小兒慢性咳嗽的診治

1、小兒慢性(mn xng)咳嗽的診治河北(h bi)北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院李風(fēng)峰共五十頁前言 咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。臨床上引起咳嗽的原因復(fù)雜，尤其是兒童的慢性咳嗽，其診斷有一定的難度，久治不愈則影響患兒身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長(jizhng)和社會帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。定義 咳嗽癥狀持續(xù)4周稱為慢性咳嗽。共五十頁 咳嗽發(fā)生(fshng)的機(jī)制 咳嗽是一種強(qiáng)烈的呼氣性沖擊動作，可分為四個步驟：先是短而深的吸氣，接著膈肌下降及聲門關(guān)閉，隨后呼吸機(jī)和腹肌收縮，使肺內(nèi)壓增高，最后聲門突然開放，將肺內(nèi)高壓空氣(kngq)噴射而出，即成為咳嗽。 咳嗽是一種神經(jīng)反射過程，其中樞位于延腦呼吸中

2、樞近旁。大部分咳嗽刺激來自呼吸道粘膜表面的感受器，部分來自呼吸道以外的器官和組織(鼻竇、胸膜、胃、心包、膈肌)，一般由迷走神經(jīng)傳遞信息到呼吸中樞。 共五十頁咳嗽發(fā)生(fshng)的機(jī)制 迷走神經(jīng)廣泛分布(fnb)于耳、咽、喉、支氣管、胸膜、肺及內(nèi)臟各處。這些部位的刺激作用于迷走神經(jīng)的感受器而傳遞到咳嗽中樞，然后由傳出纖維通過喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)，分別將反應(yīng)傳到聲門、膈肌及其他呼吸肌而引起咳嗽，圖1。共五十頁圖1咳嗽(k su)反射示意圖共五十頁 咳嗽(k su)發(fā)生的機(jī)制 咳嗽作為一種防御機(jī)制，主要有兩種功能：防止異物進(jìn)入下呼吸道和清除呼吸道的異物和過多的分泌物。當(dāng)咳嗽減弱達(dá)不到上述作用時

3、，可能(knng)出現(xiàn)肺不張、肺炎、換氣功能障礙、支氣管擴(kuò)張等。共五十頁 慢性(mn xng)咳嗽的病因一、年齡特征（不同(b tn)年齡兒童常見病因 ） 年 齡病 因 嬰兒期（1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發(fā)育異常,胃食管反流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常 幼兒期(13周歲)呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結(jié)核學(xué)齡前期(3 6周歲)同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴(kuò)張等學(xué)齡期(6 青春期)上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴(kuò)張等共五十頁二、特異性咳嗽(specific cough) 指

4、咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷(zhndun)明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，往往提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎住⑾?、先天性氣道發(fā)育異常(如氣管支氣管軟化)等；伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥；伴隨生長發(fā)育障礙、杵狀指(趾)者往往提示嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等；伴隨咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。 共五十頁三、非特異性咳嗽(k su)(non-specificcough)指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，胸x線片未見異

5、常的慢性(mn xng)咳嗽。目前臨床上的慢性(mn xng)咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”.兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點，需要仔細(xì)的系統(tǒng)評估、詳盡的病史詢問和體格檢查，對這類患兒需要作胸x線片檢查，年齡適宜者應(yīng)作肺通氣功能檢查。共五十頁常見(chn jin)原因：1呼吸道感染與感染后咳嗽(respiratory infections and postinfectious cough)：常見病原如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞包涵體病毒)、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，使氣道黏膜水腫(shuz

6、hng)，黏液分泌增加，氣道變窄，通氣不暢。多見于4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效；(2)支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；(4)有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；(5)除外其他(qt)疾病引起的慢性咳嗽。共五十頁3上氣道咳嗽(k su)綜合征上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)：各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道

7、疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(postnasal drainage syndrome，PNDs)，意即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流(doli)引起的咳嗽。ACPP建議采用上氣道咳嗽綜合征(upper airwaycough syndrome，UACS)這一名稱取代PNDs。除了咳嗽，最常見的主訴喉嚨有痰，需不停地清嗓子，有的患者主訴咳痰、聲嘶、鼻堵、流涕、痰多（不能用其他原因解釋），而既往有經(jīng)?；忌虾粑栏腥竞痛⑹?。共五十頁UACS的臨床特點和診斷(zhndun)線索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽

8、、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；(3)針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應(yīng)改變。冠狀位CT掃描是目前診斷該病的最佳(zu ji)手段。提示鼻粘膜增厚，竇腔內(nèi)存在氣液面或粘膜不清改變。共五十頁治療(zhlio)：首先(shuxin)要針對病因治療，特別要注意對變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎的治療。由已知細(xì)菌引起慢性鼻竇炎，酌情有針對地應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗生素治療。對變應(yīng)性鼻炎引起的可采用鼻吸入糖皮質(zhì)激

9、素，如丙酸倍氯松或布地奈德；主張癥狀消失后抗炎治療至少維持34個月。可聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物，或聯(lián)合應(yīng)用鼻減充血劑，如麻黃堿等。共五十頁治療(zhlio)白三烯受體拮抗劑（LTRA）如孟魯司特（順爾寧）。能選擇性的抑制氣道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效預(yù)防和抑制白三烯所導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤及支氣管痙攣，能減少氣道因各種變應(yīng)原引起的炎癥物質(zhì)，能抑制氣道高反應(yīng)(fnyng)性，對運(yùn)動、冷空氣等刺激及各種變應(yīng)原如花粉等引起的速發(fā)型及遲發(fā)型炎癥反應(yīng)(fnyng)均有抑制作用。經(jīng)臨床研究證實，LTRA單藥治療、如LTRA加抗組胺藥或LTRA加吸入性皮質(zhì)類固醇的聯(lián)合治療可以改善哮喘和過敏

10、性鼻炎。LTRA可以長期應(yīng)用。共五十頁4嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(zh q un yn)(eosinophilic bronchitis，EB )EB于1989年首先報告，最近一項前瞻性研究揭示，EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5。EB被認(rèn)為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確。EB的臨床特征(tzhng)和診斷線索有：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X線片正常；(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；(4)痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)3；(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。共五十頁表2、哮喘(xiochun)相關(guān)性咳嗽支氣管舒張test PEF波動(bdng)率 痰液EOS 支氣

11、管激發(fā)診斷 (FEV1+15%, FEV1+200ml) （晝夜波動20%） （3%） test 支氣管哮喘 （） （） （） （） CVA （） （） （） （） EB （） （） （） （） 感染后咳嗽 （） （） （） （）共五十頁上述3種情況采用聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和2受體激動劑治療試驗，癥狀得到緩解或消失，可為臨床診斷提供(tgng)進(jìn)一步依據(jù)。支氣管舒張試驗，最大呼氣流速（PEF）晝夜波動率和痰液EOS檢查有助于診斷與鑒別（表2），支氣管激發(fā)試驗可以判斷氣道高反應(yīng)性，亦有診斷價值（但要慎用）共五十頁5胃食管(shgun)反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal r

12、eflux cough，GERC)：胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為4065，14個月達(dá)高峰，1歲時多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時就成為(chngwi)疾病即胃食管反流病(GERD)。最新研究發(fā)現(xiàn)49例慢性咳嗽兒童中僅有4例GER(8.2)，而趙順英等研究結(jié)果顯示：50例慢性咳嗽中只有1例為GER，因此目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因共五十頁胃食管(shgun)反流性咳嗽 系由于食管下括約肌松弛，胃內(nèi)容物經(jīng)食管返流吸入氣管所引起的疾病。大量吸入可造成肺吸入綜合征、吸入性肺炎、肺膿腫等。長期反復(fù)吸入可造成復(fù)發(fā)性吸入

