新農(nóng)合違規(guī)處理辦法

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療違紀(jì)違規(guī)行為的處理暫行辦法 第一條 為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨中央、國務(wù)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，確保我市新型農(nóng)村合作 醫(yī)療制度穩(wěn)步健康發(fā)展，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，切實(shí)解決農(nóng)民就醫(yī)難、看病貴的問題， 根據(jù)國家法律、法規(guī)及相關(guān)政策，特制訂本暫行規(guī)定。第二條本暫行辦法適用對(duì)象為我市各級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各縣市區(qū)新 型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心。旨在倡導(dǎo)合理用藥、合理檢查、合理診療，防范和避免過度檢查、 治療和“大處方”行為，防范和懲處套取、挪用、貪污新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金等違紀(jì)違法行 為，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的高效、安全、合理使用。第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療活動(dòng)必須符合本院醫(yī)療

2、機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)院專項(xiàng) 醫(yī)療技術(shù)許可證、醫(yī)院專項(xiàng)業(yè)務(wù)許可證（合格證），審批的執(zhí)業(yè)范圍。自本辦法下發(fā)后，對(duì)超 范圍行醫(yī)所發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金一律不予支付，對(duì)已支付給參合患者的補(bǔ) 償費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理，并按醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定視其情節(jié)給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)和責(zé)任 人警告、責(zé)令其改正、處以3000元以下罰款、沒收非法所得、取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格、吊 銷其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等處分。第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按住院指征嚴(yán)格把關(guān)，隨意放寬住院指征或故意延長住院天數(shù)的， 所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。視其情節(jié)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以警告，責(zé)令其改正，經(jīng)教育不改的 取消其點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第五條虛掛住院病人、偽造住院資料或?qū)?/p>

3、門診病人資料改為住院資料、與患者串通記 空帳等方式套取合作醫(yī)療基金行為的，視情節(jié)輕重，按照行政處罰法和國務(wù)院關(guān)于違 反財(cái)政法規(guī)處罰的暫行規(guī)定進(jìn)行處理。對(duì)參合患者套取的金額全部追繳，并通報(bào)批評(píng)；對(duì) 構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。第六條經(jīng)辦人員和醫(yī)務(wù)人員在病人入院時(shí)不嚴(yán)格驗(yàn)證或知道所住病人與證件登記不吻 合，也不向院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院合管辦反應(yīng)，由此給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金造成損失的， 經(jīng)辦人員和醫(yī)務(wù)人員負(fù)全部賠償責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依紀(jì)對(duì)責(zé)任人予以問責(zé)處罰并上報(bào)處理結(jié) 果。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人診斷檢查過程中，所查項(xiàng)目（基本常規(guī)檢查項(xiàng)目除外）必須要有 針對(duì)性，本著從基本到高精的原則，凡對(duì)第一、二診斷不

4、相關(guān)的項(xiàng)目，該部分補(bǔ)償費(fèi)用由醫(yī) 療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。第八條不依病情所需，大量化驗(yàn)和檢查、重復(fù)化驗(yàn)和檢查、濫用儀器檢查所發(fā)生的醫(yī) 療費(fèi)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予補(bǔ)償，該部分補(bǔ)償費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并將所收費(fèi)用追 繳后退還給參合患者。第九條 重復(fù)用藥。同一或同類藥品的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)相同或基本相同，若以相同 或不同的渠道同時(shí)配伍給藥，由此而發(fā)生的費(fèi)用只計(jì)算一個(gè)價(jià)廉品種補(bǔ)償，剩余部份由醫(yī)療 機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并將所收費(fèi)用追繳后退還給參合患者。第十條 不科學(xué)配伍用藥，違反抗菌藥物使用、聯(lián)合應(yīng)用原則。使用抗菌藥物，必須嚴(yán) 格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部頒發(fā)的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。凡 違反抗菌、預(yù)防抗菌

