膽總管結(jié)石術后護理

1、膽總管結(jié)石術后護理 膽總管結(jié)石的定義與病因: 膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染，膽汁淤積，膽道蛔蟲密切有關。膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。臨床表現(xiàn)： 膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時的程度和有無膽道感染。病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適，呃逆，噯氣。膽管未被全部阻塞前也可以無明顯癥狀，但由于飲食等因素導致結(jié)石阻塞膽總管，病人會突然出現(xiàn)下述一系列癥狀，主要表現(xiàn)為

2、： （1）上腹痛：劍突下疼痛或右上腹疼痛，呈陣發(fā)性刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)行加劇。疼痛向右后肩放射，伴惡心嘔吐。 （2）寒戰(zhàn)、高熱：于劇烈腹痛后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39攝氏度40攝氏度，呈弛張熱。系梗阻膽管繼發(fā)感染后，膿性膽汁和細菌逆流隨肝靜脈擴散所致。 （3）黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃疸。由于黃疸的程度與梗阻的程度，是否繼發(fā)感染及阻塞的解釋是否松動有關，故臨床上，黃疸多呈間歇性和波動性。 （4）嚴重者還會出現(xiàn)休克、意識障礙等。本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴重，治療困難。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。

3、 輔助檢查： 1.實驗室檢查：血白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高、核左移?？捎泄Ｗ栊渣S疸的檢驗表現(xiàn)，血膽紅素定量(尤其是直接反應膽紅素)增高且常有波動；肝、腎功能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。 超檢查：提示膽總管擴張、膽管內(nèi)有結(jié)石。 線檢查：口服膽道造影，靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術)、ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影）、電子計算機X線斷層掃描。 4.磁共振，CT檢查。 5.核素顯示：適用于黃疸病人。治療原則： 1.膽總管切開取石術 可見切開膽總管取石+T管引流，或經(jīng)膽道鏡取石。 2.膽腸吻合術 可作為膽總管空腸Roux-en-Y吻合術或膽總管十二指

4、腸吻合術。 3.綜合治療 如碎石 取石 溶石 引流相結(jié)合，中西醫(yī)治療相結(jié)合。 T管引流護理1. 妥善固定引流管，防止導管扭曲、折疊、受壓、脫落等，搬動患者動作要輕柔，并加強監(jiān)護。對麻醉未醒的患者需適當約束肢體，防止患者燥動時將管拉出。清醒患者要反復告誡其翻身或下床活動時要保護好T型管。引流管長短要適宜，過長易扭曲，有礙膽汁流出，增加膽道或吻合口壓力，容易發(fā)生膽瘺；過短則限制病人翻身活動，致引流管脫出，造成膽瘺。更換引流袋時須小心牽拉，防止T型管移位。如有脫出，應及時報告醫(yī)生處理。2. 保持引流通暢 平臥時引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動時引流袋不能高過膽管平面，以避免膽汁逆流引起感染。指

5、導患者床上活動時注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受壓而引流不暢。檢查通暢情況，并檢查衍接處有無松脫。若引流出膽汁內(nèi)含有泥沙樣的結(jié)石，為了不引起T型管的阻塞，可用生理鹽水給適當沖洗。方法是：用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_洗，注意壓力不可過大。 3 .記錄24h引流液的量，嚴密觀察引流液的顏色、量、性狀，保持穩(wěn)定持續(xù)引流，并對引流液進行床旁交接班。24h內(nèi)正常引出深褐色或橙黃色澄清亮膽汁為300800ml。避免速度過快、過多，如膽汁分泌多，引流量過大，及時報告醫(yī)生，補充液體，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂。如膽汁引流量明顯減少，應擠壓引流管，檢查是否通暢，并檢查衍接處有無松脫，密切觀察有無腹痛、腹脹、腹

