主管藥師-專業(yè)實踐能力2017全講義z

1、專業(yè)進展治療藥物評價為什么要進行治療藥物評價1.藥物是雙刃劍治病致病評價藥物本身：療效毒性（不良反應(yīng) 評價藥物使用：選擇、使用、經(jīng)濟性 2.醫(yī)院藥學(xué)的重要工作從醫(yī)療方面評價防病治病的效果 從社會、經(jīng)濟等方面評價其合理性上市后評價，決定藥物的淘汰與選擇治療藥物在臨床的使用是一個非常龐大的）一、治療藥物的有效性評價原則（記住評價類別）藥效學(xué)評價藥動學(xué)評價藥劑學(xué)評價藥物臨床試驗的療效評價1.藥效學(xué)評價（理解）藥效評價：實驗觀察；同類藥物對比；全身系統(tǒng)作用；闡明藥物對機體的作用機制。2.藥動學(xué)評價：藥動學(xué)參數(shù)及相關(guān)影響常用的藥動學(xué)參數(shù)（掌握）：有助于藥物評價及制定方案吸收速率常數(shù)（Ka）：藥物在應(yīng)用部

2、位吸收進入體循環(huán)的速度。Ka 增大，達峰值時間縮短；生物利用度（F）：藥物進入體循環(huán)的速率和量。劑型、質(zhì)量、飲食、服藥時間、機體生理或病理改變等許多影響藥物的生物利用度；表觀分布容積（Vd）：藥物在體內(nèi)分布的程度。對血藥濃度的影響呈相反的關(guān)系；半衰期（t1/2）：藥物在體內(nèi)清除一半所需要的時間?！纠}】用來表示藥物在體內(nèi)分布程度的藥動學(xué)參數(shù)是（ ）一、治療藥物評價（偶考）1.治療藥物的有效性評價原則藥效學(xué)、藥動學(xué)和臨床療效評價了解2.治療藥物的安全性評價安全性評價的重要性和內(nèi)容掌握3.治療藥物的藥物經(jīng)濟學(xué)評價（1）藥物經(jīng)濟學(xué)定義及其在藥物評價中的作用了解（2）評價方法：最小成本分析、成本效果分

3、析法成本效用分析、成本效益分析法了解（3）研究步驟了解4.藥物利用研究（1）基本概念、分類、方法和應(yīng)用了解（2）藥物利用的影響5.生命價生命質(zhì)量的含義與評價內(nèi)容了解6.治療藥物品種的質(zhì)量評價中國藥品的質(zhì)量現(xiàn)狀，關(guān)注的要點了解A.吸收速率常數(shù) B.生物利用度 C.表觀分布容積 D.生物半衰期E.清除率正確C藥動學(xué)特點決定臨床療效、給藥方法、途徑和劑量。影響藥物體內(nèi)過程的相關(guān)（了解）生理病理過程；環(huán)境其他：、妊娠、運動；：肝臟、腎臟功能、胃腸道疾患、心功能、甲狀腺及內(nèi)功能等影響藥物的藥動學(xué)：晝夜時辰、大氣壓、季節(jié)、職業(yè)接觸；：吸煙、飲酒、飲食、應(yīng)激狀態(tài)等。3.藥物臨床試驗的療效評價在藥物的、期實驗

4、中進行（）上市前藥物臨床評價階段。（臨床試驗的、期）上市后藥物臨床再評價階段。（臨床試驗的期）內(nèi)容：病例選擇和分組：療效評價應(yīng)嚴格選擇合適的病例，分組應(yīng)考慮使其具有可比性。療效觀察的試驗設(shè)計：以采用隨機、雙盲對照為宜。、疾病的程度等，療效評價病例數(shù)的選擇：一般說來功能性疾病，病例數(shù)宜多；器質(zhì)性疾病，病例數(shù)可少些。與已知同類藥物對比療效評價。【例題】下列關(guān)于藥物的臨床評價敘述正確的是（ ）新藥上市前的臨床研究沒有局限性有必要在新藥上市后的短時間內(nèi)對藥物的有效性和安全性實施進一步評估 C.在藥物的劑型、生產(chǎn)工藝方面與同類產(chǎn)品進行比較D.在藥物的使用方法、質(zhì)量、生產(chǎn)成本方面與同類產(chǎn)品進行比較E.是一

