醫(yī)學(xué)專題血液系統(tǒng)常見癥狀體征

1、12021/7/20 星期二血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院 楊春黎22021/7/20 星期二一、概述造血器官的組成血細(xì)胞的生成過程血細(xì)胞的組成及其生理功能血液病的分類32021/7/20 星期二教學(xué)目標(biāo)熟悉血液系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征的主要病因及其發(fā)生機(jī)制掌握出血與發(fā)熱的護(hù)理評估、常用護(hù)理診斷/問題、護(hù)理措施與依據(jù)42021/7/20 星期二 血液： 由血漿和血細(xì)胞組成，在心血管系統(tǒng)中循環(huán)流動。正常成年人血量占體重的7%8% 血液的基本功能： 運(yùn)輸功能 緩沖功能 吸收熱量 生理性止血和防御功能52021/7/20 星期二 正常成人約有4000 毫升血液紅細(xì)胞 白細(xì)胞血小板血漿620

2、21/7/20 星期二造血系統(tǒng)：造血器官和組織包括骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分布在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官出生后4周：骨髓為主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應(yīng)激情況下（如出血或溶血），又重新恢復(fù)部分造血功能，稱為髓外造血返回72021/7/20 星期二 【造血器官及血細(xì)胞的生成】 骨髓 位于骨髓腔內(nèi)占體重的.紅骨髓：造血組織 嬰幼兒所有骨髓均為紅骨髓 成人除四肢長骨的骨骺端及 軀干骨,其余骨髓腔內(nèi)的紅骨髓逐漸被黃骨髓取代 黃骨髓：脂肪組織82021/7/20 星期二【造血器官及血細(xì)胞的生成】由骨髓多能造血干細(xì)胞分化為造

3、血干細(xì)胞，通過有絲分裂進(jìn)一步分化為各系祖細(xì)胞，進(jìn)而分化成紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板。淋巴系祖細(xì)胞則分化為B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞。 92021/7/20 星期二返回102021/7/20 星期二 血漿 55% 血細(xì)胞 45%血液組成蛋白質(zhì)、酶、電解質(zhì)、抗體、補(bǔ)體凝血及抗凝血因子 紅細(xì)胞血小板白細(xì)胞112021/7/20 星期二血細(xì)胞主要生理功能 紅細(xì)胞 結(jié)合、輸送O2 CO2 白細(xì)胞 吞噬、參與免疫具有變形、趨化、游 走、吞噬生理特性 血小板 止血 粘附、釋放、聚集、收 縮與吸附生理特性122021/7/20 星期二血細(xì)胞的組成及生理功能血細(xì)胞包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板成熟紅細(xì)胞具有結(jié)合和輸送O2和

4、CO2的功能中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞具有吞噬作用T、B淋巴細(xì)胞分別參與機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能血小板對止血、凝血過程起重要作用返回132021/7/20 星期二一、紅細(xì)胞的生理（一）紅細(xì)胞的數(shù)量和形態(tài)1. 形態(tài)：無核、雙凹圓碟形、可塑變形性2. 數(shù)量： 紅細(xì)胞 血紅蛋白（g/L） 男性 4 .55.51012 120160 女性 3 .84.61012 1101503. 功能：運(yùn)輸O2和CO2142021/7/20 星期二(二）紅細(xì)胞的生理特性1. 紅細(xì)胞懸浮穩(wěn)定性 (suspension stability) 正常情況下，紅細(xì)胞能較穩(wěn)定地懸浮在血漿中，不容易下沉的特性稱為紅細(xì)胞懸浮穩(wěn)定性。

5、原因: 紅細(xì)胞表面積/ 體積之比較大, 紅 細(xì)胞與血漿之間的摩擦力也大,下沉緩慢。 152021/7/20 星期二2. 紅細(xì)胞沉降率（血沉） 通常以紅細(xì)胞在第1小時末下沉的距離。 血沉快慢取決于 紅細(xì)胞是否容易相互疊連 導(dǎo)致紅細(xì)胞相互疊連的原因 血漿成分改變162021/7/20 星期二（三）紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié) 1. 紅細(xì)胞生成所需原料： 蛋白質(zhì)、鐵、氨基酸、維生素、微量元素 2. 促進(jìn)紅細(xì)胞的成熟的物質(zhì)： VitB12和葉酸 3. 紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié)： 促紅細(xì)胞生成素，雄激素 172021/7/20 星期二2. 紅細(xì)胞沉降率（血沉） 通常以紅細(xì)胞在第1小時末下沉的距離。用來衡量RBC的穩(wěn)定性。