6、膜炎等癥狀，以及時發(fā)現(xiàn)有無膽道梗塞發(fā)生。4 .引流袋的護理 引流袋每天更換一次，更換時嚴格無菌操作，接頭處嚴密消毒，預防逆行感染。 5、引流3-4天后如膽汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于膽汁回輸有助消化。6. 如果T形管引流通暢，膽汁色淡黃、清亮、無渣且無腹痛無發(fā)熱等癥狀飲食情況恢復，大小便正常，膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無結(jié)石、無沉渣及絮狀物，一般術后1014天可夾閉管道。開始每天23小時，無不適可逐漸延長時間，直至全日夾管。在此過程要觀察病人的情況，有無體溫增高，腹痛，惡心，嘔吐及黃疸等。7、一個月左右后，行T型管造影，若造影無異物，殘石、狹窄，膽腸吻合口通暢情況下，

7、則于造影后再引流1-2日，以及時排出造影劑。經(jīng)引流觀察無特殊反應，可拔除T形管。8、拔管后，注意觀察患者的食欲、黃疸、腹部體征，警惕膽汁外漏的發(fā)生。拔管的指征：術后兩周拔除T型引流管，其拔管指征為:黃疸消退、無腹痛、無發(fā)熱、大小便正常、膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無膿液、結(jié)石、無沉渣及絮狀物，可考慮拔管。拔管前先試行夾管12天，注意夾管時有無腹痛，發(fā)熱及黃疸的出現(xiàn)，如上述癥狀出現(xiàn)，說明膽總管下端仍有阻塞，不能拔管，應將夾管開放繼續(xù)引流。如無上述癥狀再通過X線下行T型管膽道造影，了解膽道下端是否通暢，若膽道通暢，次日拔管。拔管后1周內(nèi)，應警惕膽汁外漏，甚至發(fā)生腹膜炎，觀察體溫有無

8、黃疸和腹痛發(fā)作，以及時處理。 健康教育T管留置的家庭護理指導1.向病人解釋T管的重要性，避免提取重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口。2.盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處，膽汁刺激性大，易腐蝕皮膚，每天至少換藥一次3.一旦敷料濕透時應馬上更換，紗布剪成開口以吸收引流液4.局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管皮膚及傷口清潔干燥5. 試夾管期間，每天夾管2-3小時，無不適逐漸延長時間，此期間不需每天傾倒引流液，防止膽汁引流過多導致水、電解質(zhì)紊亂，消化不良導致營養(yǎng)不良，臨床表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、厭食等癥狀6.有異?；蛘逿管脫出，突然無液體流出，及時就醫(yī)健康教育： 1.

9、指導患者進低脂飲食做到5禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早餐。 2.少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進胃液分泌的食品，胃液會刺激膽囊收縮，增加結(jié)石的發(fā)生。膽固醇升高很容易產(chǎn)生膽結(jié)石，要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。 3.在術后1個月內(nèi)，應減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。膽囊切除后，將失去調(diào)節(jié)膽汁排入腸道的功能，對脂肪的消化能力相應減弱。減少脂肪類攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量的快餐食品。膽囊切除后原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇，但也不必過分限制脂肪，因為

10、腸道中一定量的脂肪，是刺激膽汁分泌及擴展膽總管容積和保持膽道流暢所必需的。 膽道術后復發(fā)性膽總管結(jié)石原因分析1. 術后殘石 一般膽囊切除術后，考慮為膽囊結(jié)石在手術中落入膽總管未及時發(fā)現(xiàn)造成膽道殘石。 2. 肝膽管結(jié)石脫落 合并有肝膽管結(jié)石，行膽總管切開取石加T形管引流術后復發(fā)，由于設備和技術條件的限制，肝膽管結(jié)石未能有效處理，日后脫落入膽總管造成復發(fā)。 3. 膽管炎、狹窄等造成再發(fā)結(jié)石 4.膽總管結(jié)石的術后復發(fā)，除了術中結(jié)石殘留外，其形成機制與原發(fā)性膽總管結(jié)石相同，膽管感染是主要因素，膽汁淤積是必要條件。 如何預防膽結(jié)石的發(fā)生針對膽結(jié)石發(fā)生的病因，預防膽結(jié)石，應考慮以下幾方面因素： 1、 注意

