齊魯醫(yī)學(xué)ICU病人發(fā)熱!解讀

1、ICU病人發(fā)熱原因的識別、處理思路青島市市立醫(yī)院ICU曲彥2021/10/23 星期六1提要定義啟動發(fā)熱的評估發(fā)熱的病因分析 熱度、熱型與疾病 體溫變化與疾病ICU不典型感染病例的診斷ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南2021/10/23 星期六22021/10/23 星期六3發(fā)熱的定義一些文獻(xiàn)把發(fā)熱定義為核心溫度38（100.4F）。另外一種定義則是兩次連續(xù)的體溫38.3（101F），對于粒細(xì)胞減少的病人，發(fā)熱則指不受外界環(huán)境影響時單次口腔溫度38.3，或者38.0并且時間超過1小時。通常認(rèn)為正常體溫為37（98.6F）。在健康人群中，這個體溫受晝夜變化和月經(jīng)周期的影響有0.5-1.0的波動，干重

2、體力活時，溫度可以上升2-3。許多ICU將體溫38.3看作是發(fā)熱,在ICU病房中各種環(huán)境因素也可以改變體溫（專門的床墊、散熱的燈、空調(diào)、體外循環(huán)、腹腔灌洗、透析、持續(xù)血液濾過）。 體溫調(diào)節(jié)機(jī)制同樣可受藥物、中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)損害的影響。 2021/10/23 星期六4啟動發(fā)熱的評估測量體溫 不同體溫測量方法的準(zhǔn)確性 最準(zhǔn)確的方法 肺動脈導(dǎo)管、膀胱內(nèi)導(dǎo)管、食道探頭、直腸探頭 可選的方法（依準(zhǔn)確性排序） 口腔探頭、紅外線耳內(nèi)測量 其他不可靠的方法 顳動脈測溫、腋下測溫、化學(xué)指示劑測溫 建議：在ICU內(nèi)不應(yīng)使用腋下、顳動脈估算、化學(xué)指示劑等測溫方法(級)。對于中性粒細(xì)胞減少 的患者，應(yīng)避免使用直腸體

3、溫測量法(級)。確定發(fā)熱閾值 1. 重癥監(jiān)護(hù)病人體溫38.3就當(dāng)考慮是發(fā)熱，并給予足夠的關(guān)注來判斷是否存在感染。 然而，對于免疫力低下病 人，機(jī)體不能像免疫力正常病人那樣顯示一些感染的跡象，就需要一個比較低的發(fā)熱閾值。 2. 新出現(xiàn)383的體溫或36的低體溫而無明確的原因，均應(yīng)進(jìn)行臨床檢查，但不一定需要實驗室化驗或影像 學(xué)檢查尋找感染證據(jù)（級）。2021/10/23 星期六5發(fā)熱的病因分析 構(gòu)成發(fā)熱的最常見的“三大類”疾病分別是感染56.5，結(jié)締組織病約占20，腫瘤占10。 在ICU，Bota等在他們的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱的最常見原因是感染，術(shù)后和腦出血。 有其它的研究顯示住院的病人發(fā)熱的最常見原

4、因是感染。感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱 吸收熱 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常 藥物熱 非感染性炎癥狀態(tài)等羅百靈 朱錦棋 胡成平 發(fā)熱原因待查102例臨床分析 J . 中國抗感染化療雜志，2004，4（4），231233D Peres Bota,L.Lopes Ferreira,et al.Body temperature alterations in the critically ill. JIntensive Care Med,2004,30:811-816McGowan JE, Jr., Rose RC, Jacobs NF, Schaberg DR, Haley RW (1987) Fever in

