（推薦精選）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的精確重建

1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的精確重建1 髂骨大轉(zhuǎn)子（粗?。┬∞D(zhuǎn)子（粗?。┕晒穷i髂前上棘骶骨股骨頭恥骨支恥骨聯(lián)合坐骨結(jié)節(jié)坐骨支閉孔淚滴淚滴影由髖臼前下部和坐骨及恥骨上支組成髖關(guān)節(jié)X線與對應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)2 淚滴所對應(yīng)的解剖位置3 參考線4 目標(biāo)：重建穩(wěn)定、具有負(fù)重和活動功能并長期有效的髖關(guān)節(jié)5 假體固定運動學(xué)重建最大可能的活動范圍最小幾率的脫位風(fēng)險運動中心重建偏心距重建軟組織與肌力平衡肢體長度重建THA術(shù)后18年精確重建6 重建人工髖關(guān)節(jié)摩擦副運動中心/肌力平衡合理固定摩擦副髖臼襯臼杯骨床股骨頭股骨柄股骨髓腔7 人工髖關(guān)節(jié)的構(gòu)成-假體部件髖臼部件金屬背殼固定部件特殊部件內(nèi)襯（摩擦副1）PE / XPE陶瓷金屬

2、股骨部件股骨柄特殊部件短柄/無柄設(shè)計股骨頭（摩擦副2）金屬陶瓷復(fù)合材料髖臼杯與股骨柄是為了承載與固定內(nèi)襯與股骨頭而設(shè)8 髖臼的解剖髖臼由三塊骨組成髂骨恥骨坐骨前柱、中柱、后柱9 髖臼特點呈半球形假體穩(wěn)定性依賴于前后壁的夾持力髖臼呈開口向前,向外髖臼橫韌帶是髖臼的最低點10 髖臼常見問題髖臼發(fā)育不良、畸形髖臼骨缺損髖臼異常增生髖臼硬化11 正常髖臼處理徹底切除髖臼盂唇和卵圓窩內(nèi)的軟組織沿髖臼卵圓窩逐步擴大髖臼銼從后向前髖臼銼至軟骨下骨非水泥：軟骨下骨滲血骨水泥：軟骨下松質(zhì)骨12 非骨水泥骨床的準(zhǔn)備軟骨下骨骨質(zhì)輕度滲血骨強度好對髖臼的支撐力高髖臼前后壁的把持力好13 髖臼螺釘?shù)淖饔迷鰪婓y臼穩(wěn)定性的

3、作用抗旋轉(zhuǎn)暫時穩(wěn)定（長期應(yīng)依賴骨的長入）釘孔增加背側(cè)磨損關(guān)節(jié)液進入骨溶解14 骨水泥骨床的準(zhǔn)備軟骨下松質(zhì)骨增加對骨水泥的把持力軟骨下骨打樁孔清潔干燥骨面15 非骨水泥髖臼假體的放置髖臼假體的大小根據(jù)廠家的設(shè)計根據(jù)髖臼骨質(zhì)量可選用13mm壓配髖臼的外傾角應(yīng)小于45度前傾角1025度注意骨性標(biāo)志16 控制臼杯前傾角髖臼杯假體前傾角的定位方法 參照身體冠狀面，目測或用專用定位器，將臼杯定位于外展4045，前傾15的位置 參照髖臼骨性邊緣，適用于股骨頸骨折，髖臼增生變形小的股骨頭壞死等 參照髖臼橫韌帶 聯(lián)合前傾角法，為最理想的方法。聯(lián)合前傾角=髖臼假體前傾角+股骨假體前傾角2550（Ranawat角）

4、17 控制臼杯前傾角參照身體冠狀面、髖臼緣或橫韌帶定位臼杯時，臼杯的前傾角是恒定的數(shù)值股骨假體的前傾角是不恒定的數(shù)值，有時會出現(xiàn)二者之和超出安全區(qū)的情況根據(jù)聯(lián)合前傾角和股骨優(yōu)先的理念，臼杯的前傾角需要根據(jù)股骨假體的前傾角做相應(yīng)的調(diào)整，使二者之和在安全區(qū)范圍內(nèi)，因此聯(lián)合前傾角法更加合理 18 控制臼杯外展角外展角小于等于45度髖關(guān)節(jié)伸直位承受較大較多應(yīng)力水平位使頭臼應(yīng)力分布均勻減少邊緣應(yīng)力避免邊緣撞擊碎片體外研究發(fā)現(xiàn)外展角60度易出現(xiàn)陶瓷股骨頭碎裂19 控制臼杯外展角臼杯的最佳外展角為3545髖臼外展角45，會導(dǎo)致邊緣負(fù)荷（Edge Loading）、磨損增加和脫位率增加臼杯的外展角35，髖關(guān)節(jié)

5、的屈曲、后伸和外展的活動度減小20 增加髖臼假體前傾角外展角小臼假體上方覆蓋不足增加前傾角提高臼假體覆蓋陶瓷內(nèi)襯缺乏防脫位角增加前傾角20 可減少后方不穩(wěn)減少磨損21 髖臼內(nèi)襯的放置聚乙烯高邊髖臼內(nèi)襯后上方右側(cè)11點，左側(cè)13點根據(jù)需要避免放在下方22 髖臼內(nèi)襯的放置硬界面內(nèi)襯的放置靠椎度鎖定用手均勻放置后打緊否則會磨損增加或碎裂23 髖臼內(nèi)襯的選擇聚乙烯內(nèi)襯常規(guī)應(yīng)用增加某方向的穩(wěn)定性避免髖臼的應(yīng)力過大陶瓷或金屬內(nèi)襯減少磨損減少骨溶解的發(fā)生24 骨水泥髖臼的放置髖臼大小應(yīng)保證骨水泥有23mm的厚度保證髖臼骨面的潔凈和干燥髖臼假體外傾小于45度，前傾1025度注意骨性標(biāo)志25 避免骨性撞擊髖臼側(cè)