6、成年男性：015min/h 成年女性：020min/h 血沉快慢取決于 紅細(xì)胞是否容易相互疊連 導(dǎo)致紅細(xì)胞相互疊連的原因 血漿成分改變?nèi)焉锲?、月?jīng)期、結(jié)核、風(fēng)濕病、腫瘤、貧血會增快各種原因所致脫水血濃縮、真性紅細(xì)胞增多癥和彌漫性血管內(nèi)凝血會變慢182021/7/20 星期二血小板的生理特性1.生理性止血功能2.促進(jìn)血液凝固功能3.對血管壁的修復(fù)支持功能 192021/7/20 星期二第三節(jié) 生理性止血生理性止血 正常情況下，小血管破損后血液將從血管流出，但幾分鐘后出血就自行停止。出血時間(bleeding time) 檢查方法： 生理意義：反映生理性止血狀態(tài)， 與血小板的數(shù)量和功能密切相關(guān)。2

7、02021/7/20 星期二一、生理性止血過程1. 血管攣縮 損傷刺激；血小板釋放縮血管物質(zhì)2. 血小板血栓形成 血小板粘附、聚集在血管受損處,形成止血栓（初步止血）3. 纖維蛋白凝塊的形成與維持 激活凝血系統(tǒng)，使血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，形成纖維蛋白網(wǎng)加固血小板血栓（有效止血） 212021/7/20 星期二二、血小板的生理特性 粘附、聚集、釋放、收縮、吸附1. 血小板聚集有兩個時相： 第一時相（可逆聚集時相） 第二時相（不可逆聚集時相）2. 釋放： 聚集的血小板釋放顆粒內(nèi)的活性物質(zhì)， 主要是一些生理性致聚劑3. 生理性致聚劑：ADP，TXA2, 膠原，凝血酶4. 病理性致聚劑：細(xì)菌，

8、病毒，藥物222021/7/20 星期二血管損傷暴露血管內(nèi)皮下膠原血小板激活（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血凝塊形成血管收縮凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成232021/7/20 星期二二、白細(xì)胞(leucocyte，white blood cell WBC) (一)數(shù)量和分類1.數(shù)量：4.010.0109/L2.分類： 中性粒細(xì)胞5070% 顆粒白細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞0.55% 白細(xì)胞 嗜堿性粒細(xì)胞01% 無顆粒白細(xì)胞 單核細(xì)胞38% 淋巴細(xì)胞2040%242021/7/20 星期二(二)白細(xì)胞的功能 參與機(jī)體的防御和免疫反應(yīng)，防止病原微生物的入侵 。各種白細(xì)胞功能又不盡相同1.中性粒細(xì)胞(neut

9、rophil) 變形能力、趨化性、吞噬能力強(qiáng) 處在機(jī)體抵抗病原微生物，尤其是化膿性細(xì)菌感染時的第一線。 清除免疫復(fù)合物及壞死組織等。252021/7/20 星期二2.嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophile) 抑制嗜堿性粒細(xì)胞在速發(fā)型過敏反應(yīng)中的作用 。 參與對蠕蟲的免疫反應(yīng)。3.嗜堿性粒細(xì)胞(baseophile) 釋放組胺、白三烯等引起過敏反應(yīng) 釋放嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子A 262021/7/20 星期二 進(jìn)入組織中后轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞(macrophage) 吞噬病原微生物參與免疫反應(yīng)合成和釋放多種細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)其它細(xì)胞的生長 清除衰老和破損的細(xì)胞 4.單核細(xì)胞(monocyte)272021/7