5、hospitalized patients. With special reference to the medical service. Am J Med 82:5805862021/10/23 星期六6熱度、熱型與疾病重癥監(jiān)護(hù)病房病人的發(fā)熱可表現(xiàn)有：低熱（又稱微熱，41）常見熱型有:馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發(fā)熱、不規(guī)則熱等2021/10/23 星期六7低熱疾病處于恢復(fù)狀態(tài)中 危重病人由于受到疾病的打擊機(jī)體長時間的處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成嚴(yán)重不足，當(dāng)機(jī)體從低反應(yīng)狀態(tài)逐步恢復(fù)的過程中可以出現(xiàn)低熱中、重度貧血 創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染所致的中重度貧血 長期住院而缺乏營養(yǎng)支持的病人出現(xiàn)的營養(yǎng)不良性貧血

6、術(shù)后一周內(nèi)出血的吸收2021/10/23 星期六8合并結(jié)核感染 近幾年，在重癥監(jiān)護(hù)病房合并結(jié)核感染的病例時有報道，因此在由合并結(jié)核發(fā)生的高危因素的患者如長期從事采煤采礦等粉塵下作業(yè)、以前曾有過結(jié)核病史者或慢性肺疾患長期應(yīng)用抗生素治療者一旦出現(xiàn)低熱就要考慮到其合并結(jié)核感染的可能性病人體質(zhì)衰弱而感染較重 一種是患者本身因慢性疾病使得機(jī)體長期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營養(yǎng)不良，機(jī)體的免疫力極差，機(jī)體一旦并發(fā)感染后，其自身的免疫系統(tǒng)無法被感染所激活，表現(xiàn)為機(jī)體的低反應(yīng)狀態(tài)而出現(xiàn)低熱； 另一種情況是患者的機(jī)體在發(fā)生感染后一直表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，在未更改治療方案的情況下，出現(xiàn)高熱驟降至低熱水平，在對患者

7、機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)作出評估后，高度懷疑其免疫系統(tǒng)已處于衰竭狀態(tài)。2021/10/23 星期六9中等度熱或高熱各種微生物感染（一種或二種以上） 基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重 住院時間長 反復(fù)應(yīng)用多種抗生素 有創(chuàng)性的操作多且頻繁 據(jù)歐洲17個國家ICU危重病患者（10038名）進(jìn)行的醫(yī)院感染調(diào)查（EPIC）中發(fā)現(xiàn)，45的危重病患者有不同程度的感染，其中21為在ICU中獲得。輸液或輸血反應(yīng)惡性腫瘤惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導(dǎo)致機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱藥物熱 臨床上主要表現(xiàn)為用藥后立即或用藥后714天出現(xiàn)的無法用當(dāng)前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、全身不適等。2

8、021/10/23 星期六10超高熱體溫中樞受累 如重癥顱腦疾?。ò毙阅X梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。常伴有明顯的意識障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，是預(yù)后較差的征兆。對該類患者引起的發(fā)熱，要求在最短的時間內(nèi)將體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，否則患者會很快因高熱衰竭而死亡。膿毒癥膿毒癥（sepsis）是嚴(yán)重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進(jìn)一步可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。 散熱障礙多見于中暑、燒傷、脫水及阿托品中毒等 產(chǎn)熱過多該種情況多見于內(nèi)分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等）、惡性高熱等。

9、 2021/10/23 星期六11馳張熱（高熱在24小時內(nèi)波動達(dá)2以上）。在ICU最常見于敗血癥或膿毒血癥，亦可見于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病毒感染及結(jié)締組織病等?；魺幔ǜ邿岢掷m(xù)于3940上下，達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24小時內(nèi)體溫波動在1以內(nèi)）。在ICU最常見于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期）、恙蟲病等2021/10/23 星期六12再發(fā)熱高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期的互相交替。可見于回歸熱、鼠咬熱等。間歇熱體溫突然上升至39以上，常常伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時數(shù)小時后降至正常，大汗淋漓，過一至數(shù)天后體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作

