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1、 常見(jiàn)腦炎的診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)共四十一頁(yè)病腦、化腦、結(jié)腦CSF的不同(b tn)特點(diǎn)壓力mm H2O外觀細(xì)胞數(shù)蛋白mgL糖mmolL氯化物mmolL其他106L分類(lèi)正常新生兒30-80兒童40-100成 人70-180清嬰兒0-20兒童0-10成人0-5新生兒200-1200兒童、成人200-400新生兒3.9-5.0兒 童2.8-4.5成 人2.5-4.5新生兒111-123兒 童118-128成 人128-130病腦正常/清正常至數(shù)百淋巴正?;蜉p度正常正常特異性抗原陽(yáng)性,病毒分離可陽(yáng)性共四十一頁(yè)續(xù)表1病名壓力mm H2O外觀細(xì)胞數(shù)蛋白mgL糖mmolL氯化物mm
2、olL其他106L分類(lèi)化腦米湯樣混濁數(shù)百至數(shù)千多核多數(shù)涂片、培養(yǎng)(+)結(jié)腦清或微濁毛玻璃樣數(shù)十到數(shù)百淋巴薄膜涂片,結(jié)核菌培養(yǎng)(+)隱球菌腦/微濁數(shù)十到數(shù)百淋巴多數(shù)墨汁染色涂片、真菌培養(yǎng)(+)共四十一頁(yè) 第一部分(b fen) 病毒性腦炎 病毒性腦炎,是指各種病毒感染引起(ynq)的腦實(shí)質(zhì)的炎癥,如果腦膜同時(shí)受累明顯則稱(chēng)為病毒性腦膜腦炎。2歲以?xún)?nèi)小兒發(fā)病率較高,611月份發(fā)生較多。共四十一頁(yè) 臨床表現(xiàn):因腦受累部位(bwi)、程度不同,表現(xiàn)多種多樣,輕重不一???2周恢復(fù),也可數(shù)周或數(shù)月恢復(fù);可由輕迅速加重;也可突然起病。但大多先有前驅(qū)癥狀。共四十一頁(yè)(一)前驅(qū)癥狀:上感癥狀,頭痛、發(fā)熱、精神萎
3、靡、惡心、嘔吐(u t)、腹痛、肌痛。(二)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征: 共四十一頁(yè) 1.顱內(nèi)壓增高:頭痛、嘔吐、血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩,嬰兒前囟飽滿(mǎn),嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)去腦強(qiáng)直狀態(tài),甚至腦疝發(fā)生。 2.意識(shí)障礙:輕者可無(wú),重者可有,或有精神癥狀和異常行為。少數(shù)(shosh)精神癥狀非常突出。 共四十一頁(yè)3.驚厥:全身性或局灶性抽搐。4.病理征和腦膜刺激征均可陽(yáng)性(yngxng)。5.局灶性癥狀體征:如肢體癱瘓、失語(yǔ)、顱神經(jīng)障礙。共四十一頁(yè) 一側(cè)大腦血管病變?yōu)橹鲿r(shí)急性偏癱。 小腦受累明顯共濟(jì)失調(diào)。 腦干受累明顯交叉性偏癱、中樞性呼衰 后組顱神經(jīng)(shnjng)受累明顯吞咽困難、聲音低微。 基底神經(jīng)節(jié)受累明顯手足
4、徐動(dòng)、舞蹈動(dòng)作、扭轉(zhuǎn)痙攣。共四十一頁(yè)(三)其他系統(tǒng)癥狀(zhngzhung):如單純皰疹v腦炎口唇或角膜皰疹;腸道v腦炎心肌炎、各種皮疹;腮腺炎v腦炎腮腺腫大。共四十一頁(yè)第二(d r)部分 化膿性腦膜炎 化膿性腦膜炎(細(xì)菌性腦膜炎、化腦),是由各種化膿菌引起的腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)感染性疾病,2歲以?xún)?nèi)嬰幼兒多見(jiàn),冬春季多發(fā)。共四十一頁(yè) 許多化膿菌均可引起。新生兒及23月以?xún)?nèi)嬰兒化腦常為大腸桿菌、其他G-桿菌、B族溶血性鏈球菌、葡萄球菌; 出生2-3月后小兒多為B族流感嗜血桿菌、肺炎(fiyn)鏈球菌、腦膜炎雙球菌;5歲以上兒童主要為腦膜炎雙球菌、肺炎(fiyn)鏈球菌。共四十一