5、項長期性的、系統(tǒng)性的工作正確E藥物利用研究的方法和應(yīng)用中藥物的臨床評價部分。新藥上市前的臨床研究有一定的局限性，有必要在新藥上市后較長時間的群體應(yīng)用中對藥物的有效性和安全性實施進一步評估，并在藥物的劑型使用方法、質(zhì)量，價格等方面與同類產(chǎn)品進行比較，進而得出綜合性的評價結(jié)果，因而是一項長期性的、系統(tǒng)性的工作。生產(chǎn)工藝和生產(chǎn)成本不是藥物的臨床評價的內(nèi)容。二、治療藥物的安全性評價（偶考）（一）重要性（理解）：藥物研究、開發(fā)、上市是一個漫長的過程，影響藥物應(yīng)用的其安全性也是一個重要。不僅僅是其是否具有很好的治療價值。安全性評價是一個從到臨床，又從臨床到的多次往復(fù)的過程。胺在世界藥品發(fā)展中曾經(jīng)臭名昭著！

6、只要學(xué)過藥的人都知道“海豹胎事件”，同時海豹胎事件也促成了世界藥品史上最著名、最重要的法案沃了。胺，他們本來打算開發(fā)一種新 DNA1953 年諾華制藥的前身 ciba 藥廠首先型抗菌藥物，但是藥理試驗顯示，胺沒有任何抑菌活性，ciba 便放棄了對它的進一步研究。在Ciba 放棄胺的同時，德國藥廠 Chemie Grnenl 開始投入人力物力研究胺對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，并且發(fā)現(xiàn)該化合物具有一定的作用，還能夠顯著抑制孕婦的妊娠反應(yīng)（止吐等反應(yīng)），1957 年 10 月反應(yīng)停（胺，只要服用了妊娠反應(yīng)就停了，所以叫做反應(yīng)停）正式投放歐洲市場，進入市場，在此后的不到一年內(nèi)，反應(yīng)停風(fēng)靡歐洲、非洲、澳大利亞

7、和拉丁美洲，作為一種“沒有任何副作用的抗妊娠反應(yīng)藥物”，成為“孕婦的理想選擇”。但是在進入時，卻遇到了麻煩。一家小制藥公司爾公司獲得“反應(yīng)停”的經(jīng)銷權(quán)，于 1960年向 FDA 提出上市銷售的申請。當時剛到 FDA 任職的凱爾西負責(zé)該項申請。她注意到，“反應(yīng)?！睂θ擞蟹浅：玫淖饔茫窃趧游镌囼炛?，效果卻不明顯，這是否意味著人和動物對這種藥物有不同的藥理反應(yīng)呢？有關(guān)該藥的安全性評估幾乎都來自動物試驗，是不是靠不住呢？凱爾西注意到，有醫(yī)學(xué)說該藥有神經(jīng)炎的副作用，有些服用該藥的患者會感到手指刺痛。她因此懷疑該藥會對孕婦有副作用，影響發(fā)育。爾公司答復(fù)說，他們已研究了該藥對懷孕大鼠和孕婦的影響，未發(fā)現(xiàn)