10、，此熱型最常見于化膿性局灶性感染。不規(guī)則熱發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，該類發(fā)熱在ICU較常見于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱等。2021/10/23 星期六13體溫變化與疾病病人體溫平穩(wěn)后，近期突然上升需考慮？ 有效抗生素停用過早 感染處出現(xiàn)局部膿腫形成 如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。合并二重感染 由于應(yīng)用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。新發(fā)菌株感染 常見于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。藥物熱 常表現(xiàn)為體溫平穩(wěn)數(shù)日后，再次上升。2021/10/23 星期六14發(fā)熱持續(xù)不退時需考慮？ 由菌血癥轉(zhuǎn)為膿毒癥 感染微生物對藥物

11、不敏感或抗生素應(yīng)用單一或抗生素劑量不足 感染基礎(chǔ)上合并藥物熱，或合并二重感染 系中樞性高熱 系非感染性疾病2021/10/23 星期六15 體溫在近日內(nèi)突然驟降或體溫不升？ 疾病本身在接受治療過程中的應(yīng)有表現(xiàn) 如大葉性肺炎經(jīng)抗感染治療后，大多數(shù)病人體溫有驟降現(xiàn)象 膿腫切開徹底引流后 應(yīng)用非甾體類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素 疾病突然加重，機(jī)體缺乏應(yīng)有的防御反應(yīng) 合并休克的存在 測量體溫處置冰袋2021/10/23 星期六16感染部位與致病菌的評估- 2008美國重癥學(xué)會和感染協(xié)會成年重癥患者新發(fā)熱的評估指南血培養(yǎng)菌血癥/真菌血癥血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱肺部感染和ICU獲得性肺炎大便檢查泌尿道感染鼻竇炎手術(shù)部位

12、感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他感染2021/10/23 星期六17血培養(yǎng)(1)在發(fā)熱開始的24 h內(nèi)留取34份血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標(biāo)本。血標(biāo)本可以連續(xù)或同時抽取，但對懷疑血管內(nèi)的感染，則應(yīng)該間隔一段時間取不同部位的靜脈穿刺抽血，有助于診斷連續(xù)的菌血癥(級)。(2)如果臨床懷疑有持續(xù)的或復(fù)發(fā)的細(xì)菌真菌血癥，或者在進(jìn)行適當(dāng)?shù)目辜?xì)菌真菌治療4896 h后為評估治療效果，才考慮再次進(jìn)行血培養(yǎng)。再次血培養(yǎng)不能單取1份標(biāo)本，必須同時抽取2份標(biāo)本(級)。(3)如果患者沒有留置血管內(nèi)導(dǎo)管，則需要至少從2處獨立的外周靜脈穿刺抽血。每次操作必須先進(jìn)行皮膚消毒，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)來操作(級)

13、。(4)進(jìn)行皮膚消毒，首選2葡萄糖酸氯已定和70異丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同樣效果。兩者都需要在穿刺取樣前干燥30 s以上。也可以使用聚維酮碘，但必須干燥2 min以上(I級)。2021/10/23 星期六18血培養(yǎng)(5)將血標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶前，要用7090的酒精擦拭培養(yǎng)瓶的瓶塞，以減少 污染的可能(級)。(6)若患者留置血管內(nèi)導(dǎo)管，則其中1份血培養(yǎng)標(biāo)本必須由外周靜脈穿刺獲得，并 且至少從血管導(dǎo)管內(nèi)抽取l份血標(biāo)本。單純從血管導(dǎo)管抽出標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果， 不如經(jīng)外周靜脈穿刺取得的培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義(級)。(7)每個培養(yǎng)標(biāo)本要標(biāo)明獲取的確切時間、日期和具體的部位(級)。(8)每個培養(yǎng)標(biāo)本需要抽取2