5、、聯(lián)合抗菌、用藥配伍原則和安全、經(jīng)濟(jì)、有效原則而發(fā)生的藥費(fèi)，超 出部分新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并將所發(fā)生的費(fèi)用追繳后退還給 參合患者。第十一條 用藥不對(duì)癥。用藥與第一、二或三診斷不相關(guān)，所發(fā)生的費(fèi)用新型農(nóng)村合作 醫(yī)療基金不予補(bǔ)償，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并將所發(fā)生的費(fèi)用追繳后退還給參合患者。第十二條 使用無明確療效的藥物。原發(fā)疾病不能治愈或緩解（如惡性腫瘤、免疫缺陷 等），禁止使用多品種大劑量昂貴的藥物治療。對(duì)這種沒有明確治療效果的用藥，所發(fā)生的 藥費(fèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予補(bǔ)償，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。并將所發(fā)生的費(fèi)用追繳后退還給參 合患者。第十三條 用藥過度。指不依病情實(shí)際所需，以同

6、類多品種、大劑量的用藥行為，對(duì)超 品種、超劑量用藥所發(fā)生的藥品費(fèi)用新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補(bǔ)償，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并將所 發(fā)生的費(fèi)用追繳后退還給參合患者。第十四條 更換藥品名稱。是指處方用藥名稱與醫(yī)囑用藥不相符合的行為，處方藥品和 醫(yī)囑藥品均不予補(bǔ)償，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)責(zé)任人視其情節(jié)給予行政、經(jīng)濟(jì) 或停職、調(diào)離工作崗位等處分。第十五條 違背因病施治原則。治療項(xiàng)目范圍與診斷不相符或擅自擴(kuò)大治療范圍，發(fā)生 的治療費(fèi)用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予補(bǔ)償，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并將所發(fā)生的費(fèi)用追繳 后退還給參合患者，對(duì)責(zé)任人處以警告處分。第十六條 重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)。不按國家物價(jià)政策收費(fèi)，或多收取服務(wù)

7、項(xiàng)目已含的醫(yī) 療服務(wù)和一次性材料費(fèi)用，超出部分新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予補(bǔ)償，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并 將超收費(fèi)部分追繳后退還給參合患者，視其情節(jié)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以警告。情節(jié)嚴(yán)重者取消定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并移交物價(jià)部門處理。第十七條 亂收費(fèi)、升級(jí)收費(fèi)。醫(yī)用耗材高計(jì)費(fèi)，不按機(jī)構(gòu)（含人員）級(jí)別服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)收 費(fèi)，所涉金額新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予補(bǔ)償，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并將違規(guī)收費(fèi)部分追 繳后退還給參合患者，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以警告處分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)科室責(zé)任人予以問責(zé)處罰 并上報(bào)處理結(jié)果。情節(jié)嚴(yán)重者移交物價(jià)部門處理。第十八條 自立項(xiàng)目收費(fèi)。凡超出省物價(jià)局、省衛(wèi)生廳發(fā)關(guān)于印發(fā)山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng) 目價(jià)格的通知（晉價(jià)行字【20

8、05】135號(hào)）規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、新增的醫(yī)療服務(wù) 項(xiàng)目未經(jīng)物價(jià)部門批準(zhǔn)和市衛(wèi)生行政部門審核備案的，所涉金額新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予 補(bǔ)償，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并將違規(guī)收費(fèi)部分退還給參合患者，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重者移交物價(jià)部 門處理。第十九條 無醫(yī)囑計(jì)費(fèi)。醫(yī)囑中沒有記錄、或根本就沒有提供服務(wù)，卻向病人收取服務(wù) 費(fèi)，所發(fā)生的費(fèi)用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予補(bǔ)償，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并違規(guī)費(fèi)用退還 給參合患者，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和責(zé)任人可處以警告、責(zé)令其改正、經(jīng)教育不改的取消其定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)資格。第二十條 工作人員利用職權(quán)之便開搭車藥、回扣藥及串換藥品，所涉金額新型農(nóng)村合 作醫(yī)療基金不予補(bǔ)償，費(fèi)用由責(zé)任人承擔(dān)，相