10、/20 星期二T細(xì)胞： 執(zhí)行細(xì)胞免疫(cellular immunity)功能B細(xì)胞： 執(zhí)行體液免疫(humoral immunity)功能大顆粒細(xì)胞 包括K細(xì)胞和NK細(xì)胞 功能殺傷腫瘤細(xì)胞 5.淋巴細(xì)胞(lymphocyte) 282021/7/20 星期二血液病的分類 1、紅細(xì)胞疾病2、粒細(xì)胞疾病3、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病 4、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病 5、造血干細(xì)胞疾病 6、出血性及血栓性疾病 7、脾功能亢進(jìn) 返回292021/7/20 星期二血液病常見癥狀體征出血傾向貧血繼發(fā)感染302021/7/20 星期二二、出血傾向1、定義：指機(jī)體自發(fā)性多部位出血和（或）血管損傷后出血不止。2、病因及

11、發(fā)病機(jī)制（1）血小板異常（2）血管壁異常（3）凝血異常數(shù)目減少、功能異常毛細(xì)血管脆性或通透性增加凝血因子缺乏、抗凝血物質(zhì)增加312021/7/20 星期二二、出血傾向1、定義：指機(jī)體自發(fā)性多部位出血和（或）血管損傷后出血不止。2、病因及發(fā)病機(jī)制：3、出血的表現(xiàn)皮膚、黏膜出血多見關(guān)節(jié)腔、眼底和內(nèi)臟出血嚴(yán)重時可發(fā)生顱內(nèi)出血322021/7/20 星期二二、出血傾向4、護(hù)理評估（1）病史出血發(fā)生的時間、部位、范圍出血的原因和誘因出血量的大?。嚎筛鶕?jù)血壓、脈搏情況初步判斷：1000ml出血的臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀：尤其注意顱內(nèi)出血家族史332021/7/20 星期二二、出血傾向4、護(hù)理評估（1）病史（2）

12、身體評估重點(diǎn)評估有無與出血相關(guān)的體征及特點(diǎn)檢測生命體征和意識狀態(tài)342021/7/20 星期二352021/7/20 星期二362021/7/20 星期二372021/7/20 星期二382021/7/20 星期二392021/7/20 星期二二、出血傾向4、護(hù)理評估（1）病史（2）身體評估（3）心理-社會資料402021/7/20 星期二二、出血傾向4、護(hù)理評估（1）病史（2）身體評估（3）心理-社會資料（4）輔助檢查篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)特殊試驗(yàn)BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、血小板計數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)、CT、APTT、PT、TT412021/7/20 星期二血小板計數(shù)：正常為100-300 109/L，

13、低于50 109 /L可出現(xiàn)出血癥狀，低于30 109/L時應(yīng)警惕顱內(nèi)出血422021/7/20 星期二二、出血傾向4、護(hù)理評估（1）病史（2）身體評估（3）心理-社會資料（4）輔助檢查篩選試驗(yàn)確診試驗(yàn)特殊試驗(yàn)BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、血小板計數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)、CT、APTT、PT、TT432021/7/20 星期二二、出血傾向5、護(hù)理診斷1）有損傷的危險：出血 與血小板減少、凝血因子缺乏、血管壁異常有關(guān)2）潛在并發(fā)癥：出血3）組織完整性受損 與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān)4）恐懼 與反復(fù)出血或出血量大有關(guān)442021/7/20 星期二二、出血傾向5、護(hù)理診斷6、護(hù)理目標(biāo)1）病人在住院期間不發(fā)生

14、出血或出血時能被及時發(fā)現(xiàn)并處理2）病人在幾天內(nèi)自述恐懼感減輕或消失3）病人在幾天內(nèi)皮膚、粘膜出血減輕或停止452021/7/20 星期二二、出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：易消化軟食或半流質(zhì)，禁食過硬、過于粗糙的食物防止便秘病例: 患者, 男, 50 歲, 再生障礙性貧血。因吃油炸饃片, 食后患者自感咽部有異物, 癥狀逐漸加重, 直至講不出話來, 口唇紫紺, 發(fā)現(xiàn)舌根部有3cm3cm 血泡, 急速用消毒針頭刺破, 無菌棉球加云南白藥按壓局部癥狀緩解。462021/7/20 星期二二、出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動：出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則上無需限制；若血小板計數(shù)50 109/