11、飲食。食物以清淡為宜，少食油膩和炸、烤食物，高脂肪食物的攝入要適量。 2、 保持大便暢通。六腑以通為用，肝膽濕熱，大便秘結(jié)時，癥狀加重。所以保持大便暢通很重要。 3、 改變靜坐生活方式，經(jīng)常進行體育鍛煉，適時減肥。 4、 要養(yǎng)性，少發(fā)火。長期家庭不和睦，心情不暢的人可引發(fā)或加重此病，要做到心胸寬闊，心情舒暢。 5、 克服不進早餐的不良習慣，以避免脂肪堆積，進而導致膽結(jié)石。 6、 注意飲食衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣（腸道寄生蟲病和腸道感染是我國膽囊結(jié)石的主要病因）。 7、 定期體格檢查，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石應及時治療。 膽總管結(jié)石術后怎么防復發(fā)?膽總管結(jié)石術后預防結(jié)石復發(fā)，是醫(yī)生和患者共同關注的問題。對于

12、膽結(jié)石或膽結(jié)石術后患者，一定要注意飲食清淡，盡量少吃油膩食物。至于應該清淡到什么程度，確實沒有明確的標準，但是也不能過于清淡，過于清淡無疑對會導致營養(yǎng)不良，身體健康受損。其實堅持普通飲食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和動物油，規(guī)律飲食，戒煙酒，少吃零食，加強運動鍛煉。如果不堅持清淡飲食，仍然吃大量油膩飲食，吸煙喝酒，容易導致結(jié)石復發(fā)。膽結(jié)石手術后，平時不需要服用藥物預防。但是必須定期檢查，可6個月至1年上腹部B超復查一次，患者自身也要注意觀察，一旦有什么不適就應該去醫(yī)院檢查，看是什么原因，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。病史介紹 患者，女性，42歲，因上腹部痛三天收住入院。入院時有上腹部輕壓痛，無反跳痛，雙鞏

13、膜無黃染，BradenScale評分21分，跌倒墜床評分3分，予級護理，半流質(zhì)飲食，消炎護肝輸液治療，協(xié)助完善各項輔助檢查。血生化示血紅蛋白88q/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶106u/l，谷草211u/l，CT示膽總管下端及肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴張并積氣，左腎結(jié)石伴積水。二次大便秘結(jié)予開塞露塞肛后排便。于2月19日在全麻下行膽總管切開取石+T管引流術+術中造影術，術前情緒緊張，14:20返病房，神志清，精神軟，床邊心電監(jiān)護，雙鼻架吸氧，攜五根引流管，胃管，腹腔引流，切口負壓引流，T管，留置導尿，個管均引流通暢，妥善固定，標注明顯，切口敷料干燥，腹帶加壓包扎，靜脈止痛泵，禁食，級護理，抗感染護肝營養(yǎng)

14、補液， BradenScale評分17分，跌倒墜床評分4分。術后當晚發(fā)熱體溫，予消炎痛栓半顆塞肛后下降，術后第二天停止痛泵停跌倒防護牌，評分3分，術后第三天心率在100次左右予停心電監(jiān)護停吸氧，術后第四天肛門排氣恢復改流質(zhì)飲食，停留置導尿小便自解，術后第五天予開塞露塞肛后解大便一次，現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，紅外線照射，停切口負壓引流，T管和腹腔引流暢，胃納香，全身皮膚受壓處無發(fā)紅，能配合床上活動。今術后第六天，情緒平穩(wěn)?；颊?0歲左右就因上腹部痛診斷為膽囊結(jié)石，16歲行保膽取石術，20歲行膽囊切除術。 護理診斷一：疼痛 與膽絞痛有關二：焦慮 與擔心手術有關三：生活自理能力下降 與手術后體

