醫(yī)學專題血脂研究現(xiàn)狀

1、 血脂的研究現(xiàn)狀 檢驗科 12021/7/20 星期二背景隨著我國人民生活水平的提高，生活方式的改變，心腦血管疾病（冠心病和腦卒中）成為我國城鄉(xiāng)居民的第一位死亡原因，目前已占總死亡人數(shù)的40，且成逐年上升和年輕化趨勢。大量研究表明，血脂異常如血清總膽固醇（TC）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是心血管疾病的獨立而重要的危險因素。血脂異常已經(jīng)成為我國居民的一個重要公共衛(wèi)生問題。22021/7/20 星期二基本概念血漿脂類簡稱血脂，主要包括游離膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘油三酯、糖脂、游離脂肪酸等。血漿脂蛋白是血漿中的脂類與蛋白的復合物，是血漿脂類運輸并參加代謝的基本形式。 32021/7/2

2、0 星期二血脂檢測及臨床意義 血漿脂蛋白和脂質測定是臨床生物化學檢驗的常規(guī)測定項目，其臨床意義主要是：早期發(fā)現(xiàn)與診斷高脂蛋白血癥協(xié)助診斷動脈粥樣硬化癥（AS）、冠心病和腦梗塞等及危險度分層監(jiān)測評價飲食與藥物治療效果42021/7/20 星期二檢測項目臨床上血脂檢測項目較多，基本項目為： 總膽固醇（TC） 甘油三酯（TG） 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）52021/7/20 星期二 其他血脂項目不在臨床基本檢測項目之列。如： 載脂蛋白（apo）A apoB 脂蛋白（a）Lp(a) 非高密度脂蛋白膽固醇 LDL-P低密度脂蛋白顆粒 但從目前國內(nèi)外的實際情況來看，

3、這些指標已受到越來越多的臨床醫(yī)生及檢驗人員的關注，其臨床應用價值也越來越受到各方肯定與重視。62021/7/20 星期二總膽固醇（TC）是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。 影響TC水平的主要因素有:年齡與性別飲食習慣遺傳因素72021/7/20 星期二甘油三酯（TG）臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。TG水平也受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。與TC不同，同一個體的TG水平受飲食和不同時間等因素的影響較大。82021/7/20 星期二高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）基礎研究證實，HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉運至肝臟進行分解代謝，提示HDL具有抗動脈粥樣硬化作用。由于HDL所

4、含成分較多，臨床上目前尚無方法全面地檢測HDL的量和功能，故通過檢測其所含膽固醇的量，間接了解血漿中HDL的多少。92021/7/20 星期二低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）LDL代謝相對較簡單，且膽固醇占LDL重量的50左右，目前認為，LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量。但血脂代謝異常的病人，LDL-C并不能真實反應LDL水平。LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生(內(nèi)皮損傷學說)、發(fā)展的主要脂質危險因素。一般情況下，LDL-C與TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影響，故最好采用LDL-C取代TC作為對冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病的危險性評估。102021/7/20 星期二載脂蛋白（

5、apo）A正常范圍：1.21.6g/L，女性略高于男性。HDL顆粒的蛋白質成分（載脂蛋白）約占50，蛋白質中apo AI約占6575，所以血清apo AI可以反映HDL水平，與HDL-C呈明顯正相關，臨床意義也大體相似。但是，病理狀態(tài)下HDL亞組分及其組成成分常會發(fā)生變化，故apo AI的升、降也可能與HDL-C變化不完全一致。112021/7/20 星期二載脂蛋白（apo）B正常范圍：0.81.lg/L。正常情況下，大約90的apo B分布在LDL中。Apo B有apo B48和apoB100兩種，前者主要存于CM中，后者主要存在LDL中。除特殊說明外，臨床常規(guī)測定的apo B通常指的是ap

6、o B100。血清apo B主要反映LDL水平，它與血清LDL-C水平呈明顯正相關，apo B水平高低的臨床意義也與LDL-C相似。美國一些臨床實驗室正開始以apo B的檢測代替原先的LDL-C作為監(jiān)測指標。122021/7/20 星期二非高密度脂蛋白-膽固醇2013年7月25日，國際動脈粥樣硬化學會（IAS）提出非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）為致動脈粥樣硬化膽固醇的主要形式非HDL-C可用于估算致動脈粥樣硬化顆粒的總體數(shù)量，并且與apo B水平密切相關。非HDL-C可以由TC減去HDL-C簡單地計算而來。與LDL-C相比較，非HDL-C可以更好地評估風險，尤其是在HTG（高甘油三

7、酯血癥）合并糖尿病、代謝綜合征或者慢性腎病中。132021/7/20 星期二低密度脂蛋白顆粒（LDL-P）隨著脂蛋白的研究，LDL-C的對于臨床應用的缺陷日益凸顯。大量研究表明LDL-P與心血管疾病發(fā)生的相關性最高，對于心血管疾病的預測更加敏感。LDL-P是從顆粒數(shù)量來反映LDL的水平，因此相比LDL-C而言，能更直觀的反映出LDL對血管內(nèi)皮損傷的危險程度。價格昂貴，尚未普及142021/7/20 星期二血脂異常的檢出20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂對于缺血性心血管病及其高危人群，則應每半年至少測定一次血脂對于因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂152021

