骨科學(xué)小講清創(chuàng)術(shù)ppt課件(1)

1、清 創(chuàng) 術(shù) Debridement概念手術(shù)步驟與方法組織處理原則11. 無菌手術(shù) 指手術(shù)的全過程均在無 菌條件下進(jìn) 行，手術(shù)部位的組 織無細(xì)菌沾染，不應(yīng)發(fā)生術(shù)后感染。 2. 污染手術(shù) 術(shù)中手術(shù)區(qū)有被細(xì)菌污染的可能， 如膽囊切除、肺切除、胃切除。 3. 感染手術(shù) 是指手術(shù)部位已有感染，如膿腫 切開引流。 2 概 念 對各種開放性創(chuàng)傷，用無菌技術(shù)進(jìn)行處理，取出異物和血塊，清除污染、壞死無活力的組織，消滅細(xì)菌及其繁殖條件，避免感染，爭取早期愈合的外科處理過程。3污染的（或可能污染）的創(chuàng)口經(jīng)過手術(shù)處理，使其變?yōu)榍鍧崅诘姆椒ㄇ鍎?chuàng)是使用刀、剪等手術(shù)器械切除受污染的和失去生命力的組織4清創(chuàng)時(shí)機(jī) 越早越好，

2、一般在傷后68 h特殊情況可延長到1024 h5一般開放傷口經(jīng)過68小時(shí)，僅受到污染，尚未形成感染，異物及細(xì)菌多在創(chuàng)口的表面6特殊情況： 1）傷部血循環(huán)豐富 (頭面、手、會(huì)陰)2）污染輕、傷口淺、創(chuàng)緣齊3）創(chuàng)傷發(fā)生在寒冷季節(jié)和地區(qū)7清創(chuàng)的目的清創(chuàng)目的是清除傷口內(nèi)的污物及異物，去除失去活力的組織，使污染傷口變?yōu)榍鍧崅冢ǖ皇菬o菌傷口）以預(yù)防感染清創(chuàng)術(shù)的目的就是使一個(gè)污染的傷口經(jīng)過清洗、擴(kuò)創(chuàng)兩個(gè)步驟轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)清潔傷口，再經(jīng)過縫合或植皮使傷口閉合達(dá)到一期愈合的目的清創(chuàng)術(shù)的目的：1、清除感染源；2、改善局部狀況；3、爭取一期縫合創(chuàng)口8清創(chuàng)的基礎(chǔ)是對傷口皮膚，以及傷口內(nèi)組織活力的正確判斷 9手術(shù)步驟與

3、方法術(shù)前準(zhǔn)備：1.全面了解傷情，優(yōu)先處理與生命相關(guān)問題。2.術(shù)前開始使用抗生素和肌注破傷風(fēng)抗毒素（或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成）。 10手術(shù)步驟與方法 麻醉：根據(jù)傷員年齡、受傷部位、損傷程度選擇不同的麻醉方式 11手術(shù)步驟與方法傷口周圍皮膚準(zhǔn)備：無菌紗布覆蓋傷口，剃毛、去油污、肥皂水刷洗12手術(shù)步驟與方法冷開水、生理鹽水沖洗創(chuàng)口周圍皮膚13手術(shù)步驟與方法清洗創(chuàng)口： 用無菌生理鹽水以一定壓力（水壓100cm水柱）沖洗創(chuàng)口，邊沖邊用紗布擦拭，力爭洗凈。14解放軍89醫(yī)院王成琪通過大量動(dòng)物及臨床手術(shù)實(shí)驗(yàn)證明：1：2000洗必泰溶液是清創(chuàng)時(shí)較為有效的抗生素液；臨床常用的1：2000新潔爾滅溶液除作用不及洗必泰

4、以外，也存在使創(chuàng)面灰暗、色澤不鮮艷的缺陷 15手術(shù)步驟與方法 較大出血可先止血。 擦干傷口，無菌紗布填塞，常規(guī)消毒、鋪單。16開放性手部損傷手術(shù)應(yīng)在氣囊止血帶下操作，以便于解剖，減少出血，必要時(shí)應(yīng)該放松止血帶觀察組織的循環(huán)因?yàn)樯现寡獛Ш螅灰鬃R(shí)別有活力或壞死組織，影響清創(chuàng)的徹底性17手術(shù)步驟與方法清創(chuàng)原則：由淺入深、逐層進(jìn)行目的：清除異物及失活組織，探查創(chuàng)傷范圍及程度 18順序：按照皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱（神經(jīng)、血管）、骨骼的順序先外后內(nèi)依次進(jìn)行關(guān)節(jié)部位的創(chuàng)口應(yīng)該順關(guān)節(jié)橫紋作S形切口繼續(xù)向縱軸方向延長，避免瘢痕攣縮影響關(guān)節(jié)活動(dòng)19肌肉失活:色灰、水腫、無張力、切開不出血、刺激不收縮。