8、有問題。但是凱爾西堅持要有的研究數(shù)據(jù)，這引起了爾公司的不滿，對她橫加指責(zé)和施加壓力。正當雙方扯皮時，澳大利亞產(chǎn)科醫(yī)生麥克德在英國柳葉刀雜志上“骨結(jié)構(gòu)反應(yīng)?！蹦軐?dǎo)致嬰兒畸形。在麥克德接生的產(chǎn)婦中，有許多人產(chǎn)下的嬰兒患有一種以前很罕見的畸形癥狀海豹肢癥，四肢發(fā)育不全，短得就像海豹的鰭足。這些產(chǎn)婦都曾經(jīng)服用過“反應(yīng)停”。實際上，這時候在歐洲和已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了 8000 多名海豹肢癥嬰兒，麥克德第一個把他們和“反應(yīng)?！甭?lián)系起來，之后的毒理學(xué)研究顯示，胺對靈長類動物有很強的致畸性，大鼠和人不一樣，體內(nèi)缺少一種把“反應(yīng)?！鞭D(zhuǎn)化成有害異構(gòu)體的酶，不會引起畸胎?！胺磻?yīng)?！钡母弊饔脛t發(fā)生于懷孕初期（懷孕前三個月），即

9、嬰兒四肢形成的時期。從 1961 年 11 月起，“反應(yīng)停”在世界各國陸續(xù)被強制撤回，爾公司也撤回了申請。經(jīng)過長時間的法律較量，研發(fā)“反應(yīng)?！钡牡聡?Chemie Grnenl 支付了 1.1 億西德馬克的賠償，被迫。反應(yīng)停事件是藥物史上的悲劇，因服用反應(yīng)停而導(dǎo)致的畸形嬰兒據(jù)保守估計大約有 8000 人，還導(dǎo)致大約 5000 到 7000 個嬰兒在出生前就已經(jīng)因畸形。而，因為 FDA 尤其是負責(zé)對反應(yīng)停審評的凱爾西醫(yī)生的堅持，要求國會加強免受其害。總統(tǒng)給凱爾西頒發(fā)了“杰出公民服務(wù)獎?wù)隆?。因為反?yīng)停，公眾。FDA 由此也逐漸成為世。1962 年 10 月 10 日，國會通過了沃界食品藥品檢驗

10、最后來發(fā)現(xiàn)后來因發(fā)現(xiàn)的機構(gòu)。胺對麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑患者有快速的抗炎作用以及療效，此結(jié)論也隨之被證實對 90%麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑患者有效。在 1998 年胺通過了FDA并應(yīng)用于麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑。在 2006年，瘤）。FDA 又并且通過了胺可以治療 Multiple myeloma（簡稱 MM，又叫多發(fā)性骨髓瘤或骨髓胺也通過了中華醫(yī)學(xué)會的認可：除了可以治療麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑以外，在臨床診療指南血液學(xué)分冊中脊柱炎和胺可以治療 Multiple myeloma；在臨床診療指南風(fēng)濕學(xué)分冊中癥。胺可以治療強直性胺事件（知道）：1954 年首先德國。1956 年在德國上市，被廣泛使用為劑及預(yù)防妊娠性1960 年歐洲的醫(yī)生

11、們開始發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)畸形嬰兒的出生率明顯上升。1961 年全世界市場及上市，全世界約有 15000 名左右嬰兒已經(jīng)受害。1963 年正式退市。導(dǎo)致新藥的試驗的誕生！1965 年意外地發(fā)現(xiàn)可以有效地減輕麻風(fēng)性皮膚結(jié)節(jié)紅斑的患者的皮膚癥狀；1991 年發(fā)現(xiàn)抑制腫瘤壞死因子（TNF-）作用；抗炎作用；1994 年發(fā)現(xiàn)家抗新生作用；抗腫瘤作用。1998 年 FDA麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑；2006 年 FDA多發(fā)性骨髓瘤；中國強直性脊柱炎、癥。FDA 又1998 年通過了胺通過了FDA并應(yīng)用于麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑。在 2006 年，并且胺可以治療 Multiple myeloma（簡稱 MM，又叫多發(fā)性骨髓瘤或骨髓瘤）

