REACHSVHC檢測專用申請表

1、 （G）AOV-OD-FM-B-009 B/1 第 PAGE 4頁 / 共 NUMPAGES 4頁 行動與責任成就生活之美！ Authenticators with full Obligations to Verification! 客服熱線：400 700 8600 網址： REACH SVHC檢測專用申請表REACH SVHC TESTING APPLICATION FORMQuotation No. 報價單號： FORMTEXT Name 銷售工程師： FORMTEXT Approved By 核準： FORMTEXT Start Date 開案日期： FORMTEXT Tel 電話：

2、FORMTEXT 請用中文/英文完整填寫，帶有的欄目為必須填寫項目Please fulfill in English/Chinese, column with must be fulfilled. Company Name & Address Shown On Report 報告抬頭之公司名稱及地址 FORMTEXT Applicant Name申請公司 英/中文： FORMTEXT Address 英/中文地址： FORMTEXT Contact Person聯系人： FORMTEXT E-MAIL： FORMTEXT Tel電話： FORMTEXT Fax傳真： FORMTEXT Post

3、 Code郵政編碼： FORMTEXT Report Delivered To報告寄往 中文地址： FORMTEXT Tel電話： FORMTEXT If you need other items in report, please specify 如果您的報告還需要注明其他項目，請說明： FORMTEXT 樣品名稱 (中文)： FORMTEXT Sample Description (英文大寫)： FORMTEXT Supplier 供應商 ： FORMTEXT Manufacturer 制造商 ： FORMTEXT Service Required服務要求： FORMTEXT FORMCH

4、ECKBOX Regular Service標準服務，均一材質和適當整體檢測5個工作日（10個以上材質需溝通確認） FORMCHECKBOX Express Service (40%Surcharge) 加急服務，加收40%費用，2個工作日完成 FORMCHECKBOX Emergency Service(100% Surcharge) 特急服務，加收100%費用，1.5個工作日完成Special Service特殊服務要求(AOV填寫): FORMCHECKBOX FORMTEXT working days 個工作日完成 FORMCHECKBOX surcharge加收 FORMTEXT %

5、 fee費用Report Service報告服務： FORMCHECKBOX Fax傳真 FORMCHECKBOX Express Mail快遞到付 FORMCHECKBOX EMS快遞，預收費RMB15元 FORMCHECKBOX Self Pick-Up自取 FORMCHECKBOX Chinese Report 中文報告 FORMCHECKBOX English Report 英文報告 FORMCHECKBOX Chinese-English Report 中英文對照報告 FORMCHECKBOX If you require both English and Chinese repor

6、ts will need to charge more (如出中英文兩種報告需另加費用） FORMCHECKBOX one report of a whole product出一份報告 FORMCHECKBOX Report individually分開出報告 FORMCHECKBOX Certificate證書： FORMTEXT （Sets份）/ Testing Report檢測報告： FORMTEXT （Sets份）Simple format 簡單格式 FORMCHECKBOX 不體現元素檢測數據，報告結果以0.02%或具體數據表示（SVHC濃度0.02%時）Complex format

7、 復雜格式 FORMCHECKBOX 體現元素檢測數據，報告結果以0.02%或具體數據表示（SVHC濃度0.02%時）Note 備注：0.02%表示報告限Test Required 測試項目 (請在所需測試項目前打“”) 以下加粗項目為金屬樣品需測試項目。 FORMCHECKBOX 第一批SVHC候選物質全套 15項（第115項,2008年10月28日公布）1. FORMCHECKBOX 蒽 Anthracene 2. FORMCHECKBOX 44-二氨基二苯甲烷 4,4- Diaminodiphenylmethane 3. FORMCHECKBOX 五氧化砷Diarsenic pentao

8、xide(As2O5)4. FORMCHECKBOX 三氧化二砷Diarsenic trioxide(As2O3)5. FORMCHECKBOX 酸式砷酸鉛Lead hydrogen arsenate6. FORMCHECKBOX 三乙基砷酸酯Triethyl arsenate 7. FORMCHECKBOX 鄰苯二甲酸二丁酯Dibutyl phthalate(DBP)8. FORMCHECKBOX 鄰苯二甲酸二(2-乙基己)酯Bis(2-ethyl(hexyl)phthalate)(DEHP)9. FORMCHECKBOX 鄰苯二甲酸丁芐酯Benzyl butyl phthalate(BBP