14、030 mL的血液(級)。(9)同時經(jīng)2個部位抽取血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，所得結(jié)果要比單一部位的血培養(yǎng)結(jié)果更 有臨床意義。除外新生兒不建議只進(jìn)行單個血標(biāo)本的培養(yǎng)(II級)。(10)一旦患者新出現(xiàn)發(fā)熱并已送檢血培養(yǎng)，如果臨床懷疑有持續(xù)的或再發(fā)的細(xì)菌 真菌感染，應(yīng)該再次進(jìn)行血培養(yǎng)(級)。2021/10/23 星期六19血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱由血管內(nèi)留置物引起的血行感染的相對危險因素眾多，風(fēng)險最大的是短期無套囊的中心靜脈導(dǎo)管，每天每千個導(dǎo)管中有2-5個發(fā)生感染。相對而言，外周靜脈導(dǎo)管引起的感染的風(fēng)險較小，每天發(fā)生率不到千分之0.1。一直以來，拔除導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)已成為導(dǎo)管相關(guān)性血行感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對于留置時間短

15、的導(dǎo)管更是如此。研究表明，導(dǎo)管尖部的半定量或定量培養(yǎng)對于導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的診斷是可靠的。 至少每日一次檢查病人的導(dǎo)管口處或皮下隧道是否出現(xiàn)炎癥或化膿，并且評估病人是否出現(xiàn)靜脈血栓形成或栓子脫落等征象（級）。插管部位的任何膿液都應(yīng)行革蘭染色和培養(yǎng)（級）。如果考慮到病人可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性的膿毒癥，此時應(yīng)拔去導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)。同時應(yīng)行血培養(yǎng)（I 級）。至少應(yīng)同時進(jìn)行兩個血培養(yǎng)。這兩個標(biāo)本分別來自外周和導(dǎo)管（I 級）。沒有必要對ICU患者拔除的所有血管導(dǎo)管都常規(guī)進(jìn)行培養(yǎng)，僅需對可疑是感染源的導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)（級）。2021/10/23 星期六20肺部感染和ICU獲得性肺炎肺炎是ICU內(nèi)病人獲得性感染的第二種

16、常見病因，也是發(fā)熱的普遍原因，大多數(shù)病人都是在機(jī)械通氣的情況下發(fā)生。如果ICU內(nèi)發(fā)熱患者通過臨床或影像學(xué)檢查懷疑有下呼吸道感染，要遵循下列原則：(1)需進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。大多數(shù)情況下，床邊直立的前后位胸片是最方便的檢查。如果臨床需要，尤其是對免疫缺陷 的患者需要排除機(jī)會性感染時，則要進(jìn)行胸部正側(cè)位攝片或CT檢查(I級)。(2)在應(yīng)用或更換抗生素之前，需取得l份下呼吸道分泌物的標(biāo)本進(jìn)行直接涂片檢查并送培養(yǎng)。若體格檢查和影像學(xué)檢查 提示肺炎，則需根據(jù)患者情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件決定是否進(jìn)行氣管鏡或其他有創(chuàng)的檢查(級)。 2021/10/23 星期六21(3)進(jìn)行微生物檢查的氣道分泌物必須在2h內(nèi)送至實

17、驗室并及時處理(級)。(4)經(jīng)實驗室確認(rèn)合格的氣道分泌物標(biāo)本，需進(jìn)行革蘭氏染色、常規(guī)需氧及兼性厭氧菌培養(yǎng)。根據(jù)流行病學(xué)需要，決定是否進(jìn)行其他染色、快速檢測、培養(yǎng)等襝查(級)。(5)呼吸道標(biāo)本定量培養(yǎng)這項技術(shù)還沒有被列為常規(guī)的檢查項目(級)。(6)如果患者存在胸腔積液，并且臨近肺組織有浸潤或者有其他依據(jù)懷疑胸腔感染，而且也能安全的抽取，則應(yīng)該在超聲引導(dǎo)下抽取胸水進(jìn)行革蘭氏染色和常規(guī)培養(yǎng)(級)。2021/10/23 星期六22ICU發(fā)熱患者的大便檢查許多ICU病人會有由腸內(nèi)營養(yǎng)或藥物引起的腹瀉，絕大多數(shù)腸源性發(fā)熱是由梭菌屬引起，對腹瀉開始前的60天內(nèi)接受抗生素治療或化療的病人出現(xiàn)發(fā)熱或白細(xì)胞增多時

