腎癌CT診斷與鑒別診斷

1、腎癌CT診斷與鑒別診斷腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)腎小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡(jiǎn)稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%90% 多血供腫瘤增強(qiáng)明顯，CT值至少提高20Hu以上，表現(xiàn)為血管顯影期即皮髓質(zhì)交界相腫塊密度增高，等于或高于腎實(shí)質(zhì)，以后很快下降。到腎實(shí)質(zhì)后期腎癌多數(shù)仍為低密度，腫塊與腎實(shí)質(zhì)分界清晰平掃動(dòng)脈期靜脈期排泄期少血供腫塊早期增強(qiáng)幅度小，常在1020Hu之間WHO1997 年根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源以及基因改變等特點(diǎn)制定了腎實(shí)質(zhì)上皮性腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，此分類將腎癌分為： 透明細(xì)胞癌60%85% 乳頭狀腎細(xì)胞癌或稱為嗜色細(xì)胞癌7%14% 嫌色細(xì)胞癌4%10% 集合管癌1%2% 未分類腎細(xì)胞癌。腎細(xì)胞

2、癌常見(jiàn)病理類型1、腎透明細(xì)胞性癌是最常見(jiàn)的腎細(xì)胞癌。既往曾使用的“腎顆粒細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌影像學(xué)特點(diǎn)：CT、MRI增強(qiáng)掃描顯示透明細(xì)胞癌血供豐富，增強(qiáng)程度有助于鑒別透明細(xì)胞癌與非透明細(xì)胞癌。CT增強(qiáng)掃描時(shí)“快進(jìn)快退是其典型的影像學(xué)表現(xiàn)，稍大的腫瘤中常見(jiàn)壞死、出血、囊性變,10%-15%可見(jiàn)鈣化。患者，男性，56Y。左腎上極腫塊。病理證實(shí)為透明細(xì)胞癌。鏡下所見(jiàn)胞漿透明豐富薄壁血管瘤細(xì)胞胞漿透亮，核小居中，間質(zhì)內(nèi)較多薄壁血管 男，45歲 隱匿性腰痛2年，血尿伴低熱2月余，無(wú)尿 頻、尿痛。病理雙腎透明細(xì)胞癌T1WI呈稍低或等信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)。約15%伴囊性變。腎透明細(xì)胞癌2、多房囊性腎細(xì)

3、胞癌是一種特殊類型的腎細(xì)胞癌，腫瘤完全由囊腔構(gòu)成，囊腔內(nèi)壁襯有小灶狀透明細(xì)胞。平掃圖像 平掃示右腎上極低密度類圓形占位，值，有分隔，邊緣光滑圖像增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤呈多房狀，間隔強(qiáng)化明顯，外緣及腔內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)化 關(guān)鍵信息腫瘤呈多房狀，間隔強(qiáng)化明顯，外緣及腔內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)化CT平掃皮質(zhì)期實(shí)質(zhì)期排泄期冠狀位男 74歲 影像號(hào)：P328921病史：體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位5天余影像診斷：擬為右腎下極多房性囊性腎Ca可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床和相關(guān)檢查分析。病理診斷：右腎透明細(xì)胞癌核分裂：II級(jí)。 3、乳頭狀腎細(xì)胞癌 影像學(xué)特點(diǎn)：CT、MRI檢查可顯示為囊實(shí)性或?qū)嵭阅[瘤，與透明細(xì)胞癌不同，典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)

4、常見(jiàn)出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強(qiáng)掃描時(shí)，其強(qiáng)化程度較透明細(xì)胞癌輕。另一個(gè)重要的特征是其較其他亞型腎癌更多表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)。囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強(qiáng)掃描時(shí)有強(qiáng)化。 男、65歲腎乳頭狀腎癌 典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見(jiàn)出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強(qiáng)掃描時(shí)，其強(qiáng)化程度較透明細(xì)胞癌輕。男、65歲腎乳頭狀腎癌525998囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強(qiáng)掃描時(shí)有強(qiáng)化。4、腎嫌色細(xì)胞癌臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡27-86歲，平均60歲，男女發(fā)病率大致相等，無(wú)特殊的病癥和體征。該腫瘤屬低度惡性腎細(xì)胞癌CT平掃女 47歲 P176104腰部不適

5、B超示左腎占位CT平掃腎內(nèi)近等密度軟組織影，邊界清楚，內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū);動(dòng)脈期女 47歲 P176104腰部不適 B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見(jiàn)條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū)靜脈期女 47歲 P176104腰部不適 B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見(jiàn)條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū)延時(shí)期女 47歲 P176104腰部不適 B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)

6、，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見(jiàn)條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無(wú)出血、壞死區(qū)影像診斷：左腎良性病變，腺瘤或不典型 錯(cuò)構(gòu)瘤可能性大病理診斷：左腎嫌色細(xì)胞癌 2002 年AJCC 腎癌的TNM 分期 分期 標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤T TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cmT1a腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑4cmT1b腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑7cmT2腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑7cmT3侵及主要靜脈、腎上腺、腎周圍組織，但未超過(guò)腎周筋膜T3a侵及腎上腺或腎周脂肪和或腎竇脂肪，但未超過(guò)腎周筋膜T3b肉眼見(jiàn)腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支(含肌層)