15、能虛弱有關四：有體液不足的危險 與術后禁食、手術失血有關五：潛在并發(fā)癥：有感染的危險 、有膽漏危險 術后引流管有關六：知識缺乏 與文化程度有關一：疼痛 與膽絞痛有關1、評估疼痛的部位、性質(zhì)、強度、持續(xù)時間和患者對疼痛的耐受力2、提供安靜舒適的休息環(huán)境，各項護理操作宜動作輕3、指導病人緩解疼痛的方法如看電視、聊天等分散注意力4、遵醫(yī)囑耳穴埋豆，術后使用靜脈止痛泵，觀察藥物療效二：焦慮 與擔心手術有關1、入院時詳細介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)護人員，介紹檢查、治療的目的及配合事項2、鼓勵家屬陪伴，向病人解釋焦慮心情對疾病的不良影響 3、對病人的主訴采取感性傾聽，解釋病情和手術方式、經(jīng)過和術后事項，消除思想

16、顧慮4、經(jīng)常與病人交談，將治療上的進展及時反饋給病人，增強病人對疾病的了解，樹立戰(zhàn)勝疾病信心 三：生活自理能力下降 與手術后體能虛弱有關1、備常用物品至床邊，協(xié)助做好生活護理2、保持床單位整潔，保持身體清潔，保持切口敷料清潔干燥3、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分生活自理活動 四：有體液不足的危險 與術后禁食、手術失血有關1、遵醫(yī)囑靜脈補充液體，合理安排輸液順序2、調(diào)節(jié)室溫在18-22，控制體溫減少排汗3、定期復查體重和血生化指標 五：潛在并發(fā)癥：有感染的危險 、有膽漏危險 術后引流管有關1、密切觀察生命特征和腹部體征2、保持傷口敷料的清潔干燥無污染，及時更換3、保持引流管通暢，嚴格無菌操

17、作、每日更換，防止醫(yī)源性交叉感染，T管中膽汁量不能過滿，及時傾倒，防止逆流4、變換體位時，保持引流袋位置低于引流口，避免傷口受壓，咳嗽或翻身時用手按壓保護傷口防止其受牽拉5、預防外源性感染：保持病室整潔、空氣清新，慎起居避風寒6、加強皮膚、口腔、會陰護理六：知識缺乏 與文化程度有關1、告知T管帶回的目的及注意事項2、指導患者進低脂飲食做到5忌：即忌暴飲暴食、偏酸食物、高脂飲食、煙酒、咖啡和不吃早餐 膽漏是肝膽外科并非少見且嚴重的并發(fā)癥之一，因為其處理相對比較棘手，且易引發(fā)醫(yī)患糾紛，必須引起臨床外科工作者足夠的重視。 膽漏：多見于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發(fā)生膽總管殘端漏的

18、病人。由于術中麻醉、手術創(chuàng)傷打擊，病人的膽汁分泌往往受到抑制，故切口小膽漏少時往往不易被術者發(fā)現(xiàn)，喪失了術中修復的機會。 （1）拔T管后膽漏，誤拔 （2）膽腸吻合口漏 (3）單純膽囊切除術后發(fā)生膽漏 （4）膽囊管殘端漏 （5）肝內(nèi)膽管結(jié)石伴發(fā)肝膽管胸腔膽漏 （6）肝內(nèi)膽管結(jié)石行左肝外葉切除術后結(jié)論： 膽漏多發(fā)生于膽囊切除術，膽管手術及拔T管后，主要原因與膽管的損傷肝床毛細膽管和細小副肝管損傷，局部炎癥和操作不當有關。膽漏的原因膽漏的處理 （1）保守治療，原腹腔引流管繼續(xù)引流或換成雙套管引流。已拔T管者從原T管口插入合適的導尿管，并將導尿管剪12個側(cè)孔。如能順利引出膽汁，可繼續(xù)觀察病情，同時給予禁食、補液、積極抗炎治療。如上述處理后病情無改善或加重，應盡早考慮開腹手術?；虺暡ㄒ龑麓┐讨霉芨蜗履懼俜e處引流。（2）PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）， ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影） 。膽囊切除術后膽漏，多為迷走膽管所致。迷走膽管有時比較粗,引流量可以比較多。比較理想的治療方法是:行ERCP,放置引流管，以通暢膽道引流,降低膽漏處的壓力，使膽漏能夠較快的愈合。通過以上處理，大部分膽漏都能自行愈合。 （3）開腹手術。術中重放T管并沖洗引流腹腔。如膽管壓 力低，膽汁漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。 膽漏的預防：