12、。胺也通過了中華醫(yī)學(xué)會的認可：除了可以治療麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑以外，在臨床診療指南血液學(xué)分冊中脊柱炎和胺可以治療 Multiple myeloma；在臨床診療指南風(fēng)濕學(xué)分冊中癥。胺可以治療強直性（二）內(nèi)容（掌握分類）：藥物的安全性評價可分為：評價：動物實驗和三期臨床試驗臨床前動物毒性試驗：急性毒性試驗、長期毒性試驗和特殊毒性試驗。特殊毒性試驗：藥物依賴性試驗、局部刺激性試驗、過敏反應(yīng)、熱原試驗、光敏試驗、眼毒試驗、耳毒試驗及、致畸、致突變試驗。臨床評價：臨床觀察（期臨床試驗）、不良反應(yīng)監(jiān)測【例題】致畸、 A.急性毒性試驗 B.長期毒性試驗 C.特殊毒性試驗 D.期臨床試驗E.期臨床試驗、致突變試驗屬

13、于（）正確C（三）安全性與有效性的關(guān)系（了解）：三、治療藥物的經(jīng)濟學(xué)評價（一）藥物經(jīng)濟學(xué)定義（理解）定義：應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)的原理和方法提高藥物資源的合理配置，促進臨床合理用藥，控制藥品費用增長，為藥品的市場提供科學(xué)的依據(jù)，為制定藥品政策提供決策依據(jù)。任務(wù)：評價不同治療方案對疾病治療的相對經(jīng)濟效果，為臨床合理地、經(jīng)濟地、科學(xué)地使用藥物提供依據(jù)。不同的藥物治療方案藥物治療方案與其他治療方案不同的衛(wèi)生服務(wù)項目，例如：藥師實施臨床藥學(xué)服務(wù)經(jīng)濟效益評價目的：提高藥物資源的合理配置，最大限度地合理利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源。藥物經(jīng)濟學(xué)評價的目的不是尋找最的方案。（二）藥物經(jīng)濟學(xué)評價的作用（理解）1.評價不同的藥物治療方

14、案的經(jīng)濟效益：3.治療藥物的藥物經(jīng)濟學(xué)評價（1）藥物經(jīng)濟學(xué)定義及其在藥物評價中的作用了解（2）評價方法：最小成本分析、成本效果分析法、成本效用分析、成本效益分析法了解（3）研究步驟了解幫助臨床醫(yī)生和患者在取得相同治療效果的情況下獲得更加經(jīng)濟的治療方案。不同藥物的治療方案：配伍用藥的不同組合給藥方法的改變，如序貫療法給藥頻率的改變評價藥物治療與其他療法的經(jīng)濟學(xué)評價抗癌藥物的全身治療與局部介入用藥治療方案的比較使用 EP0 與輸血的效果比較藥物治療與手術(shù)治療的比較藥物治療與其他治療方法（如物理療法）的比較評價藥師實施臨床藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟效益評價臨床藥師參與制定藥物治療方案：可提高藥物治療合理性，從而

15、減少藥費開支；實施治療藥物監(jiān)測：可降低 ADR 發(fā)生率，從而節(jié)省住院時間和相關(guān)治療費用；實施合理用藥宣傳：可提高患者服藥依從性和藥物治療效率?；仡櫺缘卦u價與分析不同的藥物治療方案的經(jīng)濟學(xué)效果通過回顧已有病例資料中的藥物治療結(jié)果，指導(dǎo)現(xiàn)行臨床藥物治療方案的選擇與實施。5.通過對各種上市藥品的經(jīng)濟學(xué)評價，為制定等提供經(jīng)濟學(xué)依據(jù)。藥品報銷目錄、醫(yī)院用藥目錄、臨床藥物治療指南（三）藥物經(jīng)濟學(xué)評價方法（理解并方法種類）藥物經(jīng)濟學(xué)中“成本”和“結(jié)果”的概念：成本指某一特定方案或藥物治療所消耗的資源。是整個醫(yī)療成本，藥品的費用、住院費、診療費以及治療不良反應(yīng)的費用和非醫(yī)療費用。直接醫(yī)療成本藥費、治療費、注射