18、都要懷疑腸源性發(fā)熱。 胃腸道感染評估的推薦意見：(1)送1份糞便標(biāo)本進(jìn)行艱難梭菌共同抗原的檢查，EIA法檢測艱難梭菌毒素A和B，或進(jìn)行組織培養(yǎng)法檢查(級)。(2)如果第1份糞便標(biāo)本經(jīng)EIA法檢測艱難梭菌的結(jié)果是陰性，則需再送一次進(jìn)行EIA法檢測。若第1份標(biāo)本的共同抗原檢測結(jié)果陰性，則不需要送第2份標(biāo)本(級)。(3)如果患者病情危重，不能進(jìn)行艱難梭菌的快速檢測或檢測結(jié)果陰性，需要考慮進(jìn)行纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查(級)。4)如果患者病情危重，在獲得檢查結(jié)果之前可經(jīng)驗性應(yīng)用萬古霉素治療。若兩次較可靠的糞便檢查結(jié)果均為陰性，則不建議經(jīng)驗性治療(級)。(5)對予來院時沒有腹瀉以及非HIV感染的患者，很少需要進(jìn)

19、行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)。只有在流行病學(xué)需要或者針對免疫缺陷的患者時，才需要進(jìn)行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)和蟲卵、寄生蟲的檢查級(級) 。2021/10/23 星期六23泌尿道感染(1)對于發(fā)生尿路感染高危因素的患者(腎移植、粒細(xì)胞減少或近期有尿路手術(shù)尿路梗阻 的患者)，如果有尿路感染的臨床征象，有必要進(jìn)行相應(yīng)的實驗室檢查。取尿液進(jìn)行鏡檢、革蘭氏染色和培養(yǎng)(級)。(2)對于留置導(dǎo)尿管的患者，不能從引流袋中取尿液，而應(yīng)該由導(dǎo)尿管口留取(級) 。(3)為防止細(xì)菌的繁殖，尿樣須在1h內(nèi)送楚至實驗室進(jìn)行檢驗。如果送檢時間大于1h，尿樣 需要冷藏處理。也可以使用防腐劑，但更推薦冷藏處理(級)。(4)對于

20、留置導(dǎo)尿的患者，如果尿液培養(yǎng)的菌量大于103cfumL，就可確診為菌尿或念珠 菌尿。但即使培養(yǎng)出更多的菌量或者存在膿尿，也不能肯定導(dǎo)管相關(guān)性菌尿或念珠菌 尿是引起患者發(fā)熱的原因。通常情況下這不會引起發(fā)熱(I級)。(5)如果懷疑患者存在尿管相關(guān)的尿路源性的膿毒癥，將尿樣進(jìn)行離心和革蘭氏染色，有助 于識別病原菌和選擇相應(yīng)的抗感染治療(I級)。(6)對于留置導(dǎo)尿者，不推薦使用快速試紙法來評估可能的導(dǎo)尿管相關(guān)的感染(I級)。2021/10/23 星期六24鼻竇炎病因：解剖結(jié)構(gòu)異常致引流不暢（最常見）、經(jīng)鼻插管至胃或氣管（經(jīng)鼻氣管插管7天后鼻竇炎的發(fā)生率約33%）、上頜面部的創(chuàng)傷等。細(xì)菌性竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