5、頁(yè) 發(fā)病機(jī)制:多為由體內(nèi)感染灶(主要為上呼吸道、其次為皮膚粘膜等)化膿菌入血流產(chǎn)生菌血癥或敗血癥通過(guò)腦屏障(pngzhng)至腦膜大量繁殖致蛛網(wǎng)膜、軟腦膜等部位的化膿性腦膜炎。少數(shù)可由鄰近組織感染擴(kuò)散引起,如鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、頭面部軟組織感染、顱腦外傷、手術(shù)、腦脊膜膨出繼發(fā)感染等。共四十一頁(yè)1.感染擴(kuò)散(kusn)腦室內(nèi)膜腦室膜炎膿液阻塞、粘連、纖維化孔、管流通不暢(馬氏孔、路氏孔、室間孔、正中孔、外側(cè)孔、大腦及中腦導(dǎo)水管) 阻塞性腦積水。共四十一頁(yè) 2.軟腦膜下、腦室周?chē)哪X實(shí)質(zhì)細(xì)胞侵潤(rùn)、出血、壞死變性腦膜腦炎。 3.大腦(dno)表面、基底部、蛛網(wǎng)膜顆粒炎癥粘連、萎縮CSF回吸收障礙
6、交通性腦積水。共四十一頁(yè) 4.炎癥腦神經(jīng)失明、耳聾、面癱(min tn)等。 5.炎癥血管通透性增高以及經(jīng)腦膜間的橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎硬膜下積液、積膿。共四十一頁(yè) 6.炎癥腦水腫、CSF循環(huán)障礙(zhng i)、硬膜下積液等顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)腦疝。 7.炎癥血管通透性增加CSF中蛋白增加。共四十一頁(yè) 8.葡萄糖運(yùn)轉(zhuǎn)障礙、利用增加CSF中葡萄糖含量下降可出現(xiàn)乳酸酸中毒。 9.脊神經(jīng)及神經(jīng)根受累腦膜刺激征。 10.以上因素綜合意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)(gnju)障礙、驚厥。共四十一頁(yè) 臨床表現(xiàn): (一)前驅(qū)癥狀:多數(shù)(dush)起病較急。發(fā)病前數(shù)日常有上感或胃腸道癥狀。暴發(fā)流腦起病急驟,迅速出現(xiàn)進(jìn)
7、行性休克、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、DIC、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)功能障礙。共四十一頁(yè) (二)全身感染中毒癥狀:高熱、頭痛、萎靡、乏力、關(guān)節(jié)酸痛(suntng)、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、充血性皮疹,由全身感染或菌血癥所致。小嬰兒常拒食、嗜睡、易激惹、煩躁哭鬧、目光呆滯。共四十一頁(yè)(三)NS表現(xiàn): 1腦膜刺激征:頸項(xiàng)(jngxing)強(qiáng)直、kernig征(+)、 Brudzinski征(+);共四十一頁(yè) 2.顱內(nèi)壓增高:頭痛、噴射性嘔吐、可以血壓(xuy)升高、心動(dòng)過(guò)緩。嬰兒可前囟飽滿(mǎn)緊張、顱縫增寬。重癥可呼吸、循環(huán)功能改變、昏迷、去大腦強(qiáng)直、甚至腦疝。若顱內(nèi)壓增高時(shí)間較長(zhǎng)、眼底檢查可見(jiàn)視乳頭水腫。共四十一頁(yè)
