腦梗死的診斷和治

1、腦梗死的診斷和治療定義 是指各中原因引起腦部血液供應(yīng)障礙,使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害,導(dǎo)致腦組織缺血,缺氧性壞死.分型牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃(Oxfordshire Community Stroke Project,OSCP) 分四型: 一、全前循環(huán)梗死二、部分前循環(huán)梗死三、后循環(huán)梗死四、腔隙性梗死分型起病形式和病程分為：一、完全型：指起病小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰。二、進(jìn)展型：病情逐漸進(jìn)展，可持續(xù)小時(shí)至數(shù)天分型臨床常用分型方法：一、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死二、腦栓塞三、腔隙性腦梗死四、分水嶺梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死定義：在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造

2、成局部腦組織因血液供應(yīng)而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征病因：動(dòng)脈粥樣硬化高血壓糖尿病血脂異常腦動(dòng)脈炎高半胱氨酸血癥頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈剝離藥物濫用多種病因引起的血液高凝偏頭痛、煙霧樣血管病動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)細(xì)胞在完全缺血、缺氧后10秒出現(xiàn)電位變化，2030秒大腦皮質(zhì)生物電活動(dòng)消失，3090秒后小腦及延髓生物電活動(dòng)消失。腦動(dòng)脈血流中斷持續(xù)5分鐘，神經(jīng)細(xì)胞就會發(fā)生不可逆性損害，出現(xiàn)腦梗死。動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死發(fā)病機(jī)制：急性腦梗死病灶是由缺血中心區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。由于缺血半暗帶的腦組織損傷具有可逆性，故在治療和恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能上半暗帶有重要作用，這些

3、措施必須在限定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，這個(gè)時(shí)間段即為治療時(shí)間窗(TTW)。再灌注時(shí)間窗(RTW)神經(jīng)保護(hù)時(shí)間窗(CTW)動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死病理：缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹、軟化，灰白質(zhì)分界不清。大面積腦梗死時(shí)，腦組織高度腫脹，可向?qū)?cè)移位，導(dǎo)致腦疝形成。在發(fā)病45天腦水腫達(dá)高峰，714天腦梗死區(qū)液化成囊腔，34周形成膠質(zhì)班痕；大的梗死灶中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)纖維包囊，變成中風(fēng)囊。動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)：中老年患者多見，病前有腦梗死的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等。常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，約1/3患者的前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)TIA。動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表

4、現(xiàn)一、前循環(huán)腦梗死、頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成：頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。如果側(cè)支循環(huán)代償良好，可以全無癥狀。若側(cè)支循環(huán)不良，可引起TIA，也可表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈及或大腦前動(dòng)脈缺血癥狀或分水嶺梗死(位于大腦前、中動(dòng)脈或大腦中、后動(dòng)脈之間)。臨床表現(xiàn)可有同側(cè)Horner征，對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。當(dāng)眼動(dòng)脈受累時(shí)，可有單眼一過性失明，偶爾成為永久性視力喪失。頸部觸診發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，聽診可聞及血管雜音。動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)一、前循環(huán)腦梗死、大腦中動(dòng)脈血栓形成：大腦中動(dòng)脈主干閉塞可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，可伴有雙眼向病灶側(cè)

5、凝視，優(yōu)視半球受累可出現(xiàn)失語，非優(yōu)視半球病變可有體像障礙由于主干閉塞引起大面積的腦梗死，故患者多有不同程度的意識障礙，腦水腫嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦疝形成，甚至死亡。動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)一、前循環(huán)腦梗死、大腦前動(dòng)脈血栓形成：大腦前動(dòng)脈近段阻塞時(shí)由于前交通動(dòng)脈的代償，可全無癥狀。遠(yuǎn)段閉塞時(shí)，對側(cè)偏癱，下肢重于上肢，有輕度感覺障礙，主側(cè)半球病變可有Broca失語，可伴有尿失禁(旁中央小葉受損)及對側(cè)強(qiáng)握反射等。動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)二、后循環(huán)腦梗死、大腦后動(dòng)脈血栓形成：大腦后動(dòng)脈閉塞引起的臨床癥狀變異很大，動(dòng)脈的閉塞位置和Willis環(huán)的構(gòu)成在很大程度上決定了腦梗死的范圍和嚴(yán)重程度

6、。主干閉塞表現(xiàn)為對側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合癥，優(yōu)勢半球受累伴有失讀。動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)二、后循環(huán)腦梗死、椎動(dòng)脈血栓形成：若兩側(cè)椎動(dòng)脈的粗細(xì)差別不大，當(dāng)一側(cè)閉塞時(shí)，通過對側(cè)椎動(dòng)脈的代償作用，可以無明顯的癥狀。約10%的患者一側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小，腦干僅由另一側(cè)椎動(dòng)脈供血，此時(shí)供血?jiǎng)用}閉塞引起的病變范圍等同于基底動(dòng)脈或雙側(cè)椎動(dòng)脈阻塞后的梗死區(qū)域，癥狀較為嚴(yán)重。動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)二、后循環(huán)腦梗死、基底動(dòng)脈血栓形成：基底動(dòng)脈主干閉塞，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫，復(fù)視，構(gòu)音障礙，吞咽困難及共濟(jì)失調(diào)等，病情進(jìn)展迅速而出現(xiàn)球麻痹，四肢癱，昏迷，并導(dǎo)致死亡。動(dòng)脈粥樣硬

7、化性血栓性腦梗死輔助檢查、血液化驗(yàn)及心電圖血常規(guī)、血流變、腎功、血清離子、血糖及血脂等。、頭顱腦梗死發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，一般無影像學(xué)改變。24小時(shí)后，梗死區(qū)出現(xiàn)低密度病灶。、MRI與相比，可以發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小灶梗死。動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死輔助檢查、血管造影、彩色多普勒超聲檢查（）、和、腦脊液（）檢查動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷癥狀體癥輔助檢查動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死鑒別診斷、與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞鑒別。、硬膜下血腫或硬膜外血腫。、顱內(nèi)占位性病變動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死治療一、急性期治療溶解血栓和腦保護(hù)、一般治療）臥床休息加強(qiáng)護(hù)理）調(diào)控血壓血壓220/120mmHg，緩慢

8、降壓； 合并癥，需考慮降壓；）控制血糖血糖11.1mmol/L時(shí)胰島素治療，控制在 8.3mmol/L ）吞咽困難的處理目的是預(yù)防吸入性肺炎 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死治療一、急性期治療溶解血栓和腦保護(hù)、一般治療）肺炎的處理呼吸支持、抗生素治療）上消化道出血的處理 胃內(nèi)冰鹽水灌洗、使用制酸止血藥物、防止休克）水電解質(zhì)紊亂處理低鉀低鈉和高鈉血癥）心臟損傷處理動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死治療一、急性期治療溶解血栓和腦保護(hù)、溶栓治療rt-PA UK等用藥適應(yīng)癥：年齡75歲發(fā)病6小時(shí) 血壓 小時(shí)頭顱排除腦出血患者或家屬同意動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死治療一、急性期治療溶解血栓和腦保護(hù)、抗凝治療低分子肝素、華法林、降纖治療巴曲酶、