13、性肺炎、肺纖維化和阻塞性細(xì)支氣管炎。而微量吸入則可造成慢性(mn xng)咽炎或氣管-支氣管炎，或僅表現(xiàn)為慢性(mn xng)持續(xù)性咳嗽。典型的GERD除引起慢性(mn xng)咳嗽外，在成人、年長兒常伴有劍突下或胸骨后燒灼感、咽喉不適、胃酸返流、口苦、甚至咯出食物。而在嬰幼兒則缺乏這種主訴。共五十頁發(fā)病(f bng)機(jī)制（1）食管遠(yuǎn)端的酸刺激引起食管-氣管、支氣管咳嗽反射(fnsh)； （2）食管內(nèi)容物吸入喉或氣管、支氣管。 Irwin利用雙通道24h食管PH導(dǎo)管，分別把電極置于食管近端及遠(yuǎn)端，研究發(fā)現(xiàn)咳嗽與食管返流同時發(fā)生于遠(yuǎn)端食管為28%，近端食管為6%，并觀察到咳嗽與遠(yuǎn)端食管酸返流有關(guān)

14、。食管鏡檢查可見有遠(yuǎn)端食管炎損害的證據(jù)，因此推斷酸刺激損傷遠(yuǎn)端食管粘膜感受器導(dǎo)致迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射性咳嗽。共五十頁發(fā)病(f bng)機(jī)制亦有一些研究，即食管內(nèi)滴入利多卡因，可通過作用下端食管感受器而抑制(yzh)咳嗽通道，當(dāng)向食管內(nèi)滴入抗膽堿能藥（如羥異丙阿托品）時對咳嗽沒有影響，但吸入羥異丙阿托品時，作用于氣管支氣管傳出支，則抑制(yzh)了咳嗽。以上均證明迷走神經(jīng)介導(dǎo)了食管、氣管咳嗽反射。此外，微量胃食管返流物吸入呼吸道，亦可刺激呼吸道迷走神經(jīng)引起支氣管痙攣，可能也是食管返流誘發(fā)慢性咳嗽的一種機(jī)制。微量吸入常引致咽喉炎，無或伴有支氣管炎癥，有時以咳嗽、聲嘶為主訴。共五十頁診斷(zhndun

15、)24小時食道PH值檢測（OPHM）是最敏感的診斷方法。 監(jiān)測指標(biāo)：食管遠(yuǎn)端PH值4的檢出次數(shù)；返流持續(xù)時間5min的檢出次數(shù)；最長返流持續(xù)時間；總PH值4的時間占總監(jiān)測時間的百分比。綜合(zngh)評分11.9診斷為病理性食道返流。共五十頁GERC的臨床(ln chun)特征和診斷線索有：(1)陣發(fā)性咳嗽，大多出現(xiàn)在飲食后，有時劇咳，夜間多；(2)部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(3)嬰兒除引起咳嗽外，拒食、易激惹、煩躁、喂養(yǎng)困難，還可致窒息(zhx)（喉痙攣引起的呼吸道梗阻，臨床表現(xiàn)為青紫及蒼白）、心動過緩和背部呈弓形（腹內(nèi)壓偏高） ；(4)可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停

16、滯或延遲。共五十頁 治療 長期目標(biāo)是減低返流發(fā)生頻率和持續(xù)時間，降低胃液酸度，緩解和消除咳嗽。 一般措施：保持適合的體位，臥位抬高枕位，以減少返流調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，稠厚的嬰兒飲食，忌食增加胃酸分泌的食物（酸性飲料、高脂肪食物、甜食、巧克力等），睡前2小時避免進(jìn)食；為減少胃內(nèi)容物，可采用少量多餐（60-90分鐘），飲食液量適少。藥物治療：首選質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑或蘭索拉唑（Lansoprozol），作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵，阻斷胃酸分泌，有極強(qiáng)的抑制酸作用和提高咳嗽閾值;H2受體拮抗劑（H2RAS），如雷尼替丁（ranitidine），法莫替丁（famotidine），抑制基礎(chǔ)胃酸分泌；可加用胃腸動

17、力藥，如多潘立酮（嗎叮啉，domperidone)，以增加食道下括約肌張力，促進(jìn)蠕動，加速(ji s)胃排空；胃粘膜保護(hù)劑，如氫氧化鋁等。藥物治療應(yīng)維持8周以上或更長共五十頁6先天性呼吸道疾病(jbng)(congenital respiratory disorders)：主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺(始于生后，伴奶后嗆咳、呼吸困難，甚至窒息)、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動障礙、縱隔腫瘤(zhngli)等。Gormley研究報道：75的氣管軟化兒童(僅次于先天性血管畸形)表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的

