肺結(jié)核影像診斷王獻(xiàn)忠

1、肺結(jié)核影像診斷王獻(xiàn)忠肺結(jié)核影像檢查在結(jié)核防治過(guò)程中的作用： X線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變。 確定診斷、明確類(lèi)型、幫助臨床分期。 觀察動(dòng)態(tài)變化、判定療效。 CT對(duì)平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺癌的鑒別方面，有獨(dú)到的作用。肺結(jié)核病理改變及演變基本病理改變： -滲出性病變 ： 1.小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱為小葉性結(jié)核性肺炎（干酪性肺炎）。 2.大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織壞死，形成以變質(zhì)為主的病變（液化區(qū)、 溶解區(qū)），這種空洞的出現(xiàn)是結(jié)核性肺炎的特征。 3.肺段性結(jié)核浸潤(rùn)：超出小葉范圍，見(jiàn)于浸潤(rùn)性肺結(jié)核，原發(fā)綜

2、合征。 -增殖性病變 -變質(zhì)性病變肺結(jié)核病理改變及演變基本病理改變： -增殖性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超過(guò)小葉，梅花瓣?duì)顬榈湫偷南倥菰鲋承圆∽儭?-變質(zhì)性病變：結(jié)核菌毒力較強(qiáng)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞；可經(jīng)支氣管、血管播散。 肺結(jié)核病理改變及演變結(jié)核結(jié)節(jié)是一種肉芽腫，彌漫性分布，肉芽腫周?chē)@正常肺泡，或有完整薄膜，分界清楚，周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生，界限不清。 CT表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，密度不均勻，可有鈣化或小空洞肉芽腫性結(jié)核球：直徑大于2cm，圓形或類(lèi)圓形，可見(jiàn)輕度分葉，邊緣多清楚，少數(shù)模糊，肉芽腫內(nèi)纖維增生或糾集、收縮使

3、輪廓出現(xiàn)星狀突觸或不規(guī)則條索、胸膜粘連。結(jié)核球周?chē)?jiàn)衛(wèi)星灶。肺結(jié)核病理改變及演變干酪樣病變：-顆粒狀、結(jié)節(jié)狀干酪灶：HRCT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或分支線樣結(jié)構(gòu)，樹(shù)芽征。-團(tuán)塊狀干酪灶：周?chē)w維組織增生形成纖維包裹，中心為干酪壞死性病灶CT：結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊狀高密度影，密度不均勻，中心區(qū)見(jiàn)形狀大小不一透光區(qū)。周?chē)嘁?jiàn)衛(wèi)星灶。增強(qiáng)，周邊強(qiáng)化呈高密度肉芽組織，中心為干酪性壞死灶。-葉段分布干酪灶：大片實(shí)變影，內(nèi)見(jiàn)低密度液化壞死區(qū)或形成大小不一空洞，有時(shí)見(jiàn)含氣支氣管，同側(cè)或?qū)?cè)見(jiàn)支氣管播散灶。肺結(jié)核病理改變及演變空洞性病灶：-急性空洞：實(shí)變區(qū)內(nèi)大小不一形態(tài)不一透光區(qū)，內(nèi)壁凸凹不平環(huán)以很厚的壁，洞內(nèi)偶見(jiàn)壞死物，極少

4、見(jiàn)液平-慢性空洞：薄壁，內(nèi)壁光滑，外壁周?chē)M織牽拉變形-結(jié)核球合并空洞：偏心、裂隙狀，常見(jiàn)支氣管播散。肺結(jié)核病理改變及演變病理演變：干酪樣壞死：滲出凝固性壞死液化和空洞形成：液化壞死空洞。 結(jié)核的愈合： -消散 - 纖維化 - 鈣化肺結(jié)核臨床表現(xiàn)可無(wú)任何臨床癥狀： 局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。 急性粟粒型和干酪性肺炎發(fā)病急，可有高熱、寒戰(zhàn)、氣促。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。肺結(jié)核臨床分期進(jìn)展期： -新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變 - 病變較前增大增多 - 新出現(xiàn)空洞或空洞增大 - 痰內(nèi)結(jié)核菌陽(yáng)性。以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期。肺結(jié)核臨床分期好轉(zhuǎn)期： -病變較前

