電子病歷系統(tǒng)

1、電子病歷系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng) 電子病歷系統(tǒng)病歷是病人病情、診斷、和處理方法的記錄，是醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的信息傳遞媒介和執(zhí)行依據(jù)，是臨床教學(xué)和科研的主要信息源。 電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門(mén)（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。 電子病歷存在多種術(shù)語(yǔ)CPREPREHCREMREHR1.1 電子病歷的意義電子病歷的應(yīng)用可以提高醫(yī)療工作效率電子病歷的應(yīng)用可以提高醫(yī)療工作質(zhì)量電子病歷的應(yīng)用可以改進(jìn)醫(yī)院

2、管理 電子病歷系統(tǒng)為病人的信息異地共享提供方便電子病歷為宏觀醫(yī)療管理服務(wù)提供了基礎(chǔ)信息源 1.2 電子病歷系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程電子病歷系統(tǒng)包括門(mén)（急）診電子病歷和住院電子病歷。門(mén)診患者掛號(hào)就診，醫(yī)生在開(kāi)處方同時(shí)必須填寫(xiě)病歷信息，如診斷、病史、處理意見(jiàn)等信息。住院病人收治入院，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行相關(guān)診治后，使用電子病歷系統(tǒng)記錄診治的過(guò)程，包括下達(dá)醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)病歷以及開(kāi)具相關(guān)的檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)單，在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，系統(tǒng)會(huì)對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行環(huán)節(jié)性質(zhì)控，病人出院后科室質(zhì)控人員對(duì)整份病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，通過(guò)后病案室接收編碼，進(jìn)行院質(zhì)控，最后審核上架。1.3 電子病歷系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)衛(wèi)生部制定電子病歷基本規(guī)范基本功能主要功能病歷管理功

3、能醫(yī)療質(zhì)量與控制功能臨床知識(shí)庫(kù)功能其它擴(kuò)展功能主要功能點(diǎn) 病人管理：病人基本信息的獲取、患者主索引管理病歷書(shū)寫(xiě)：病歷書(shū)寫(xiě)的流程性功能設(shè)計(jì)、快捷性功能設(shè)計(jì)、約束性功能設(shè)計(jì)、管理規(guī)范性功能設(shè)計(jì)等病歷質(zhì)控：事前提醒質(zhì)控、事中監(jiān)督質(zhì)控、事后監(jiān)督質(zhì)控三方面內(nèi)容。統(tǒng)計(jì)分析：針對(duì)病歷的一些統(tǒng)計(jì)功能。病歷安全：系統(tǒng)安全設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)安全設(shè)計(jì)等系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)與接口：系統(tǒng)維護(hù)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、字典設(shè)置、表單定義、與其他系統(tǒng)的接口等1.3.1 病人管理基本信息的獲取患者主索引管理1.3.2 病歷書(shū)寫(xiě)病歷書(shū)寫(xiě)的功能流程性功能下診斷、患者生命體征記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、危重記錄錄入快捷性功能結(jié)構(gòu)化錄入、模板錄入、模板、病歷復(fù)制、結(jié)構(gòu)化

4、模板、宏元素替換約束性功能痕跡保留管理規(guī)范性功能離線書(shū)寫(xiě)、圖片載入、醫(yī)學(xué)公式信息共享等1.3.2.1 下診斷診斷包括有初步診斷、鑒別診斷，修正診斷、最后診斷采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的診斷編碼，即ICD-10方便性錄入功能主要包括：簡(jiǎn)碼檢索錄入文字模糊查找錄入個(gè)人常用診斷模版錄入等1.3.2.2 病歷模板調(diào)用病歷模板分三大類(lèi)病歷模板短語(yǔ)模板詞匯模板病歷模板根據(jù)使用范圍公用級(jí)科室級(jí)個(gè)人使用1.3.2.3 病歷相互引用功能同一病人病歷信息可以相互引用病歷調(diào)用功能直接調(diào)用智能引用1.3.2.4 病歷復(fù)用功能病人再次入院，醫(yī)生可通過(guò)系統(tǒng)向病案室申請(qǐng)借閱上一次住院的舊病歷入院病情相近，醫(yī)生可以通過(guò)舊病歷復(fù)用功能，把上

5、次入院的病歷智能復(fù)用到此次入院病歷1.3.2.5 結(jié)構(gòu)化錄入結(jié)構(gòu)化將病歷描述性文字拆分為許多小的有業(yè)務(wù)含義的不可再分的部分病歷打印痕跡保留圖片載入及編輯離線書(shū)寫(xiě)病歷1.3.3 病歷質(zhì)量控制事前提醒包括時(shí)間提醒、內(nèi)容提醒，根據(jù)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)時(shí)限的具體要求，在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)定相應(yīng)醫(yī)療文書(shū)事前提醒的時(shí)限及相關(guān)內(nèi)容。 事中自檢功能對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的邏輯性、標(biāo)準(zhǔn)符號(hào)、度量單位、醫(yī)學(xué)用語(yǔ)等自動(dòng)判別，并提出警示，甚至可拒絕保存、拒絕打印選擇性限制拷貝利用結(jié)構(gòu)化的電子病歷可限制從別的電子病歷中整體復(fù)制粘貼，但文檔間可依據(jù)規(guī)范要求部分引用。 環(huán)節(jié)質(zhì)控，即事中監(jiān)督依靠上述電子病歷系統(tǒng)的智能化、自

6、動(dòng)化功能，將質(zhì)量檢查重心放在過(guò)程中間。 事后評(píng)價(jià)作為過(guò)程質(zhì)控的補(bǔ)充，同時(shí)應(yīng)繼續(xù)重視終末質(zhì)控。 加強(qiáng)電子病歷的安全防范措施實(shí)行電子病歷分級(jí)保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用電子病歷分級(jí)授權(quán)，以保證其安全性和使用價(jià)值。 1.3.4 病歷數(shù)據(jù)挖掘提取電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中有用的醫(yī)療信息，并挖掘隱含在其中的醫(yī)學(xué)診斷規(guī)則和模式電子病歷數(shù)據(jù)主要特征多樣性不完整性動(dòng)態(tài)性采用XML結(jié)構(gòu)化語(yǔ)言描述，實(shí)現(xiàn)病歷的表格化1.3.5 病歷安全及數(shù)字認(rèn)證相關(guān)的病歷安全技術(shù)包括病歷借閱安全，電子簽名認(rèn)證電子病歷分級(jí)保密管理2005年4月，中華人民共和國(guó)電子簽名法和信息產(chǎn)業(yè)部電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法正式實(shí)施可信時(shí)間戳電子病歷分級(jí)保密管