15、L，應(yīng)減少活動，增加臥床休息時間；嚴(yán)重出血或血小板計數(shù)20 109/L者，必須絕對臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理472021/7/20 星期二二、出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動：3）病情觀察：出血觀察有無誘發(fā)或加重出血的各種危險因素存在病人的自覺癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果482021/7/20 星期二二、出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動：3）病情觀察：4）出血的預(yù)防與護(hù)理：492021/7/20 星期二出血的預(yù)防與護(hù)理1、皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理：重點(diǎn)在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血保持皮膚清潔，床單平整，被褥衣褲輕軟；避免撲打、拳擊等肢體的碰撞或損傷；沐浴或清洗時避免水溫過高和過于用力擦

16、洗；勤減指甲，不用剃須刀片刮胡須；各項(xiàng)護(hù)理操作動作輕柔；盡可能減少注射或穿刺次數(shù)；靜脈穿刺時，避免用力拍打及揉擦病人的肢體，止血帶不宜過緊和時間過長；拔針后要適當(dāng)延長按壓時間，必要時局部要加壓包扎；注射或穿刺部位應(yīng)交替使用。502021/7/20 星期二出血的預(yù)防與護(hù)理2、口腔、牙齦出血的預(yù)防與護(hù)理：指導(dǎo)病人用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙；進(jìn)食過程中要細(xì)嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的損傷或被魚刺、骨頭、硬果殼等刺傷；牙齦滲血時，可用冷開水漱口或局部涂止血粉或用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血；用生理鹽水或1%過氧化氫清楚口腔內(nèi)陳舊血塊。512021/7/20 星期二出血的預(yù)防與護(hù)理3、鼻

17、出血的預(yù)防與護(hù)理：防止鼻粘膜干燥而出血：保持室內(nèi)相對濕度在50%-60%左右，秋冬季節(jié)可局部使用液體石蠟或抗生素軟膏；避免人為誘發(fā)出血：指導(dǎo)病人勿用力擤鼻；避免用力摳鼻痂和外力撞擊鼻部；少量出血時，可用棉球或明膠海綿填塞，無效者可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并拘捕冷敷；出現(xiàn)嚴(yán)重時，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞，術(shù)后定時用無菌液體石蠟滴入。522021/7/20 星期二出血的預(yù)防與護(hù)理4、關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫預(yù)防與護(hù)理：減少活動量，避免過度負(fù)重和易致創(chuàng)傷的運(yùn)動；一旦發(fā)生出血，立即停止活動，臥床休息；關(guān)節(jié)腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部組織出血者要注意測量血腫范圍，局部冰袋冷

18、敷，同時可采取局部壓迫止血；出血停止后，改為熱敷。532021/7/20 星期二出血的預(yù)防與護(hù)理5、眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防與護(hù)理：避免情緒激動、劇烈咳嗽和過度用力排便等；若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。應(yīng)盡快讓病人臥床休息，減少活動，避免揉擦眼睛；若突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不等顱內(nèi)出血征象時，及時通知醫(yī)生，做好急救配合工作；542021/7/20 星期二顱內(nèi)出血的搶救配合與護(hù)理措施立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢吸氧迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時進(jìn)行輸血或成分輸血頭置冰

19、袋注意觀察并記錄病人生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化552021/7/20 星期二二、出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動：3）病情觀察：4）出血的預(yù)防與護(hù)理：5）輸血或用藥的護(hù)理562021/7/20 星期二二、出血傾向7、護(hù)理措施1）飲食：2）活動：3）病情觀察：4）出血的預(yù)防與護(hù)理：5）輸血或用藥的護(hù)理6）心理護(hù)理572021/7/20 星期二貧血：外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度、紅 細(xì)胞計數(shù)和血細(xì)胞比容低于相同年齡、性別、和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。男性：b 120g/L、RBC 4.5X1012/L及HCT： 0.42女性：b 110g/L,RBC 4.0X1012/L及HCT： 0.3