18、排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。本癥常被誤診為哮喘。共五十頁7心因性咳嗽(k su)(psychogenic cough)ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；心因性咳嗽的臨床特征和診斷線索有：(1)年長兒多見；(2)日間(rjin)咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；(3)常伴有焦慮癥狀；(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。共五十頁8其他(qt)病因：(1)異物吸入(foreign body aspiration)：咳嗽是氣道異物吸人后最常見的癥狀，1-3歲兒童是異物吸入的高發(fā)年齡。一般有異物吸入史，以

19、急性起病，咳嗽通常(tngchng)表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位，可以無咳嗽，即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”。異物長期滯留者，多伴有并發(fā)癥，如反復(fù)發(fā)作肺炎、肺不張、肺膿腫，抗生素治療效果不佳。應(yīng)作詳細(xì)的檢查包括胸部X線攝影、CT檢查，必要時行氣管、支氣管鏡檢查，以確定診斷。共五十頁其他(qt)病因(2)藥物誘發(fā)性咳嗽(drug-inducedcough)：兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會誘發(fā)咳嗽。其機(jī)制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌

20、等有關(guān)。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥37 d可使咳嗽明顯減輕乃至(nizh)消失。B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等可以引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。共五十頁其他(qt)病因(3)耳源性咳嗽(k su)(otogenic cough)：2-4的人群具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))。這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激就會引起慢性咳嗽(k su)。耳源性咳嗽(k su)是兒童慢性咳嗽(k su)的一個少見原因。 共五十頁兒童(r tng)慢性咳嗽的診斷及其流程一、診斷手段1病史與體格檢查 ：詳細(xì)詢問病史，盡可能尋出引起慢性咳嗽的病因包

21、括物理、化學(xué)(huxu)、生物的原因等，這對病因診斷具有重要作用。例如呼吸道感染史、異物吸入史、過敏癥狀等，能幫助我們進(jìn)一步檢查診斷的思路。病史應(yīng)包括某些流行病學(xué)史，如流感、支原體等，病人接觸史，特別某些傳染病接觸史，如百日咳、結(jié)核接觸史等，以及特應(yīng)性疾病癥狀史及家族發(fā)病史?？人缘钠鸩〖本徟c有關(guān)疾病有關(guān)，起病較急的慢性咳嗽，常為呼吸道感染疾病或氣道異物、反復(fù)呼吸道感染等引起。起病較緩治療效果不佳的慢性咳嗽，應(yīng)考慮為哮喘相關(guān)疾病的咳嗽（如CVA）或結(jié)核等。共五十頁 注意咳嗽的性質(zhì)，如犬吠樣、斷續(xù)性或陣發(fā)性等，陣發(fā)性咳嗽為支氣管淋巴結(jié)核、百日咳、異物吸入或支氣管肺炎（MP感染）；注意咳嗽的加重因素

22、及其伴隨癥狀。慢性咳嗽伴痰者，應(yīng)注意有無支氣管擴(kuò)張以及潛在的基礎(chǔ)(jch)疾病如囊性纖維變和免疫缺陷病等?？人园槁曀粏∫娪诳v膈腫瘤、先天性心臟病、喉反神經(jīng)受壓等；晨醒來咳嗽，應(yīng)考慮鼻竇炎、 UACS 、慢性支氣管炎、CVA等；咳伴痰中帶血，或咯血者應(yīng)疑為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺含鐵血黃素沉著癥。干咳多見于異物刺激、肺結(jié)核支氣管受壓；抗生素治療無效，多為變態(tài)反應(yīng)性疾??；對紅霉素等大環(huán)類酯類有效者多為MP或CP感染引起。體格檢查應(yīng)全面，除詳細(xì)檢查呼吸系統(tǒng)的體征外，呼吸困難性質(zhì)(xngzh)、呼吸頻率、胸廓有無畸形等。檢查肺部及心臟，有無甲床紫紺、杵狀指等。亦應(yīng)注意全身情況，注意評估患兒發(fā)育情況如消瘦

