鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄供參考

1、 ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及譫妄 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。 ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜 -在重癥加強(qiáng)治療病房患者基本治療中的地位 ICU患者鎮(zhèn)靜中的問(wèn)題過(guò)

2、度鎮(zhèn)靜是所有ICU醫(yī)生正逐步認(rèn)識(shí)到的重要問(wèn)題。鎮(zhèn)靜不足不利于患者治療，但是鎮(zhèn)靜過(guò)度的危害更大。大量研究證實(shí)，鎮(zhèn)靜過(guò)度會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、VAP發(fā)生率增多、深靜脈血栓形成、患者的醫(yī)療花費(fèi)及住院病死率增加。More is less1.患者經(jīng)常難于拔管（藥物積累，過(guò)度鎮(zhèn)靜）12，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生2.患者難以評(píng)估13.存在疼痛44.增加MODS的風(fēng)險(xiǎn)5.病人不合作26，不良應(yīng)激6.患者沉睡，對(duì)周圍無(wú)意識(shí)21.快速、可預(yù)測(cè)地拔管32.能進(jìn)行間歇評(píng)估33.確保病人更舒適44.降低MOF的發(fā)生25.患者可以跟護(hù)理人員合作266.患者更清楚地意識(shí)到環(huán)境和能夠與親屬互動(dòng)2單純鎮(zhèn)靜治療以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)

3、靜VS1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 .2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 .3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 .ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)

4、痛，如何實(shí)施患者才能最終獲益？PAD指南：鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略BPS6或CPOT3鎮(zhèn)痛治療，每30min重新評(píng)估并調(diào)整方案BPS6或CPOT3，鎮(zhèn)靜評(píng)估（SAS或RASS）早期疼痛評(píng)估工具（BPS或CPOT）SAS=34或RASS=-20每23h或必要時(shí)重新評(píng)估SAS4或RASS0鎮(zhèn)靜治療自主覺醒、呼吸試驗(yàn)，早期活動(dòng)減少鎮(zhèn)靜藥物劑量SAS3或RASS10S聲音刺激-2輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音能叫醒并有短暫的眼睛接觸10S-3中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音叫醒后有動(dòng)靜但是無(wú)眼睛接觸CAM-ICU特征3思維紊亂評(píng)分步驟-觸RASS得分術(shù)語(yǔ) 描述-4深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)但對(duì)身體刺激有動(dòng)靜或者睜眼反應(yīng)身體刺激-5不可

5、喚醒狀態(tài)對(duì)聲音及身體刺激均無(wú)反應(yīng)COPT指標(biāo)0分1分2分四肢肌肉緊張度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)阻力被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力、緊張僵硬被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力相當(dāng)大、無(wú)法完成肢體伸縮運(yùn)動(dòng)CAM-ICU特征2注意缺損譫妄分型活動(dòng)過(guò)多型（活躍型）：興奮不安、喊叫、情緒不穩(wěn)、拔管活動(dòng)過(guò)少型（安靜型）：退縮、感情貧乏、淡漠、昏睡、反應(yīng)降低、軟弱無(wú)力、無(wú)交流混合型：上述倆型交替出現(xiàn)譫妄的處理非藥物手段去除誘因及病因營(yíng)造接近正常睡眠環(huán)境及周期，避免睡眠剝奪加強(qiáng)與患者溝通交流減少噪音幾光線刺激早期康復(fù)訓(xùn)練幾早期活動(dòng)及時(shí)出去各種導(dǎo)管充分補(bǔ)充水分糾正內(nèi)環(huán)境紊亂治療感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)親人的陪伴加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于譫妄的教育與培訓(xùn)，早期干預(yù)譫妄的處理藥物手段 適用于可能對(duì)患者自身及他人安全產(chǎn)生威脅或者癥狀嚴(yán)重的患者。對(duì)于非酒精和苯二氮卓類戒斷引起的譫妄ICU患