5、縮??；-空洞閉合或縮??；- 痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。 穩(wěn)定期：- 病變無(wú)活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性；- 空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。 屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。肺結(jié)核臨床分型原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核） 血行播散性肺結(jié)核（急性、 亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核） 繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤(rùn)性、纖維空洞、干酪性肺炎 ）結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性、滲出性、膿胸 ）其他肺外結(jié)核。肺結(jié)核的分型-1998年原發(fā)肺結(jié)核（型）結(jié)核菌初次進(jìn)入肺部引起結(jié)核 多見(jiàn)于兒童，近年成人結(jié)核增多 特點(diǎn)：機(jī)體對(duì)結(jié)核缺乏免疫力，組織對(duì)結(jié)核菌及衍生物敏感性低以結(jié)

6、核肉芽腫伴干酪壞死為主，變態(tài)反應(yīng)輕結(jié)核菌沿淋巴道及血液循環(huán)播散，沿淋巴管播散至肺門(mén)淋巴結(jié)，原發(fā)綜合征或胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴回流障礙引起胸腔積液。肺結(jié)核影像表現(xiàn)原發(fā)性肺結(jié)核：-原發(fā)綜合征 -胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征原發(fā)肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核：增強(qiáng)周邊強(qiáng)化，中心不強(qiáng)化為特點(diǎn)。青年人在右氣管旁2R、4R、10R和隆突下對(duì)結(jié)核診斷有利。淋巴瘤：多位于血管前或氣管旁，有融合趨勢(shì)，界限不清，包繞或侵犯氣管結(jié)節(jié)?。弘p側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)增大，呈土豆塊狀分布肺癌：肺內(nèi)原發(fā)灶，部位與引流淋巴管一致。肺結(jié)核的分型血行播散性肺結(jié)核（型）結(jié)核菌進(jìn)入血液引起肺部血行播散

7、見(jiàn)于免疫功能低下者急性血行播散性肺結(jié)核：結(jié)核菌一次大量侵入血液亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核：少量多次肺結(jié)核影像表現(xiàn)血行播散型肺結(jié)核： -急性粟粒型肺結(jié)核 “三均勻” -亞急性或慢性： “三不均勻”均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。血行播散型肺結(jié)核 與血行轉(zhuǎn)移性肺癌鑒別前者分布廣而密集，以兩上肺明顯，一般大小均勻一致，輪廓不甚規(guī)則，密度相對(duì)較高轉(zhuǎn)移瘤：分布疏散，以下肺野明顯，大小不一，輪廓較廣光整。肺結(jié)核的分型繼發(fā)型肺結(jié)核（型）原發(fā)結(jié)核死灰復(fù)燃或結(jié)核菌再次經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺部引起結(jié)核 多見(jiàn)于成人，慢性起病，機(jī)體免疫力及組織敏感性高結(jié)核菌侵入部位的組織壞死為特征的過(guò)敏

8、反應(yīng)不易沿淋巴道及血液循環(huán)播散，胸部淋巴結(jié)受累少見(jiàn)。機(jī)體抵抗力不同，病理和影像上反應(yīng)多樣表現(xiàn)為浸潤(rùn)性、干酪性空洞性結(jié)核球、慢性纖維空洞性形態(tài)上很少單一，常多種形態(tài)并存，而僅以某種表現(xiàn)為主肺結(jié)核影像表現(xiàn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核：屬繼發(fā)性 -多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū) -結(jié)核空洞性病變28f/y,咳嗽、 午后低熱（1）28f/y,咳嗽、 午后低熱（2）空洞樹(shù)丫征28f/y,咳嗽、 午后低熱（3）診為：活動(dòng)性肺結(jié)核氣道播散肺結(jié)核影像表現(xiàn)浸潤(rùn)型肺結(jié)核： -結(jié)核球： -干酪性肺炎：肺結(jié)核影像表現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核：一個(gè)肺野或兩個(gè)肺野 廣泛的纖維索條 病變同側(cè)或?qū)?cè)可見(jiàn)斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶 縱隔向患側(cè)移位 無(wú)病變區(qū)呈

