn)芜x，如多選時(shí)以項(xiàng)目高分計(jì)入；大手術(shù)包括：急診大手術(shù)；胸部手術(shù)：腹部手術(shù)；泌尿系手術(shù)；神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)；婦科手術(shù)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行Caprini VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素 得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）小手

21、術(shù)靜脈曲張BMI25 kg/肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險(xiǎn)因素 得分：3分年齡75歲狼瘡抗凝物陽(yáng)性VTE病史抗心磷脂抗體陽(yáng)性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 陽(yáng)性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽(yáng)性其他先天性或獲得性血栓癥危險(xiǎn)因素 得分：5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個(gè)月內(nèi)）危險(xiǎn)因素 得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（72h）開放式手術(shù)（45min）石膏固

22、定腹腔鏡手術(shù)（45min）中央靜脈通路Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估舉例（Caprini評(píng)分）以一個(gè)70歲，接受開腹胃癌根治術(shù)的男性患者為例低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長(zhǎng)低分子肝素出院后的使用時(shí)間至術(shù)后28天普外科手術(shù)，且5分屬于VTE高危1+2+2+2+21- 分析患者的風(fēng)險(xiǎn)因素3- 判斷患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)4- 查找相應(yīng)的推薦預(yù)防方法評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)流程2- 計(jì)算患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分61-74歲1分開放式手術(shù)（45min）2分臥床（72h）2分惡性腫瘤2分中央靜脈通路2

23、分患者不滿足高出血風(fēng)險(xiǎn)條件=9分7.肌力評(píng)估表0級(jí)：完全癱瘓，肌力完全喪失1級(jí)：可見肌力輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)：可移動(dòng)位置但不能抬動(dòng)3級(jí)：肢體能抬離但不能抵抗阻力4級(jí)：能對(duì)抗阻力，但減弱5級(jí)：肌力正常入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、病情變化及時(shí)評(píng)估；其他情況每周評(píng)估1次評(píng)估時(shí)間評(píng)估依據(jù)防范措施結(jié)果分析級(jí)是否存在壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、腳趾等）2.需要肢體功能鍛煉，提供健康指導(dǎo)3.是否存在跌倒墜床等危險(xiǎn)臥床時(shí)患肢處于功能位；床頭掛有”防壓瘡、防墜床、防跌倒“安全警示標(biāo)記安全護(hù)理生活護(hù)理指導(dǎo)使用呼叫鈴肢體功能鍛煉，ROM，2-3次/日肌力的分級(jí)肌力是指肌肉的收縮力量。一般以關(guān)節(jié)為中心檢查肌

24、群的伸、屈力量或外展、內(nèi)收旋前、旋后等功能。檢查方法為囑患者依次作有關(guān)的肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，檢查者以阻力抵抗，判斷其肌力，或讓患者用力維持某姿勢(shì)，檢查者用力使其改變。如患者肌力達(dá)不能抗阻力，則讓患者做抗引力動(dòng)作，觀察達(dá)到何種高度或何角度。肌力的記錄采用0-5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法：0級(jí) 完全癱瘓1級(jí) 肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí) 肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起3級(jí) 肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級(jí) 能作抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí) 正常肌力8.吞咽困難患者評(píng)估護(hù)理規(guī)范洼田飲水試驗(yàn)患者坐位，飲水30ml，觀察全部飲完的情況及時(shí)間；患者入院、轉(zhuǎn)科、病情變化等及時(shí)評(píng)估；其他情況每周評(píng)估1次評(píng)估時(shí)間評(píng)估依據(jù)評(píng)估結(jié)果防范措施1.床頭掛”防誤吸“警示標(biāo)識(shí)2.進(jìn)食體位：取坐位，臥床病人床頭抬高30；3.食物選擇：由糊狀-流質(zhì)-固體過(guò)度4.環(huán)境安靜，時(shí)間充足，勿交談5.吞咽功能訓(xùn)練：吸允、鼓腮、咀嚼、空吞咽、舌部運(yùn)動(dòng)等2-3次/日6.高危者鼻飼，備吸引器吞咽困難判斷：1級(jí)：能一次飲完，無(wú)嗆咳、停頓：2級(jí)：分兩次飲完，但無(wú)嗆咳、停頓；3級(jí)：能一次飲完，但有嗆咳4級(jí)：分兩次飲完，有嗆咳5級(jí)：頻繁嗆咳，全部飲完困難。昏迷評(píng)分量表睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行評(píng)估評(píng)估目的評(píng)估內(nèi)容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.是否存在墜床的危險(xiǎn)2.是否存在壓瘡的危險(xiǎn)3.患者營(yíng)養(yǎng)攝入是否受影響4.是否存在拔管的風(fēng)險(xiǎn)分為正常分為中度意識(shí)