最新三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告

1、附件3單位:三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自查報(bào)告（蓋章）填報(bào)日期：年 月 日河北省衛(wèi)生廳制編 號(hào)第一部分否決指標(biāo)自查情況自查結(jié)果11、依法執(zhí)業(yè)1、承包、租賃科室有口 無口2、超診療科目執(zhí)業(yè)、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)有口 無口3、未及時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)有口 無口4、非法采供血有口 無口5、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告有口 無口22、完成政府部 門指令性任務(wù)6、未完成政府部門指令性任務(wù)（開展衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口支援， 參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大人員傷亡事件等醫(yī)療救治工 作）有口 無口33、醫(yī)療安全7、發(fā)生1起級(jí)以上負(fù)完全或主要責(zé)任醫(yī)療事故有口 無口8、手術(shù)室或消毒供應(yīng)室未達(dá)標(biāo)是口 否口44、重大事件9、因管理原因造成重大

2、事件有口 無口10、有嚴(yán)重財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)違紀(jì)、違法事件發(fā)生，受到省、市衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評(píng)或被中央、省媒體曝光有口 無口編 號(hào)第二部分準(zhǔn)入指標(biāo)自查情況自查結(jié)果1規(guī)模床位1、醫(yī)院編制床位數(shù)_張。是口否口房屋面積2、每床建筑面積E，病房母床凈使用面積 e是否新建醫(yī)院：是否是口否口技術(shù)力量3、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位之比是口否口4、普通病房護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比是口否口5、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)（含聘用人員）是口否口6、工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)是口否口2功 能7、職能部門設(shè)置齊全是口否口8、一級(jí)科室設(shè)置是否達(dá)到要求是口否口9、二級(jí)分科設(shè)置是否達(dá)到要求是口否口10、醫(yī)技科室設(shè)置是否達(dá)到要求是口否口

3、11、臨床教學(xué)達(dá)標(biāo)是口否口12、科研能力達(dá)標(biāo)是口否口13、有臨床重點(diǎn)?？剖强诜窨?醫(yī)療質(zhì)量14、技術(shù)水平達(dá)標(biāo)是口否口15、甲級(jí)病歷率90%，尢內(nèi)級(jí)病歷是口否口4工作 效率16、病床使用率85%是口否口17、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年是口否口18、平均住院日三15天是口否口5社會(huì)形象19、出院患者綜合滿意度90%是口否口20、群眾測(cè)評(píng)滿意度90%是口否口編 號(hào)第三部分評(píng)價(jià)指標(biāo)自查內(nèi)容分值自查得分一、醫(yī)院管理1951（一）依法執(zhí)業(yè)2（二）組織機(jī)構(gòu)和管理203（三）人力資源管理154（四）應(yīng)急管理105（五）信息系統(tǒng)656（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理507（七）后勤保障管理108（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理109（九

4、）院務(wù)公開管理15二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)59510（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織2011（_）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3012（三）醫(yī)療技術(shù)管理（25分）2513（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（425分）420141、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)20152、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)25163、門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)20174、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)25185、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)20196、感染性疾病科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)10207、臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)30218、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)15229、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)202310、核醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1024

5、11、功能科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)102512、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)102613、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)502714、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)152815、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)652916、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)103017、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)153118、麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)203219、高壓氧治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)103320、營(yíng)養(yǎng)科質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)103421、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)10（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)100351、護(hù)理管理組織15362、護(hù)理人力資源管理18編 號(hào)第三部分評(píng)價(jià)指標(biāo)自查內(nèi)容分值自評(píng)得分373、護(hù)理質(zhì)量12384、臨床護(hù)理管理25395、危重癥患者護(hù)理管理20406、有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度10三、教學(xué)和科研管理35411、承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作18422、承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省級(jí)科研工作17四、醫(yī)院安全6543（）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全1044（二）危險(xiǎn)物品及要害部門安全1045（三）醫(yī)療服務(wù)安全與患者安全目標(biāo)45五、醫(yī)院服務(wù)7045（一）維護(hù)患者合法權(quán)益2047（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)2048（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程254