8、 3.意識(shí)障礙(zhng i):嗜睡、模糊、昏迷等,也可煩躁不安、激惹、遲鈍等精神癥狀。 4.局灶體征:部分因顱神經(jīng)受累(、)、肢體癱瘓、感覺(jué)異常,多由血管閉塞引起。共四十一頁(yè) 新生兒特別是早產(chǎn)兒常缺乏(quf)典型癥狀體征,顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征常不明顯,發(fā)熱可有可無(wú),甚至體溫不升。主要表現(xiàn)為:少動(dòng)、哭聲弱或呈高調(diào)、拒食、嘔吐、吸吮力差、黃疸、發(fā)紺、呼吸不規(guī)則、甚至驚厥、休克、昏迷。 共四十一頁(yè)并發(fā)癥:(一)硬膜下積液:約30-60%可有,1歲以?xún)?nèi)流感嗜血桿菌或肺炎(fiyn)鏈球菌腦膜炎較多見(jiàn)。(二)腦室管膜炎:多見(jiàn)于診療不及時(shí)的G-桿菌引起的小嬰兒腦膜炎。共四十一頁(yè) (三)腦性低鈉血癥:
9、炎癥下丘腦或垂體后葉抗利尿激素異常(ychng)綜合癥(SIADH)低鈉血癥和血漿滲透壓降低加重腦水腫驚厥、意識(shí)障礙。 (四)腦積水共四十一頁(yè)(五)其他:腦神經(jīng)受累(shu li)失明、耳聾等; 腦實(shí)質(zhì)受累繼發(fā)性癲癇、癱瘓、智力低下。共四十一頁(yè) 新型(xnxng)隱球菌腦膜炎(深部真菌?。浩鸩≥^慢,以進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高致劇烈頭痛為主要表現(xiàn),CSF檢查似結(jié)腦。確診:CSF墨汁染色見(jiàn)有厚莢膜的發(fā)亮園形體,或培養(yǎng)基上有新型(xnxng)隱球菌生長(zhǎng)共四十一頁(yè)第三(d sn)部分 結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎:常為全身性栗粒結(jié)核病的一部分,由血行播散通過(guò)血腦屏障,也可由腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核灶破潰,結(jié)核菌進(jìn)入
10、蛛網(wǎng)膜下腔中CSF,致腦膜、顱神經(jīng)、腦血管、腦實(shí)質(zhì)、脊髓等病變,而出現(xiàn)各種( zhn)癥狀。為小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重類(lèi)型,常在原發(fā)感染一年內(nèi)發(fā)生,3-6個(gè)月易發(fā)生,3歲內(nèi)約占60%,發(fā)病率較成人高8-10倍。共四十一頁(yè) (一) 早期(前驅(qū)期):約1-2周,主要為小兒性格改變,如少言、懶動(dòng)、易倦、煩躁??捎邪l(fā)熱、食欲不振、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘或腹瀉。年長(zhǎng)(nin chn)兒可訴頭痛,嬰兒表現(xiàn)為蹙眉皺額、凝視、嗜睡、發(fā)育遲滯等。共四十一頁(yè) (二) 中期(腦膜(nom)刺激征期):約1-2周,主要為顱高壓和腦膜(nom)刺激征,如劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、嗜睡、煩躁、驚厥、頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Bru
11、dzinski征陽(yáng)性。嬰幼兒可有前囟膨隆 、顱縫增寬。此期可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙(、等)和腦炎表現(xiàn)如定向、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)障礙等。共四十一頁(yè) (三) 晚期(昏迷期):約1-3周,以上癥狀漸重,意識(shí)障礙加深(蒙眬(mn ln)半昏迷昏迷),驚厥頻繁發(fā)作,極度消瘦,舟狀腹,常水鹽代謝紊亂,最終顱內(nèi)壓急劇增高導(dǎo)致腦疝,呼吸循環(huán)中樞麻痹死亡。共四十一頁(yè)常見(jiàn)腦炎除以上鑒別診斷以外,還需鑒別的幾種疾病 一、瑞氏綜合征(Reyes):是兒童期較常見(jiàn)的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾患,1963年首先由Reye等報(bào)告。臨床特點(diǎn)是起病急驟,先有呼吸(hx)或消化道感染癥狀,發(fā)熱,反復(fù)嘔吐,進(jìn)行性意識(shí)障礙以至昏迷。共四十一頁(yè) 此外最突出的體征