5、判斷肌肉失活的依據(jù)：20組織活性的判斷清創(chuàng)時(shí)對軟組織活性的判斷尚缺乏有效的方法。Gregory曾提出對肌肉是活與否判斷的4C法：顏色(colour)、堅(jiān)實(shí)度(consistency)肌肉有無水腫、收縮性(contracivity)即以鑷夾擠有無收縮、血容(capacity to blood)即有無活躍出血 211)皮膚：修整皮緣，盡量保留正常皮膚，尤其是頭面、手掌。組織處理原則222)皮下組織：徹底清除被污染的皮下組織組織處理原則：23傷口皮緣一般剪除25mm皮緣剪除約12mm傷口邊緣可以切除約1mm24手部組織缺乏豐富的皮下組織及肌肉，尤其手指系“皮包骨”，且皮膚缺乏伸縮力，所以顯微手術(shù)外科

6、清創(chuàng)時(shí)，組織的去留應(yīng)該以毫米計(jì)算對于手部顯微清創(chuàng)術(shù)，著重強(qiáng)調(diào)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧的無創(chuàng)操作技術(shù)253)深筋膜：腫脹嚴(yán)重應(yīng)切開深筋膜組織處理原則264).肌肉:失活和壞死肌肉仔細(xì)切除 組織處理原則274)血管：對影響肢體存活的重要血管爭取一期修復(fù)，其他血管可結(jié)扎。組織處理原則28 5）.神經(jīng)、肌腱：對整齊的切割傷污染較輕切除損傷部分后應(yīng)一期縫合；對污染重或張力大不能縫合的，可固定于軟組織中?；鹌鱾蛔鲆黄诳p合，只固定于軟組織中。 組織處理原則296)關(guān)節(jié)囊開放傷： 取除異物及游離骨片，徹底止血，沖洗，盡量縫合關(guān)節(jié)囊并注入抗菌素。火器傷不縫皮下組織及皮膚，囊外放置引流。 組織處理原則307）體腔：體腔（

7、顱腔、胸膜腔、腹膜腔等）應(yīng)封閉，使其與外界不相通。 組織處理原則318)骨組織：只取出完全游離和污染的小骨片，較大的游離骨片，清洗后放回原處，盡量保留與軟組織或骨膜相連的骨片?；鹌鱾蛔鰞?nèi)固定、植骨和矯形。組織處理原則32關(guān)閉創(chuàng)口如果清創(chuàng)較徹底，最好一次關(guān)閉創(chuàng)面清創(chuàng)和關(guān)閉創(chuàng)口同樣是預(yù)防感染的重要措施和步驟。清創(chuàng)越不充分，皮膚缺損少，直接縫合的機(jī)會(huì)可能越多，而這種未經(jīng)充分清創(chuàng)的不健康皮膚，在較高張力下勉強(qiáng)縫合，很容易促進(jìn)皮膚的壞死，既為原侵入的細(xì)菌生長創(chuàng)造了條件，也為新的細(xì)菌侵入開放了門戶33手術(shù)步驟與方法創(chuàng)口的縫合： 根據(jù)清創(chuàng)早遲、污染程度、清創(chuàng)徹底與否、創(chuàng)傷部位血液循環(huán)的豐富程度決定采取一期

8、、延期或二期縫合?；鹌鱾p合原則：早期清創(chuàng)，延期縫合。34手術(shù)步驟與方法 一期縫合(初期縫合) ： 清創(chuàng)早而徹底、污染輕、血循豐富的創(chuàng)傷，清創(chuàng)后即時(shí)縫合即一期縫合。 縫合原則：由深至淺、逐層縫合、不留死腔。 35延期縫合： 清創(chuàng)較晚而不夠滿意、污染較重者采用延期縫合。肌層松松縫合，皮膚、皮下縫而不扎，47天后，視無感染再結(jié)扎縫線，關(guān)閉創(chuàng)口。手術(shù)步驟與方法36手術(shù)步驟與方法晚期縫合（二期縫合） 感染明顯、污染嚴(yán)重采用晚期縫合。方法是：暫不縫合創(chuàng)口，控制感染后(814天)，再行縫合。 37注意事項(xiàng) 清創(chuàng)時(shí)機(jī)：盡早術(shù)前檢查傷員全身情況：注意抗休克、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)和酸堿代謝失衡 38注意事項(xiàng)3.清創(chuàng)順序：應(yīng)由淺入深、逐層進(jìn)行，大創(chuàng)面應(yīng)分部進(jìn)行，多發(fā)傷應(yīng)先處理重或危及生命的創(chuàng)傷 4.火器傷：應(yīng)“早期清創(chuàng)，延期縫合” 5.抗菌素：早期應(yīng)用39“創(chuàng)傷的命運(yùn)取決于最初處置醫(yī)生的雙手”開放損傷即使處理時(shí)間再早，手段再先進(jìn)，也不可能徹底的清除已經(jīng)侵入的細(xì)菌，但是相對的清除有利于細(xì)菌生存和生長的條件則是切實(shí)可行的。因此，充分清創(chuàng)是防止感染的最根本的手段。 40參考文獻(xiàn)：人民衛(wèi)生出版社 骨傷科基礎(chǔ)-清創(chuàng)術(shù)人民衛(wèi)