6、前方骨贅應(yīng)去除前傾角增加，前方骨床高出，需修整26 正常股骨解剖頭、頸干骺端，干，髁上，內(nèi)外側(cè)髁頸干角前傾角股骨前弓股骨內(nèi)外側(cè)彎27 股骨髓腔的形態(tài)形態(tài)各異Dorr指數(shù)影響假體的穩(wěn)定性影響假體類型的選擇28 Dorr Index=FW/CWType AFW/CW90%股骨髓腔的形態(tài)29 髓腔閃爍指數(shù)(Flare sign):小轉(zhuǎn)子上2cm髓腔直徑與股骨峽部髓腔直徑之比(A/B)小于3.0 直筒型3.0-4.7 正常大于4.7 香檳酒杯型股骨髓腔的形態(tài)30 NormalStove pipeChampagne Flute31 股骨假體的分類骨水泥型非骨水泥型近端固定型：Summit遠端固定型：AM

7、L混合固定型：SROM32 股骨假體的選擇解剖形態(tài)（TypeA，B）非水泥近端穩(wěn)定性假體解剖形態(tài)（TypeC，或近端不規(guī)整）非水泥遠端穩(wěn)定型假體混合固定型假體骨水泥型假體33 股骨假體的放置切除股骨頭根據(jù)假體股骨頭中心至股骨頸基底的距離確定截骨部位根據(jù)假體確定截骨方向股骨距保留的長度影響肢體的長度34 股骨假體的放置股骨開髓開髓點盡可能向外確定股骨的前傾角35 股骨假體的放置髓腔鉆的應(yīng)用初步確定假體大小將髓腔鉆成假體的形狀防止股骨劈裂36 髓腔銼的應(yīng)用將髓腔銼成假體的形態(tài)特別是在干骺端和近端確定股骨假體的大小確定股骨假體的穩(wěn)定性（扭轉(zhuǎn)實驗）通過假體的高低調(diào)整肢體的長短股骨假體的放置37 股骨假

8、體的放置應(yīng)與假體試模保持一致了解假體與試模的大小差異防止暴力，避免劈裂股骨假體的放置38 髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的確定髖關(guān)節(jié)是一個整體髖臼與股骨頭對合關(guān)系匹配度髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性一個角度變化時，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整其它角度，以獲得良好匹配39 模板技術(shù)40 髖臼模板技術(shù)要點假體臼傾斜40500假體臼下緣在淚滴水平假體臼內(nèi)緣在淚滴外側(cè)大小應(yīng)被骨質(zhì)包容，盡量保留軟骨下骨板軟骨下骨板保留時測得為最小髖臼標(biāo)記運動中心41 45o淚滴外緣45o傾斜放置（陶對陶時40o）臼杯獲得較好的覆蓋去除較少的軟骨下骨的骨質(zhì)骨水泥假體，均勻的留出2-3mm間隙髖臼模板技術(shù)要點42 股骨柄模板技術(shù)要點柄遠端稍稍小于髓腔內(nèi)壁假體尖部外側(cè)上緣位于

9、大粗隆與股骨頸交界的指窩下緣小粗隆上緣應(yīng)保留1.5cm大粗隆頂點與股骨頭中心的關(guān)系43 充分對線髓腔股骨頭中心股骨柄模板技術(shù)要點44 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的五大要點45 1.股骨髓腔入口的正確定位入口必須緊貼梨狀隱窩的前方，盡可能靠外股骨緊貼柄股骨髓腔外側(cè)植入，正確的前傾有賴于入口處的正確定位入口太靠前將導(dǎo)致股骨假體柄的前傾減小46 47 2.避免股骨假體柄的內(nèi)翻植入股骨髓腔的縱軸線緊靠大轉(zhuǎn)子的內(nèi)緣通過股骨髓腔入口位置必須盡可能靠外側(cè)必須去除部分大轉(zhuǎn)子以獲得股骨假體柄的正確力線大轉(zhuǎn)子去除不充分將阻礙股骨柄把持器的進入并導(dǎo)致內(nèi)翻骨的充分去除將產(chǎn)生良好的力線48 49 3.采用手動擴髓法采用手動擴髓以防

10、止過熱引起的骨壞死可保留骨內(nèi)膜層的松質(zhì)骨50 4.股骨假體柄植入水平調(diào)節(jié)通過比較股骨頭中心和大轉(zhuǎn)子尖端之間的位置關(guān)系來調(diào)節(jié)假體植入的深度51 52 53 5.必須探查真髖臼的位置必須磨至“真髖臼”在X片上， “真髖臼”位于淚滴外側(cè)緣“真髖臼”與試樣髖臼杯之間必須沒有空隙54 55 56 57 THA術(shù)中的偏心距重建58 59 60 61 Offset = 外展肌力臂所需外展肌力減小關(guān)節(jié)間壓力減小聚乙烯磨損減少 Davey et al, J Arthroplasty, 199362 增加軟組織張力降低脫位率減少與髖臼撞擊降低陶瓷部件破裂率提高肌肉動力效率增加活動度63 Trendelenburg 步態(tài)行走時易疲勞需要借助拐杖關(guān)節(jié)間壓力增加內(nèi)襯磨損增加軟組織張力高引起疼痛大轉(zhuǎn)子滑囊炎髖關(guān)節(jié)外翻Offset不足Offset過大64 135度131度65 健側(cè)頸干角小于假體頸干角股骨頸截骨增加股骨柄假體下沉及加號股骨頭頸干角Offset 加頭的offse