12、是肝臟輕中度腫大,質(zhì)低堅(jiān)韌,偶見(jiàn)黃疸,心肌受損時(shí)可心律失常。病理特點(diǎn)是急性腦水腫和內(nèi)臟(主要(zhyo)為肝)脂肪變性,現(xiàn)公認(rèn)是一種線(xiàn)粒體急性損傷所引起的代謝反應(yīng)。共四十一頁(yè) 至今病因未明,可能與感染、環(huán)境(化學(xué)劑)、宿主反應(yīng)(免疫異常)有關(guān)。多見(jiàn)于歲嬰幼兒,死亡率約.重者即使存活,也有不同程度后遺癥?,F(xiàn)仍無(wú)統(tǒng)一(tngy)的診斷標(biāo)準(zhǔn),具有以下情況時(shí)可作出診斷:共四十一頁(yè)病前有呼吸道和消化道感染史;反復(fù)嘔吐、驚厥、進(jìn)行性意識(shí)障 礙以至昏迷,無(wú)神經(jīng)定位體征及腦 膜刺激征;肝大,質(zhì)硬,偶有黃疸;谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶肌酸磷酸(ln sun)肌 酶血氨凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng), 血糖共四十一頁(yè)壓力細(xì)胞數(shù)及蛋白(d
13、nbi)正常腦電圖可廣泛慢波,嚴(yán)重者有廣 泛的限局性陣發(fā)性癲癇波。 據(jù)臨床表現(xiàn)可分為期,期以后致死率、致殘率高。目前無(wú)特效治療,綜合治療的原則是搶救生命的腦水腫、腦疝及肝功衰竭,并予以支持治療。共四十一頁(yè) 二、急性(jxng)中毒性腦病;是急性(jxng)全身感染時(shí)出現(xiàn)類(lèi)似腦炎的表現(xiàn),并常有驚厥及昏迷。原發(fā)病以敗血癥、重癥肺炎、中毒型痢疾、傷寒多見(jiàn),產(chǎn)生的原因尚不清。病理改變?yōu)槟X水腫、腦血管充血、由于缺氧引起神經(jīng)細(xì)胞損傷。臨床特點(diǎn)為無(wú)腦膜刺激征,CSF除壓力增高外,其他均正常。共四十一頁(yè) 臨床表現(xiàn)為在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐、煩躁、驚厥(jngju)、昏迷。多數(shù)病例神經(jīng)癥狀在24小時(shí)內(nèi)消失,無(wú)后遺癥,偶有暫時(shí)性癱瘓;少數(shù)昏迷可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周,持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)留后遺癥的可能性越大;極少數(shù)死于呼吸衰竭。治療主要是針對(duì)原發(fā)病抗感染,脫水劑,止驚厥(jngju),降溫,糾正脫水、酸中毒。共四十一頁(yè) 謝謝(xi xie) !共四十一頁(yè)內(nèi)容摘要常見(jiàn)腦炎的診斷與鑒別診斷。常見(jiàn)腦炎的診斷與鑒別診斷。特異性抗原陽(yáng)性,病毒分離可陽(yáng)性。2歲以?xún)?nèi)小兒發(fā)病率較高,611月份發(fā)生較多???2周恢復(fù),也可數(shù)周或數(shù)月恢復(fù)。5.炎癥血管通
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