9、關(guān)費(fèi)用追繳后退還給參合患者，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 予以警告，對(duì)責(zé)任人予以處罰并上報(bào)處理結(jié)果，數(shù)額巨大者移交司法機(jī)關(guān)處理。第二十一條醫(yī)務(wù)人員不按病情和診治條件合理收治病人、違反轉(zhuǎn)診規(guī)定造成后果的， 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人給予警告處分，由此造成的經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任由醫(yī)療 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。第二十二條 醫(yī)院審核工作人員不堅(jiān)持原則，不履行職責(zé)或玩忽職守，造成新型農(nóng)村合作醫(yī) 療基金或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者，審核人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)連帶責(zé)任，視其情節(jié)可給予誡免、警告、調(diào)離 工作崗位的處分。第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)多記、重記、漏記參合病人住院費(fèi)或有病歷、處方、清單、發(fā)票不相 符等情形之一者，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金一律不予補(bǔ)償，并責(zé)令其

10、改正。第二十四條 醫(yī)院審核工作人員單獨(dú)或與病人聯(lián)合造假，承擔(dān)全部責(zé)任，追繳造假金額的 全部，視其情節(jié)給予警告、停職、調(diào)離崗位或辭退等處分，觸犯刑法的移交司法機(jī)關(guān)處理。第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民補(bǔ)償金必須足額及時(shí)支付，如查證未足額及時(shí)支 付，每次對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦負(fù)責(zé)人、經(jīng)辦人員予以通報(bào)批評(píng)或警告。查證有三次以上，醫(yī)院又 未采取有效整改措施的，吊銷定點(diǎn)資格三個(gè)月，屢教不改者，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第二十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按規(guī)定對(duì)補(bǔ)償進(jìn)行公示，凡未按要求及時(shí)公示補(bǔ)償?shù)尼t(yī) 療機(jī)構(gòu)，予以警告、限期整改，屢教不改者，吊銷定點(diǎn)資格三個(gè)月，直至取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 資格。第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定公示相關(guān)

11、制度、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格、用藥目錄者，限 期整改，屢教不改者，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)管理，加強(qiáng)職工教育，加大督查工作和違規(guī)違紀(jì) 處罰力度。對(duì)管理、督查不力所導(dǎo)致的后果負(fù)連帶責(zé)任；并建議有管理權(quán)限的單位或部門對(duì) 負(fù)有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)予以問責(zé)和處罰。醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)對(duì)本單位違規(guī)、違紀(jì)的人和事不處理、不 上報(bào)，包庇、袒護(hù)的經(jīng)查證屬實(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)按有關(guān)規(guī)定相應(yīng)條款從重處罰。第二十九條縣市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心工作人員要保證審核和支付公平公正， 誰審核誰支付誰簽字，并對(duì)審核或支付結(jié)果負(fù)責(zé)，如對(duì)參合病人或基金造成損失的，由審核 或支付人員負(fù)責(zé)追繳或全額賠償，視情節(jié)予以警告

12、、停職、調(diào)離或辭退等處分，觸犯刑法的 移交司法機(jī)關(guān)處理。第三十條縣市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員初審結(jié)果不準(zhǔn)確，又屢次出現(xiàn) 者給予停職或調(diào)離處分。對(duì)可疑參合病人資格調(diào)查認(rèn)定和參合病人意外傷害補(bǔ)償調(diào)查審核不 準(zhǔn)，造成不屬補(bǔ)償范圍給予補(bǔ)償?shù)模杀救俗防U或承擔(dān)超范圍補(bǔ)償款額，屢次出現(xiàn)或?qū)俟仓\ 造假者，除追繳違規(guī)金額并給予停職、調(diào)離、辭退處分，情節(jié)嚴(yán)重者移送司法機(jī)關(guān)處理。第三十一條縣市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心工作人員指使或暗示醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員或 醫(yī)務(wù)人員違規(guī)者，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心工作人員承擔(dān)全部責(zé)任，參與違規(guī)醫(yī)務(wù)人員 和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有連帶責(zé)任?？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心工作人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員 共謀套取或貪污、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的，除追回違規(guī)資金外，對(duì)工作人員予以調(diào)離 或辭退，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)處理。第三十二條縣市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心工作人員違反本辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管 辦經(jīng)辦人員、醫(yī)務(wù)人員相同條款的，按相同標(biāo)準(zhǔn)處罰。第三十三條縣市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心要依法管好新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，因管理 不善造成基金損失的，要追究領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)工作人員的經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任。第三十四條各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心及工作人 員的違規(guī)行政責(zé)任，必要時(shí)，移交紀(jì)檢、監(jiān)察部門和司法部門追究