8、/7/20 星期二血脂評估注意事項評估TG ，應當在禁食12小時后采集血樣；當采用Friedewald公式計算LDL-C時，也需要空腹。在非空腹狀態(tài)下，可測量TC、apo B、apo A1和HDL-C。如果篩查項目包括血糖，也必須空腹。162021/7/20 星期二中國成人血脂異常防治指南 2007年，由中華醫(yī)學會心血管病學分會、糖尿病學分會、內(nèi)分泌學分會、檢驗分會和衛(wèi)生部心血管病防治中心血脂異常防治委員會共同起草了適合我國國情的中國成人血脂異常防治指南。172021/7/20 星期二指南按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓、其他患心血管病危險因素的多少制定了血脂異常危險分層方案。血脂水平分層

9、標準是循證醫(yī)學的結果，是我國首次根據(jù)國人血脂水平與缺血性心血管病發(fā)病危險之間的關系制定的，分為合適范圍、邊緣升高和升高3個層次，適于總體人群中多數(shù)人的血脂異常的初步判斷。檢驗報告單上的血脂參考值通常只取合適范圍。182021/7/20 星期二血脂水平分層標準（mmol/L） 分層 TC LDL-C HDL-C TG 合適范圍 5.18 3.37 1.04 1.70 邊緣升高 5.186.19 3.374.12 - 1.702.25 升高 6.22 4.14 1.55 2.26 降低 1.04192021/7/20 星期二血脂異常危險分層方案(mmol/L) 危 險 分 層 TC 5.186.1

10、9LDL-C 3.374.12 TC 6.22LDL-C4.14無高血壓且其他危險因素數(shù)3 低危 低危高血壓或其他危險因素3 低危 中危高血壓且其他危險因素數(shù)1 中危 高危冠心病及其等危癥 高危 高危注:其他危險因素包括年齡（男45歲，女55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和缺血性心管病家族史; 冠心病和冠心病等危癥：此類患者在未來10年內(nèi)均具有極高的發(fā)生缺血性心血管病事件的綜合危險202021/7/20 星期二2011 ESC/EAS指南：各危險人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危險程度描 述極高危 CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造

11、影、核醫(yī)學成像、超聲心動圖負荷試驗、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運重建（PCI或CABG）、其他動脈血運重建手術、缺血性卒中、外周動脈疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 單項危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓) 5%SCORE評分10% 中危 1%SCORE評分5% 低危 SCORE評分1% 212021/7/20 星期二2011 ESC/EAS指南對于血脂干預靶點的推薦European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見證據(jù)等級LDL-C是首要治療靶點/A

12、若其他血脂指標情況不明，可考慮將TC作為治療靶點a/A在治療高TG過程中，可評估TG水平a/B混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作為次要干預靶點a/BApo B可作為次要干預靶點a/BHDL-C不作為干預靶點/CApo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作為干預靶點/C LDL-C：目前所有指南均將其作為首要干預靶點； HDL-C：新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風險相關，但目前尚不支持將其作為干預靶點；222021/7/20 星期二由于血脂異常沒有明顯的臨床癥狀，易對身體造成隱匿、漸進、全身性和器質性的損害，所以人們不必等到TC和LDL-C

13、增高后再去降脂，應以個人危險因素所對應的危險等級作為實際危險等級，并以該危險等級所對應的治療目標值作為個體化的血脂參考值，即高危人群應以TC4.14 mmol/L、LDL-C2.59 mmol/L為參考值；極高危人群則以TC3.11 mmol/L、LDL-C2.07 mmo1/L為參考值。232021/7/20 星期二治療性的生活方式改變是指能降低血脂和減少冠心病危險因素的生活方式改變的一系列方法，它的基礎是：控制飲食、減輕體重、增強運動。 控制飲食a總熱量的攝入與體重的控制有密切關系，b碳水化合物攝取占總熱量的5060%，c脂肪的攝入，總脂肪的攝入應小于總熱量的30%。 d高TC血癥患者TC

14、的攝入每天200mg，雞蛋少于3個/周，e纖維素的攝入：建議每人每天攝取膳食纖維2030gf植物固醇，主要源于植物油、堅果類及蔬菜、水果，每天攝取2.6g植物固醇能降低10%左右的血TC和LDL-C，g戒煙、限酒，酒精的攝入男性30g/日，女性15g/日242021/7/20 星期二治療性的生活方式改變減輕體重 減輕體重能減輕代謝綜合征的所有危險因素，降低體重的速度以每周減輕0.51Kg為宜，保持體重指數(shù)在2025范圍內(nèi)。增強運動 要達到改善血脂的目的，運動量必須達到一定閾值，這個閾值大約是2432公里/周，消耗熱量50409240KJ/周，持續(xù)時間每天訓練3060分鐘，一般每周34次。 運動

15、方式：視患者的耐受力，可選擇游泳、長跑、劃船、走樓梯、太極拳等有氧健身法。 運動強度：應在專科醫(yī)生的監(jiān)護下進行運動活動。252021/7/20 星期二IAS意見書：血脂異常管理的全球推薦2013年7月25日，國際動脈粥樣硬化學會（International Atherosclerosis Society，IAS）更新了其對高水平血膽固醇和血脂異常治療的推薦，頒布了IAS意見書：血脂異常管理的全球推薦（An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia）旨在降低動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生風險。該意見書推陳出新，且更貼近臨床實際。尤其重要的是，本意見書所做的推薦大多基于多重證據(jù)類型。具體的主要更新如下：262021/7/20 星期二提出非高密度脂蛋白膽固醇（non-