16、費、X 光費。直接非醫(yī)療成本、護理費、清潔費、房屋維修、伙食費、水電費、恢復(fù)期家庭幫助（非護理性）、特殊飲食、兒童看護費。間接成本由于接受治療而其雇傭地位發(fā)生變化所引起的成本變化，如工資損失、家庭收入的損失、雇主由于雇工不能上班而造成的損失。結(jié)果指某一特定方案或藥物治療所產(chǎn)生的效果或結(jié)果1.最小成本分析（CMA）成本和結(jié)果均以貨幣表示。比較兩種或兩種以上臨床效果相同的藥物治療方案中，哪一種治療方案的成本最低要求所比較的藥物治療方案的臨床效果，包括療效和安全性均相同應(yīng)用有局限性。在藥物經(jīng)濟學(xué)的研究初期使用。例：最小成本分析法（CMA）2.成本-效果分析（CEA）對相同疾病的不同藥物治療方案進行比

17、較，從中選擇成本低、效果好的方案。成本-效果分析的首要條件就是成本和效果兩者都要考慮，只比較成本，不考慮效果的差別是沒有意義的；而只考慮效果，不顧消耗的成本，同樣是不可取的。哪種治療方案可用最少成本達最佳療效。例：成本效果分析（CEA）適用性優(yōu)點指標相對容易獲得，具有直觀性并容易定性和定量。缺點缺乏綜合指標。應(yīng)用新藥研發(fā)、臨床評價成本-效果分析（CEA）與最小成本分析的區(qū)別：CEA 用于安全性和有效性不同的治療方案的對比，成本用貨幣表示，治療效果用臨床指標表示，也即效果用非貨幣表示。分析時一般計算花費每一元錢所產(chǎn)生的效果 or 產(chǎn)生3.成本-效用分析（CUA）效果所花費的成本。評估和比較改進生

18、命質(zhì)量所需費用的相對大小或質(zhì)量校正生命年（QALY）所需費用的多少以此描述人們在改進健康上每花費一定費用所獲得的最大滿意程度。CEA 的效果為一種單純的生物指標，CUA 的效果卻與生命質(zhì)量密切相關(guān)?！靶в谩薄百|(zhì)量生命校正年”（QALYS）即：每獲得一個質(zhì)量校正質(zhì)量生命校正年延長的生命年數(shù)健康效用值例：成本-效用分析（CUA）年的成本。成本-效用分析方法目的在于評估和比較：改進生命質(zhì)量所需費用的大小每增加一個質(zhì)量生命年所需費用多少成本-效用分析方法本質(zhì)上是成本-效果分析的方法之一還應(yīng)考慮后遺癥、預(yù)后的生活質(zhì)量、恢復(fù)健康的程度、能否過正常的生活和工作，成本用貨幣表示結(jié)果用生命質(zhì)量年表示，即每獲得一

19、個生活質(zhì)量校正年所花費的成本。適用性優(yōu)點合并了醫(yī)療或藥療獲得的健康效果中的數(shù)量和質(zhì)量缺點生命質(zhì)量的效用難以測量準確應(yīng)用慢的臨床學(xué)和社會學(xué)評價4.成本-效益分析（CBA）成本和結(jié)果：貨幣表示，計算和比較錢數(shù)得失凈值或費用與效益比值的經(jīng)濟學(xué)分析方法。將醫(yī)療作為人力資本的投資或者將醫(yī)療價值來表示。藥物治療的成本：直接成本、間接成本等；作為滿足于人的一種消費，健康的結(jié)果就可以用貨幣效益：治療后患者早日康復(fù)后所節(jié)省的費用、增加的勞動收入等。例：成本-效益分析（CBA）具體比較時需將結(jié)果換算成貨幣值，成本效益負值，成本/效益1，則成本效益，說明該方案獲得了經(jīng)濟效益。此方法適用于能用貨幣金額表示的，故有較大