21、為：兩項主要標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽，膿性鼻腔分泌物持續(xù)7天以上；或一項主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項次要標(biāo)準(zhǔn)：頭痛或耳痛，面部痛或牙齒痛，發(fā)熱，咽喉痛，呼吸氣味臭或呼吸困難持續(xù)7天以上。 推薦意見： (1)如果臨床征象提示患者發(fā)熱可能由鼻竇炎所致，需要行鼻竇CT檢查(級)。 (2)如果經(jīng)驗性治療無效，則需要在無菌條件下進(jìn)行相應(yīng)鼻竇的穿刺抽液檢查(級)。 (3)抽出的鼻竇積液應(yīng)做革蘭氏染色，進(jìn)行需氧、厭氧菌和真菌的培養(yǎng)以明確致病菌，并作相應(yīng)的藥敏試驗(I級)。2021/10/23 星期六25手術(shù)部位感染(1)至少每日一次檢查發(fā)熱患者的手術(shù)切口，注意有無紅腫、化膿、壓痛等癥狀(級)。(2)如果懷疑有切口感染，需要敞開切口，并

22、送標(biāo)本培養(yǎng)(級)。(3)如果存在手術(shù)部位的感染，需要從切口最深處或手術(shù)器官處取得分泌物進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)。組織活檢或抽吸法取標(biāo)本優(yōu)于拭子法(級)。(4)淺表手術(shù)切口感染的分泌物并不需要進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)，因為敞開后引流以及局部切口的處理就已足夠，并不一定需要抗生素治療。不推薦進(jìn)行淺表分泌物的拭子檢查，因為經(jīng)常會被皮膚表面的細(xì)菌所污染(級)。(5)燒傷創(chuàng)面的感染需要按照相應(yīng)的指南來確定(級)。2021/10/23 星期六26中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(1)對于新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，如果出現(xiàn)難以解釋的意識改變或局部神經(jīng)體征，在沒有禁忌證的情況下，需要考慮進(jìn)行腰穿檢查(級)。(2)如果新近發(fā)熱的患者出現(xiàn)新的局

23、部神經(jīng)體征。并提示有枕骨大孔以上水平的病變，在腰穿檢查前常需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。如果發(fā)現(xiàn)有腫塊存在，需要請神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科會診以確定最佳的診斷方法(級)。(3)對于有顱內(nèi)植入物的發(fā)熱患者，需要從腦脊液池中抽取腦脊液檢查。如果腦脊液流向蛛網(wǎng)膜下腔被阻斷，此時仍然從腰大池抽取腦脊液要謹(jǐn)慎考慮(級)。(4)如果腦室置管的患者出現(xiàn)昏迷或腦膜炎體征，應(yīng)拔除引流管并進(jìn)行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)(級)。(5)腦脊液需進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，檢測葡萄糖、蛋白質(zhì)以及進(jìn)行細(xì)胞計數(shù)和分類。根據(jù)患者病情決定是否進(jìn)行結(jié)核、病毒、真菌和腦瘤等相關(guān)的檢查(級)。2021/10/23 星期六27其他感染輸血后單核細(xì)胞增多癥 輸注含有白

24、細(xì)胞的血產(chǎn)品可能導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒的傳播而引起感染或由輸血引起的抗原刺激導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒CMV活化。癥狀通常出現(xiàn)于輸血后一個月。盡管體溫可高達(dá)40，但一般無臨床中毒癥狀.當(dāng)病人出現(xiàn)峰型熱且對抗生素治療不敏感，或當(dāng)病人的病原微生物培養(yǎng)為陰性時，應(yīng)想到病人可能為單核細(xì)胞增多癥。非典型性淋巴細(xì)胞增多而全血象降低和輕微的肝功能測試升高時，也是此綜合癥的一個表征。潛在的感染源 包括非局限性的中耳炎，骶尾部或背部或頭部的褥瘡，會陰或肛周膿腫，以及不易察覺的但需要仔細(xì)排除的衛(wèi)生綿塞。 Drew WL Miner RC: Transfusion-related cytomegalovirus infection f