7、或膈下下腔靜脈T3c肉眼見(jiàn)腫瘤侵入膈上下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)腎周筋膜AJCC美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer)； 區(qū)域淋巴結(jié)NNx 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 一個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MMX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如果淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性或僅有1 個(gè)陽(yáng)性，被檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目8 個(gè)，那么不能評(píng)價(jià)為N0 或N1。但如果病理確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目2 個(gè)，N 分期不受檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目的影響，確定為N22002 年AJCC 腎癌臨床分期分期 腫瘤情況 T1 N0

8、 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3a N0 M0 T3a N1 M0 T3b N0 M0 T3b N1 M0 T3c N0 M0 T3c N1 M0 T4 N0 M0 T4 N 1 M0 任何T N2 M0 任何T 任何N M1AJCC美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer)； 鑒別診斷血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma,AML) 脂肪成分腎癌內(nèi)可含少量脂肪成分，有學(xué)者認(rèn)為是由于腎非上皮基質(zhì)局部骨性化生，有骨小梁和骨髓成分 腎癌常見(jiàn)到鈣化,而AML罕見(jiàn)鈣化而當(dāng)AML中含有少量脂肪時(shí)，兩者

9、鑒別比較困難血管平滑肌脂肪瘤誤診為腎癌腎血管平滑肌脂肪瘤乏脂肪女，43歲 影像診斷：腎癌？病理幾乎全為平滑肌細(xì)胞血管平滑肌脂肪瘤WHO2004后腎腺瘤MA是一種細(xì)胞豐富的上皮性腫瘤，腫瘤細(xì)胞小且一致，呈胚胎樣，并未明確其起源及發(fā)生。MA可以發(fā)生于任何年齡 后腎腺瘤影像表現(xiàn)表現(xiàn)為類圓形邊界清楚的軟組織腫塊，瘤體一般較大，直徑多大于5cm，可有假包膜，多數(shù)病灶與腎臟界限清楚，平掃密度欠均勻，相對(duì)周圍腎臟組織呈等密度或均應(yīng)性高密度。增強(qiáng)掃描有無(wú)或輕度強(qiáng)化。如腫瘤內(nèi)存在出血、壞死或鈣化那么可有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。還可以有延遲增強(qiáng)表現(xiàn)。 CT平掃男 11歲病史：左下腹疼痛一周入院。皮質(zhì)期男 11歲病史：左

10、下腹疼痛一周入院。實(shí)質(zhì)期男 11歲病史：左下腹疼痛一周入院。排泄期男 11歲病史：左下腹疼痛一周入院。 冠狀位影像診斷：左腎中下極占位，考慮錯(cuò)構(gòu)瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床。病理診斷：綜合臨床資料及免疫組化標(biāo)記，考慮左腎后腎腺瘤。平掃女，42歲增強(qiáng)：皮質(zhì)期增強(qiáng)：實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)：延時(shí)期影像診斷影像所見(jiàn)：左腎輪廓局限性隆起，左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)軟組織腫塊，大小約，腫塊密度不均勻，左腎盂、腎盞受壓。增強(qiáng)左腎腫塊呈多發(fā)囊狀低密度影，其內(nèi)可見(jiàn)纖細(xì)分隔影像診斷：左腎臟占位性病變，考慮囊性腎癌。 光鏡所見(jiàn)：鏡下組織局部呈多囊狀，囊壁內(nèi)襯扁平或立方上皮，局部區(qū)見(jiàn)增生血管，平滑肌及少許脂肪組織，上皮混合組成。 病理診斷：左腎成人間胚葉

11、腎瘤。大體所見(jiàn)腎一極腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)一灰白結(jié)節(jié)，7.566cm，切面灰白，呈多房囊狀，與周圍腎組織境界清，囊內(nèi)含清亮液成人間胚葉腎瘤 中胚葉腎瘤(mesoblastic nephroma，MN)是發(fā)生在腎的一種少見(jiàn)的上皮和間葉混合的良性腫瘤。該瘤大多發(fā)生于3個(gè)月以內(nèi)的新生兒，大于6個(gè)月者比較少見(jiàn)，而發(fā)生于成人者極為罕見(jiàn)， 而成人以女性多見(jiàn)。 Van Velden等認(rèn)為成人MN是由分化的間質(zhì)和上皮成分組成，這種雙向分化構(gòu)造提醒該腫瘤的發(fā)生是一個(gè)早期突變和異常發(fā)育事件。 本病無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)病癥為發(fā)熱、腰痛和血尿。成人間胚葉腎瘤 成人MN大體特征為腎內(nèi)孤立性腫塊，實(shí)性或囊實(shí)性，切面褐色或灰黃色，境界清楚，局部有包膜，直徑224 cm，平均81 cm，局部病例以囊性為主。該腫瘤雖可侵及腎門并壓迫腎盂、腎盞，但不侵犯鄰近腎實(shí)