9、) 10. FORMCHECKBOX 氯化鈷Cobalt dichloride(CoCl2 )11. FORMCHECKBOX 三丁基氧化錫Bis(tributyltin)oxide(TBTO)12. FORMCHECKBOX 二甲苯麝香t-butyl-2,4,6-trinitro-m-xylene (musk xylene) 13. FORMCHECKBOX 六溴環(huán)十二烷(HBCDD) 14. FORMCHECKBOX 短鏈氯化石蠟 (SCCP)15. FORMCHECKBOX 重鉻酸鈉及其二水合物Sodium dichromate,dehydrate FORMCHECKBOX 第二批SVH

10、C候選物質全套13項（第1628項，2010年1月13日公布）16. FORMCHECKBOX 蒽油 Anthracene oil17. FORMCHECKBOX 蒽油、蒽糊、輕油 Anthracene oil, anthracene paste,distn. lights18. FORMCHECKBOX 蒽油、蒽糊、蒽餾分Anthracene oil, anthracene paste, anthracene fraction19. FORMCHECKBOX 蒽油、少蒽 Anthracene oil, anthracene-low20. FORMCHECKBOX 蒽油、蒽糊 Anthrace

11、ne oil, anthracene paste21. FORMCHECKBOX 高溫煤瀝青 Pitch, coal tar, high temp.22. FORMCHECKBOX 丙烯酰胺 Acrylamide（2010年3月30日納入）23. FORMCHECKBOX 2，4-二硝基甲苯 2,4-Dinitrotoluene24. FORMCHECKBOX 鄰苯二甲酸二異丁酯 Diisobutyl phthalate（DIBP）25. FORMCHECKBOX 鉻酸鉛 Lead chromate26. FORMCHECKBOX 鉬鉻酸鉛紅（CI顏料紅104）Lead chromate mo

12、lybdate sulphate red (C.I. Pigment Red 104)27. FORMCHECKBOX 鉻酸鉛黃（CI顏料黃34）Lead sulfochromate yellow (C.I.Pigment Yellow 34)28. FORMCHECKBOX 三（2-氯乙基）磷酸鹽tris(2-chloroethyl)phosphate（TCEP） FORMCHECKBOX 第三批SVHC候選物質全套 8項（第2936項，2010年6月18日公布）29. FORMCHECKBOX 三氯乙烯 Trichloroethylene30. FORMCHECKBOX 硼酸 Boric

13、acid31. FORMCHECKBOX 四硼酸鈉，無水 Disodium tetraborate, anhydrou32. FORMCHECKBOX 水合硼酸鈉 tetraboron disodium heptaoxide hydrate33. FORMCHECKBOX 鉻酸鈉 Sodium chromate34. FORMCHECKBOX 鉻酸鉀 Potassium chromate35. FORMCHECKBOX 重鉻酸銨 Ammonium dichromate36. FORMCHECKBOX 重鉻酸鉀 Potassium dichromate FORMCHECKBOX 第四批SVHC候

14、選物質全套 8項（第3744項，2010年12月15日公布）37. FORMCHECKBOX 硫酸鈷 cobalt(II)sulphate38. FORMCHECKBOX 硝酸鈷 cobalt(II)dinitrate39. FORMCHECKBOX 碳酸鈷cobalt(II)carbonate40. FORMCHECKBOX 醋酸鈷cobalt(II)diacetate41. FORMCHECKBOX 乙二醇單甲醚2-methoxyethanol42. FORMCHECKBOX 乙二醇單乙醚2-ethoxyethanol43. FORMCHECKBOX 三氧化鉻Chromium trioxi

15、de44. FORMCHECKBOX 鉻酸及其低聚物產生的酸類acids generated from chromium trioxide and their oligomers FORMCHECKBOX 第五批SVHC候選物質全套 7項（第4551項，2011年6月20日公布）45. FORMCHECKBOX N-甲基吡咯烷酮：1-methyl-2-pyrrolidone（NMP）46. FORMCHECKBOX 乙二醇乙醚乙酸酯：2-ethoxyethyl acetate（2-EEA）47. FORMCHECKBOX 鄰苯二甲酸二(C6-8支鏈)烷基酯，富C7（DIHP）1,2-Benze