23、、貧血，耳、鼻、咽及相關(guān)部位的檢查。共五十頁3輔助(fzh)檢查：(1)放射學(xué)檢查：兒童慢性咳嗽應(yīng)常規(guī)胸X線片檢查，依據(jù)胸X線片正常與否，決定下一步的診斷性治療或檢查。懷疑鼻竇炎時拍卡瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科進(jìn)一步診治。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)及肺野內(nèi)的中小病變，高分辨CT則有助于非典型支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)性疾病等診斷。CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚4mm或竇腔內(nèi)有氣液平或模糊不透明是鼻竇炎的特征性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規(guī)檢查，可視病情由醫(yī)生決定實施。結(jié)果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重，因為小兒鼻竇發(fā)育不完善(上頜竇、篩竇出生時已存在(c

24、nzi)但很小，額竇、蝶竇56歲才出現(xiàn))、結(jié)構(gòu)不清楚，單憑影像學(xué)容易造成“鼻竇炎”過多診斷。共五十頁輔助(fzh)檢查(2)肺功能：5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，必要時可根據(jù)一秒用力呼氣容積(FEVl)，進(jìn)一步行支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗，以輔助哮喘(包括(boku)CVA)的診斷以及與EB的鑒別。(3)支氣管鏡(纖維支氣管鏡、硬質(zhì)氣管鏡等)：對于懷疑氣道發(fā)育畸形、異物(包括氣道內(nèi)生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要進(jìn)行防污染的病原微生物檢查時可行支氣管鏡檢查。共五十頁輔助(fzh)檢查(4)誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡(fipo)灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)：可以明確或提示呼吸道感

25、染病原，若嗜酸性粒細(xì)胞增高則是診斷EB等過敏性炎癥的主要指標(biāo)。(5)其他：PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點刺試驗(SPT)，24小時食道pH值監(jiān)測、食道腔內(nèi)阻抗檢測等。而呼出氣一氧化氮測定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測等對兒童慢性咳嗽的診斷價值尚不確定。共五十頁二、診斷(zhndun)程序兒科醫(yī)生應(yīng)該清醒認(rèn)識到慢性咳嗽只是一個癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病。根據(jù)病史及體檢提供資料合理檢查和經(jīng)驗治療相結(jié)合方法，是最好的策略。經(jīng)驗性治療有助于兒童(r tng)慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時，按UACS、CVA

26、、GERC順序進(jìn)行診斷性治療。診斷流程詳見圖1。共五十頁符合兒童慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)評價詢問病史及體格檢查胸X線片或肺通氣功能檢查有明確病因線索特異性咳嗽的鑒別診斷觀察隨訪耳鼻喉科就診支氣管激發(fā)試驗診斷性治療： 按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行確診感染后咳嗽上氣道咳嗽綜合癥咳嗽變異性哮喘有效選擇性檢查無效治療鼻竇X線片， 24小時食道pH支氣管鏡， CT， 血清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點刺試驗，誘導(dǎo)痰檢查等。有效無效確診未見異常明確診斷治療共五十頁兒童慢性咳嗽的處理原則(yunz)是明確病因，針對病因進(jìn)行治療。如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗性對癥治療以期達(dá)到有效控制；如對細(xì)菌性感染采取有針對

27、性的抗生素治療，對GERD采取抗返流治療，對哮喘相關(guān)性咳嗽聯(lián)合采用吸入糖皮質(zhì)激素和2受體激動劑或合并應(yīng)用白三烯受體拮抗劑（亦可單用LTRA）。如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應(yīng)重新評估。鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒。ACCP建議在兒童非特異性慢性咳嗽的診治過程中，患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視，強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察 (watch)、等待(wait)和隨訪(review)。治療(zhlio)共五十頁一、藥物(yow)治療1祛痰(q tn)藥物：慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰(q tn)為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞?，可以選用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、愈創(chuàng)木酚甘油醚、桃金娘油和中藥祛痰(q tn)劑等。2抗組胺藥物：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS。共五十頁藥物(yow)治療3抗菌藥物(yow)：明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物(yow)。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，包括紅霉素、阿奇霉素、 克拉霉素等。其他病原菌感染在初始經(jīng)驗治療后，如需調(diào)整抗生素，應(yīng)按藥敏試驗結(jié)果選用。4平喘抗炎藥物：包括糖皮質(zhì)激素、2受體激動劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。主要用于CVA、EB、過敏性鼻炎等的針對性治療