20、7孕婦：b 100g/L,RBC 3.5X1012/L及HCT： 0.3輕度貧血Hb120 中度貧血Hb90重度貧血Hb60 極重度貧血Hb30582021/7/20 星期二貧血常見原因：1.紅細(xì)胞生成減少 。2.紅細(xì)胞破壞增多。3.急慢性失血護(hù)理評估： 1病史：發(fā)病經(jīng)過，用藥，手術(shù)史，飲食習(xí)慣，化學(xué)毒物接觸史，肝腎、腫瘤及結(jié)締組織疾病. 2身體評估：主要體征皮膚粘膜蒼白，以甲床、 口唇、口腔粘膜、 瞼結(jié)膜及舌質(zhì) 較為可靠 3心理社會： 4輔助檢查：血紅蛋白測定是確定貧血的可靠指標(biāo)；網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)判斷貧血療效的早期指標(biāo)592021/7/20 星期二護(hù)理診斷：1活動無耐力 與貧血全身組織缺氧有關(guān)

21、2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與攝入不足、需要量增加、丟失過多有關(guān)。休息與活動：飲食護(hù)理：高蛋白、高熱量、高維生素易消化病情觀察：生命體征，急性失血易發(fā)生虛脫、暈厥或休克。嚴(yán)重者吸氧。輸血。心理護(hù)理602021/7/20 星期二三、繼發(fā)感染1、原因：機(jī)體免疫力降低以及營養(yǎng)不良2、表現(xiàn)：發(fā)熱是其最常見的癥狀3、感染部位多為咽峽炎、肺炎、皮膚感染和泌尿道感染，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥612021/7/20 星期二三、繼發(fā)感染4、護(hù)理評估：（1）病史感染的誘因：感染的部位及癥狀：伴隨癥狀：注意發(fā)熱的急緩、熱度及其熱型622021/7/20 星期二三、繼發(fā)感染4、護(hù)理評估：（1）病史（2）身體評估一般狀態(tài)，尤

22、其是體溫皮膚、粘膜、淋巴結(jié)肺、腹部、腎、泌尿道的檢查632021/7/20 星期二三、繼發(fā)感染4、護(hù)理評估：（1）病史（2）身體評估（3）心理-社會資料642021/7/20 星期二三、繼發(fā)感染4、護(hù)理評估：（1）病史（2）身體評估（3）心理-社會資料（4）輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及X線檢查血培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)不同感染部位分泌物、滲出物或排出物的細(xì)菌涂片加藥敏652021/7/20 星期二三、繼發(fā)感染5、護(hù)理診斷：體溫過高 與感染、腫瘤細(xì)胞高度分化與增生有關(guān)有感染的危險 與正常粒細(xì)胞減少、免疫功能下降有關(guān)6、護(hù)理目標(biāo)病人在幾天內(nèi)體溫得到有效控制，降至正常范圍662021/7/20 星期二三、繼發(fā)感染

23、7、護(hù)理措施（1）飲食高熱量、高蛋白，全面補(bǔ)充營養(yǎng)注意飲食衛(wèi)生病例: 患者, 女, 32 歲, 白血病。晚餐吃午餐肉罐頭300g, 剩余部分翌日午前10 時吃盡, 45min 后, 患者腹痛、腹瀉、嘔吐, 嘔吐物為胃內(nèi)容物, 繼之便血, 嘔吐洗肉水樣物, 當(dāng)時面色蒼白, 立即補(bǔ)液、糾酸、止血、止痛、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜, 癥狀逐漸加重, 經(jīng)搶救無效死亡。672021/7/20 星期二三、繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動（3）環(huán)境定時通風(fēng)消毒提供單人房間，限制陪住和探視人員WBC1109/L，中性粒細(xì)胞0.5l09L時，進(jìn)行保護(hù)性隔離預(yù)防感染682021/7/20 星期二三、繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動（3）環(huán)境（4）病情觀察體溫變化，監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)感染的病情變化692021/7/20 星期二三、繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動（3）環(huán)境（4）病情觀察（5）皮膚護(hù)理高熱病人及時擦洗和隨時更換汗?jié)竦囊挛锏阮A(yù)防壓瘡女性會陰部清潔良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣702021/7/20 星期二三、繼發(fā)感染7、護(hù)理措施（1）飲食（2）活動（3）環(huán)境（4）病情觀察