20、局限性。適用性優(yōu)點：來描述的情況，但在具體應(yīng)用過程中有些效益是很難轉(zhuǎn)換成金額或不宜用適用于單個或多個不相關(guān)的治療方案的評估。如類風(fēng)關(guān)缺點：的藥物治療和康復(fù)性鍛煉；化療住院治療和預(yù)防性治療方案比較等有時結(jié)果難以轉(zhuǎn)化成貨幣如療效、副作用、生命應(yīng)用：。價等衛(wèi)生經(jīng)費和政策評估【例題】藥物經(jīng)濟學(xué)評價方法不包括（ ）A.最小成本分析法 B.成本效果分析法 C.成本效用分析法 D.成本效率分析法E.成本效益分析法正確D【例題】不屬于藥物經(jīng)濟學(xué)評價的作用的是（ ）A.增強用藥的安全意識B.提高臨床用平C.用最少的藥費力爭取得顯著的治療效果D.探討發(fā)展我國體制的新方法、新途徑E.評估現(xiàn)有的體制正確A四、藥物利用

21、研究（少考）4.藥物利用研究（1）基本概念、分類、方法和應(yīng)用了解（一）概述1.基本概念、分類、方法和應(yīng)用（少考）定義：對全社會的藥物市場、供給、處方及其使用的研究。研究重點：藥物利用所引起的用的影響。的、社會的和經(jīng)濟的，以及各種藥物和非藥物的對藥物利具體指：藥物處方、調(diào)制及其攝入的研究。范圍涉及：藥劑學(xué)、藥理學(xué)、藥事管理及控制。分類會人類學(xué)、行為學(xué)和經(jīng)濟學(xué)等諸多學(xué)科領(lǐng)域。藥物定量研究：對某個國家、區(qū)域、地區(qū)或在不同水平上的藥物利用的動態(tài)量化研究。藥物的使用情況：人群、用量、效果、不良反應(yīng)等流行病學(xué)原始標志藥物作用及有效性的監(jiān)測規(guī)劃生產(chǎn)流通計劃及醫(yī)保等政策制定分類定性研究：側(cè)重于藥物使用的范。價

22、，對藥物利用的質(zhì)量、必要性和恰當性進行評價，提供技術(shù)規(guī)（1）結(jié)構(gòu)性標準：給藥特征過程性標準：用藥過程特征（動態(tài)性）結(jié)果性標準：用藥結(jié)果評價 從時間上看，藥物利用研究可分為：前瞻性研究現(xiàn)況研究 回顧性研究（二）藥物利用研究的方法和應(yīng)用1.藥物的臨床評價對通過臨床使用所獲得的相應(yīng)的藥物利用數(shù)據(jù)，運用臨床藥理學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的方法進行評價。藥物的臨床評價是一項長期性的、系統(tǒng)性的工作。安全性評價：原則：不良反應(yīng)少，類型少；具有可逆性或易糾正；可療效評價：藥物性質(zhì)、臨床療效有效。經(jīng)濟性評價：不同藥品；不同方案；臨床藥學(xué)服務(wù)。2.處方用藥劑量的衡量方法（了解）、可預(yù)防。即以處方為依據(jù)，進行處方用藥的量化分析

23、，從而用于藥物利用研究的各個方面。（1）限定日劑量（DDD）方法：某藥主要適應(yīng)癥的成人日平均劑量?？菇箲] 10mg/d。使各水平的藥物利用研究數(shù)據(jù)有相對性標準，利于動態(tài)比較。不是用藥劑量，是技術(shù)性測量。地區(qū)差異性。對病程變化、劑量變化、適應(yīng)癥變化、依從性等有局限。不適用于兒童研究。（2）處方日劑量（PDD）方法：更準確的反應(yīng)人群藥物情況；不能以超出安全劑量或低于有效劑量的處方樣本作為藥物利用的定量研究。（3）藥物利用指數(shù)（DUI）方法：（2）藥物利用的影響總 DDD 數(shù)/患者總用藥天數(shù)DUI。DUI1.0，日處方劑量大于 DDD；DUI1.0，日處方劑量低于 DDD。3.市場信息分析金額排序分析購藥數(shù)量分析處方頻數(shù)分析用藥頻度分析藥名詞頻分析4.藥物分析從宏觀上講，是揭示藥物的分布、使用和