16、nedicarboxylic acid,di-C6-8-branched alkyl esters,C7-rich48. FORMCHECKBOX 鄰苯二甲酸二(C7-11支鏈與直鏈)烷基酯1,2-Benzenedicarboxylic acid,di-C7-11-branched and linear alkyl esters （DHNUP）49. FORMCHECKBOX 1,2,3-三氯丙烷：1,2,3-trichloropropane (1,2,3-TCP)50. FORMCHECKBOX 鉻酸鍶：Strontium chromate51. FORMCHECKBOX 肼：Hydrazi

17、ne FORMCHECKBOX 第六批SVHC候選物質全套 20項（第5271項，2011年12月19日公布）52. FORMCHECKBOX 鉻酸鉻 Dichromium tris(chromate)53. FORMCHECKBOX 氫氧化鉻酸鋅鉀 Potassium hydroxyoctaoxodizincatedi-chromate54. FORMCHECKBOX 鋅黃 Pentazinc chromate octahydroxide55. FORMCHECKBOX 硅酸鋁耐火陶瓷纖維 Aluminosilicate Refractory Ceramic Fibres56. FORMCH

18、ECKBOX 鋯硅酸鋁耐火陶瓷纖維 Zirconia Aluminosilicate, Refractory Ceramic Fibres57. FORMCHECKBOX 甲醛與苯胺的低聚反應產物 Formaldehyde, oligomeric reaction products with aniline (technical MDA)58. FORMCHECKBOX 鄰苯二甲酸二甲氧乙酯 Bis(2-methoxyethyl) phthalate59. FORMCHECKBOX 鄰甲氧基苯胺 2-Methoxyaniline; o-Anisidine60. FORMCHECKBOX 4-(

19、1,1,3,3-四甲基丁基)苯酚 4-(1,1,3,3-tetramethylbutyl)phenol, 61. FORMCHECKBOX 1,2-二氯乙烷 1,2-Dichloroethane 62. FORMCHECKBOX 雙(2-甲氧基乙基)醚 Bis(2-methoxyethyl) ether63. FORMCHECKBOX 砷酸 Arsenic acid64. FORMCHECKBOX 砷酸鈣 Calcium arsenate65. FORMCHECKBOX 砷酸鉛 Trilead diarsenate66. FORMCHECKBOX N,N-二甲基乙酰胺 N,N-dimethyl

20、acetamide (DMAC)67. FORMCHECKBOX 2,2-二氯-4,4-二氨基二苯基甲烷2,2-dichloro-4,4-methylenedianiline (MOCA)68. FORMCHECKBOX 酚酞 Phenolphthalein69. FORMCHECKBOX 迭氮化鉛 Lead azide Lead diazide70. FORMCHECKBOX 收斂酸鉛 Lead styphnate71. FORMCHECKBOX 苦味酸鉛 Lead dipicrate FORMCHECKBOX 第七批SVHC候選物質全套 13項（第7184項，2012年06月18日公布）7

21、2. FORMCHECKBOX 三甘醇二甲醚(TEGDME ) 1,2-bis(2-methoxyethoxy)ethane (TEGDME; triglyme)73. FORMCHECKBOX 1,2-二甲氧基乙烷; (EGDME) 1,2-dimethoxyethane; ethylene glycol dimethyl ether (EGDME)74. FORMCHECKBOX 三氧化二硼 Diboron trioxide75. FORMCHECKBOX 甲酰胺 Formamide76. FORMCHECKBOX 甲基磺酸鉛 Lead(II) bis(methanesulfonate)7

22、7. FORMCHECKBOX 1,3,5-三縮水甘油-S-三嗪三酮;異氰尿酸三縮水甘油酯(TGIC)(1,3,5-tris(oxiranylmethyl)-1,3,5-triazine-2,4,6(1H,3H,5H)-trione)78. FORMCHECKBOX 1,3,5-三(環(huán)氧乙烷基甲基)-1,3,5-三嗪-2,4,6-(1H,3H,5H)-三酮立體異構體 (-TGIC) 1,3,5-tris(2S and 2R)-2,3-epoxypropyl-1,3,5-triazine-2,4,6- (1H,3H,5H)-trione79. FORMCHECKBOX 4,4-二(N,N-二甲氨