25、ollowing noncardiac surgery. JW1 1982: 247:2389-2391 Lerner PI, Sampliner JE: Transfusion-associated cytomegalovirus mononucleosis. Ann Surg 1977; 185:406-4102021/10/23 星期六28不典型感染病例的診斷相當(dāng)一部分感染病人是不發(fā)熱的： 如老年人，腹部開放傷的病人，大面積燒傷的病人，接受體外模式人工氧合的病人和持續(xù)性腎臟替代治療的病人，充血性心力衰竭的病人，終末期肝病病人，或慢性腎衰竭病人，服用抗炎藥和退燒藥的病人。體溫過低或過高的病

26、人可能有危及生命的感染提示感染的癥狀和體征：比如用其它方法無法解釋的血壓過低，心動過速，呼吸急促，精神錯亂，寒戰(zhàn)，皮膚損傷，呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，少尿，乳酸酸中毒，白細(xì)胞增多，白細(xì)胞減少，未成熟中性粒細(xì)胞（如帶狀細(xì)胞）大于10%，或血小板減少等。血清降鈣素原和內(nèi)毒素活性檢測：可用作鑒別發(fā)熱是否由感染引起的輔助手段(級)。病毒感染、近期手術(shù)和慢性炎癥狀態(tài)不會引起降鈣素原濃度升高；內(nèi)毒素陰性結(jié)果可較特異性的排除革蘭陰性菌感染（98.6%） 。腫瘤壞死因子a，白介素6，c反應(yīng)蛋白，髓系觸發(fā)受體：已經(jīng)通過測試可以用來鑒定感染和其他炎性反應(yīng)。 Ugarte H. Silva E. Mercan D, et al

27、: Procal-citonin used as a marker of infection in the intensive care unit. Crif Care Med 1999; 27:498-504 Suprin E. Camus C, Gacouin A. et al: Pro-calcitonin: A valuable indicator of infection in a medical 1CU? Intensive Care Med 2000; 26:1232-1238. Marshall JC. Walker PM. Foster DM, et al: Measurem

28、ent of endotoxin activity in critically ill patients using whole blood neutrophil dependent chemiluminescence. Crit Care 2002; 6:342-348 Marshall JC, Foster D, Vincent JL. et al: Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: Results of the MEDIC study. J Infect Dis 2004;

29、 190: 527-5342021/10/23 星期六29ICU內(nèi)發(fā)熱的非感染原因藥物相關(guān)性發(fā)熱：診斷的基礎(chǔ)是體溫的升高和下降是和給藥和撤藥相關(guān)的。惡性高熱（malignant hyperthermia）和神經(jīng)安定藥惡性綜合征（neuroleptic malignant syndrome）：當(dāng)發(fā)熱特別高時，尤其是不進(jìn)行治療可能危及病人的生命。 停藥綜合征：也許是和發(fā)熱相關(guān)的 。 其他治療以及非感染性炎癥反應(yīng)所致的發(fā)熱無結(jié)石膽囊炎、急性心肌梗死、腎上腺機(jī)能不全、血制品的輸注、細(xì)胞因子相關(guān)性發(fā)熱、心肌梗死后綜合征（心包損傷綜合征）、脂肪栓塞、ARDS的纖維增殖期、痛風(fēng)、異位骨化、免疫重建炎癥綜合征、顱內(nèi)出血、治療后梅毒增劇反應(yīng)、胰腺炎、肺梗塞、無菌性肺炎、休克、甲狀腺危象、移植排異、腫瘤溶解綜合征、靜脈血栓形成2021/10/23 星期六30藥物相關(guān)發(fā)熱：抗感染藥物（尤其-內(nèi)酰胺類）、抗癲癇藥物（尤其苯妥英）、抗心律失常藥物（尤其奎尼丁、普魯卡因胺）、抗高血壓藥物（尤其甲基多巴）引起發(fā)熱最為常見。 超敏反應(yīng)引起發(fā)熱如阿巴卡韋（abacavir）和奈韋拉