杭州電子科技大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化申請表

1、杭州電子科技大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化申請表成果名稱成果類型專利技術(shù)（發(fā)明、實用新型、外觀設(shè)計） 計算機軟件 集成電路布圖設(shè)計 植物新品種 專有技術(shù)所有權(quán)人杭州電子科技大學(xué) 其他共有權(quán)人： 知識產(chǎn)權(quán)號轉(zhuǎn)化方式轉(zhuǎn)讓 許可（獨占、排他、普通），年限： 年作價投資（作價入股）定價方式協(xié)議定價 協(xié)議價格： 萬元受讓單位及法定代表人單位全稱： 法定代表人： 聯(lián)系電話： 掛牌交易 掛牌交易價： 萬元技術(shù)交易市場公開拍賣 起拍價： 萬元，最低成交價： 萬元技術(shù)交易市場收益方式現(xiàn)金 股權(quán)（股份）全體成果完成人所在學(xué)院（部門）工號/學(xué)號姓名現(xiàn)金獎勵分配比例%全體成果完成人承 諾1. 本次科技成果轉(zhuǎn)化申請為全體成果完成人之

2、真實意思表示，已履行了有效的內(nèi)部決策程序，上述現(xiàn)金獎勵分配比例獲得全體成果完成人的一致同意。2. 本人及本人的直系親屬，與受讓單位不存在特殊利益關(guān)系或不當(dāng)利益關(guān)聯(lián)關(guān)系。3. 上述科技成果轉(zhuǎn)化沒有侵害其他單位或個人的合法權(quán)益，若發(fā)生侵權(quán)等訴訟，相關(guān)經(jīng)濟及法律責(zé)任由全體成果完成人承擔(dān)。特此承諾。全體成果完成人簽字： 日期： 年 月 日學(xué)院審核意見（蓋章）該科技成果是否客觀真實并在有效期內(nèi)： 所有權(quán)人是否準(zhǔn)確全面： 完成人是否完整： 是否同意按申請方式及預(yù)收益數(shù)額轉(zhuǎn)化： 有無其他意見： 學(xué)院審核人簽字： 日期： 年 月 日學(xué)院負責(zé)人簽字： 日期： 年 月 日學(xué)院蓋章科技成果轉(zhuǎn)化辦公室審批意見（蓋章）

3、科轉(zhuǎn)辦審核人簽字： 日期： 年 月 日科轉(zhuǎn)辦主任簽字： 日期： 年 月 日機構(gòu)蓋章科技成果轉(zhuǎn)化辦公室備注注：此表按填寫說明填寫，簽字蓋章的紙質(zhì)表格由科技成果轉(zhuǎn)化辦公室存檔備案。杭州電子科技大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化申請表填寫說明1.科技成果轉(zhuǎn)化，均須填寫科技成果轉(zhuǎn)化申請表。一張表一般只寫一項科技成果轉(zhuǎn)化申請等事項，若同一個合同中涉及多項科技成果，請另附清單。2.成果名稱應(yīng)與科技成果權(quán)利證書上表述的名稱一致。3.成果類型包括專利、計算機軟件、集成電路布圖設(shè)計、植物新品種和專有技術(shù)等。專利技術(shù)又分為發(fā)明專利、實用新型專利和外觀設(shè)計專利。4.所有權(quán)人是指國家知識產(chǎn)權(quán)局等機構(gòu)頒發(fā)的權(quán)利證書上標(biāo)注的所有權(quán)人。所有

4、權(quán)人共有的，應(yīng)當(dāng)把其他所有權(quán)人齊全列入，且應(yīng)事先取得其他所有權(quán)人對申請轉(zhuǎn)化科技成果的書面意見。5.知識產(chǎn)權(quán)號是指知識產(chǎn)權(quán)授權(quán)號，請?zhí)顚憣＠?軟件著作權(quán)號/集成電路布圖設(shè)計授權(quán)號/植物新品種批準(zhǔn)文號等。6.轉(zhuǎn)化方式主要包括轉(zhuǎn)讓、實施許可、作價入股（作價投資）三種方式。實施許可僅許可受讓單位使用該科技成果，所有權(quán)不變更，分為普通許可、排他許可、獨占許可，請確切填寫許可方式及年限。7.定價方式分為協(xié)議定價、掛牌交易和拍賣三種方式。8.受讓單位是指科技成果轉(zhuǎn)讓、許可或作價投資（作價入股）的接受單位全稱，須與國家有關(guān)機構(gòu)核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照上的名稱一致，且應(yīng)提供其營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，并加蓋公章。9.收益方式包括

5、現(xiàn)金或股權(quán)（股份）兩種。通過轉(zhuǎn)讓、實施許可方式轉(zhuǎn)化科技成果的，原則上只能是現(xiàn)金收益方式。10.全體成果完成人，務(wù)必完整填寫全體成果完成人所在學(xué)院（部門）、工號/學(xué)號、姓名、現(xiàn)金獎勵分配比例等信息。11.承諾欄，要求全體成果完成人簽字，要求表述全體成果完成人同意現(xiàn)金獎勵分配比例；該科技成果轉(zhuǎn)化不侵害其他單位或個人的合法權(quán)益，成果完成人及其直系親屬與受讓單位不存在特殊利益關(guān)系或不當(dāng)利益關(guān)聯(lián)。若成果完成人與受讓方存在利害關(guān)系的，須提交利害關(guān)系書面說明，且必須通過掛牌交易或公開拍賣方式進行科技成果轉(zhuǎn)化。12.學(xué)院審核意見（蓋章）欄，由學(xué)院或科研機構(gòu)等二級單位簽署是否屬實、是否同意等明確意見。單位審核人

6、一般是指二級單位科研秘書，負責(zé)具體審核成果的真實性有效性，核對知識產(chǎn)權(quán)號準(zhǔn)確性、成果完成人員完整性等信息，確認無誤后簽字。單位負責(zé)人是指二級單位分管科研工作的負責(zé)人或者二級單位指定的其他負責(zé)人，負責(zé)人應(yīng)當(dāng)簽字。二級單位須加蓋公章。13.科技成果轉(zhuǎn)化辦公室意見（蓋章）欄，是指按杭州電子科技大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化管理辦法（試行）杭電科2018174號文件規(guī)定進行審核，須明確表述同意與否，并由科技成果轉(zhuǎn)化辦公室主任簽字。（在科技成果轉(zhuǎn)化辦公室沒有單獨刻印公章之前，由產(chǎn)學(xué)研合作處公章代替。）14.備注欄，由科技成果轉(zhuǎn)化辦公室填寫。備注欄是今后查詢、溯源辦事流程的書面依據(jù)。應(yīng)當(dāng)記載的主要事項如下：科技成果轉(zhuǎn)化管理領(lǐng)導(dǎo)小組或校長辦公會決定情況。包括會議名稱、時間、決定意見及紀要文號等主要信息。附紀要原件一份?？萍汲晒u估情況。包括評估機構(gòu)名稱、評估報告字號、制印時間、有效期等信息。附評估報告原件一份。掛牌交易、競價拍賣等情況。包括受托組織開展公平交易的機構(gòu)名稱、委托時間、成交價格、成交時間等信息。附委托書一份及交易結(jié)果書證一份。公示及異議處理情況。附公示正文一份。公示期間發(fā)生異議的，附異議處理情況書一份?？萍汲晒麑嶋H轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化收益分配情況。附相關(guān)附件一份。其他需要特別記錄的信息。如有其他