23、基)二苯甲酮; 米蚩酮;四甲基米氏酮 4,4-bis(dimethylamino) benzophenone (Michlers ketone)80. FORMCHECKBOX N,N,NN-四甲基-4,4-二氨基二苯甲烷 N,N,N,N-tetramethyl-4,4-methylenedianiline (Michlers base)81. FORMCHECKBOX 堿性藍26 (C.I. Basic Blue 26)4-4-anilino-1-naphthyl4-(dimethylamino)phenylmethylenecyclohexa-2,5-dien-1-ylidene dime

24、thylammonium chloride (C.I. Basic Blue 26)82. FORMCHECKBOX 堿性紫3 (C.I. Basic Violet 3) 4-4,4-bis(dimethylamino) benzhydrylidenecyclohexa-2,5-dien -1-ylidenedimethylammonium chloride (C.I. Basic Violet 3)83. FORMCHECKBOX 溶劑藍4 (C.I. Solvent Blue 4),-Bis4-(dimethylamino)phenyl-4 (phenylamino)naphthalene

25、- 1-methanol (C.I. Solvent Blue 4)84. FORMCHECKBOX ,-二(二甲氨基)苯基-4-甲氨基苯甲醇4,4-bis(dimethylamino)-4-(methylamino)trityl alcohol備注: 1, 三丁基氧化錫測試三丁基錫化合物；以下項目無法直接測得,是通過測定元素含量后假定此元素全部以待測化合物形態(tài)存在而換算得到：(氯化鈷，重鉻酸鈉及其二水化合物，五氧化砷，三氧化二砷，酸式砷酸鉛，砷酸，砷酸鈣，砷酸鉛，三乙基砷酸酯，硅酸鋁耐火陶瓷纖維，鋯硅酸鋁耐火陶瓷纖維，硼酸, 四硼酸鈉，無水，水合硼酸鈉，三氧化二硼，硫酸鈷，硝酸鈷，碳酸鈷，醋

26、酸鈷，鉻酸鈉，鉻酸鉀，鉻酸鉛，鉬鉻酸鉛紅（CI顏料紅104），鉻酸鉛黃（CI顏料黃34），氫氧化鉻酸鋅鉀，鋅黃，重鉻酸銨，重鉻酸鉀，三氧化鉻，鉻酸鍶，鉻酸鉻，鉻酸及其低聚物產生的酸類)2,如果檢測項目只測試SVHC中前面五批的物質，請加測第55，第56項兩種耐火陶瓷纖維。 樣品材質(必填，非常重要):請如實填寫以避免因更換前處理方法、補樣等造成的時間損失,填寫的信息將不顯示于報告中?；w主要成份: FORMCHECKBOX 三氧化二銻 FORMCHECKBOX 碳酸鈣 FORMCHECKBOX 特氟龍 FORMCHECKBOX 硅 FORMCHECKBOX 十溴聯苯醚(DecaBDE) FOR

27、MCHECKBOX 其它: FORMTEXT 樣品是否含有以下元素或物質： FORMCHECKBOX 硅 FORMCHECKBOX 磷 FORMCHECKBOX 錫 FORMCHECKBOX 鈦 FORMCHECKBOX 鋁 FORMCHECKBOX 銻 FORMCHECKBOX 銅 FORMCHECKBOX 砷 FORMCHECKBOX 銀 FORMCHECKBOX 鋇 FORMCHECKBOX 碳粉或石墨待測物質濃度是否占樣品重量的1%以上： FORMCHECKBOX 是 FORMCHECKBOX 否（如此項未注明可能會造成測試結果偏差）樣品顏色： FORMTEXT Authorized

28、Signature申請人簽名(蓋章）： FORMTEXT Date日期： FORMTEXT Remark備注： FORMTEXT 此檢測申請表的傳真件、復印件均有效,檢驗單位僅對來樣負責,檢測結果僅反映對該樣品的評價,并不表示對該檢測結果在使用過程中所產生的后果作任何承諾。The fax and copy of the application are also effective. The testing party is just responsible for the sample(s) received, and the test result(s) only show the comm

29、ents on the sample(s), without bearing any responsibility for the mass production of products upon the product usage.REACH SVHC檢測專用申請表REACH SVHC TESTING APPLICATION FORM樣 品 清 單（Sample List）According to Directive檢測依據法令： FORMCHECKBOX REACH 1907/2006/EC法規(guī) FORMCHECKBOX Other其它(請?zhí)顚?： FORMTEXT Sample Description 樣品名稱