9、代償性肺氣腫 合并肺心病肺結(jié)核的分型結(jié)核性胸膜炎（型）肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延或胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核使淋巴引流障礙，結(jié)核桿菌隨淋巴液逆流至胸膜，機(jī)體成高變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)。急性期滲出為主，偶為血性慢性期以纖維化為主，胸膜肥厚粘連鈣化及局限性包裹形成包裹性積液。肺結(jié)核影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎： 結(jié)核性干性胸膜炎： -無(wú)滲液：聽(tīng)診可聞及胸膜摩擦音 -影像：胸部可無(wú)異常表現(xiàn) ; 患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)受限； 膈肋角變鈍.肺結(jié)核影像表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性滲出性胸膜炎-游離性少量胸腔積液；-中等量至大量胸腔積液；- 局限性積液：“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”。- 并發(fā)支氣管胸膜瘺時(shí)，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸。 -晚期

10、出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。 結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過(guò)1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜 ，可合并明顯胸膜粘連。 右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑。右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實(shí)。 右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴縱隔淋巴結(jié)腫大。主肺動(dòng)脈窗內(nèi)見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)。 不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)直徑大于4cm以上的結(jié)核瘤：- 多灶融合可有分葉（40%）；-胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶”、“病灶內(nèi)部密度”

11、不均、鈣化。 -CT、HRCT對(duì)診斷及鑒別診斷有幫助。 -需與肺癌鑒別：4cm周邊癌常見(jiàn)；鑒別診斷：結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核：密度高而不均勻，多數(shù)邊緣光滑銳利，臨近胸膜增厚、粘連，內(nèi)見(jiàn)鈣化、空洞，周?chē)行l(wèi)星灶。肺癌：形態(tài)不規(guī)則，分葉狀，邊緣鋸齒狀棘狀突起，或細(xì)短毛刺，常見(jiàn)支氣管通氣或小泡癥，少鈣化無(wú)衛(wèi)星灶。增強(qiáng)：前者無(wú)強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化、包膜狀強(qiáng)化后者均勻明顯強(qiáng)化。不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)肺段、肺葉陰影： 多見(jiàn)于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無(wú)支氣管狹窄或梗阻。 肺葉、肺段體積縮小，密度多不均；病變內(nèi)可見(jiàn)空洞、支擴(kuò)有助于診斷；肺門(mén)多無(wú)淋巴結(jié)腫大。 與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)兩肺

12、多發(fā)大小不等片狀陰影 結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室資料、痰檢結(jié)核菌。 不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)特殊形態(tài)的空洞： -薄壁空洞內(nèi)有液平面 -空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物 -較大厚壁空洞不常見(jiàn)肺結(jié)核的影像表現(xiàn)縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)增大 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 老年人肺結(jié)核支氣管內(nèi)膜結(jié)核螺旋CT表現(xiàn)為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規(guī)則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周?chē)浗M織增厚、淋巴結(jié)腫大。這些病變均可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠(yuǎn)端肺的實(shí)變和不張，易與中央型肺癌相混淆 。肺結(jié)核鑒別診斷： 球形影與周?chē)头伟╄b別。 肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢性肺炎） 粟粒或結(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或肺轉(zhuǎn)移瘤、炎癥）右中下肺結(jié)核支氣

13、管播散肺結(jié)核支氣管播散肺結(jié)核支氣管播散肺結(jié)核支氣管播散小結(jié)好發(fā)部位、炎性特點(diǎn)（增殖為主、纖維化、鈣化） 球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。 鑒別診斷困難時(shí)一定結(jié)合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。病史：男，18歲。發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)3個(gè)月，抗癆治療1個(gè)月，復(fù)查無(wú)明顯改變。正確答案：肺結(jié)核主要征象：右上葉后段不規(guī)則結(jié)節(jié)，邊緣分葉，可見(jiàn)粗毛刺，周?chē)?jiàn)衛(wèi)星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側(cè)胸腔積液。討論：肺結(jié)核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過(guò)程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個(gè)時(shí)期。在肺結(jié)核的CT診斷中，要強(qiáng)調(diào)重視“三多”、“三少”的特征。即結(jié)核的多灶性、多態(tài)性、多鈣化、少

14、腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)。多灶性：病灶周?chē)沙霈F(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過(guò)支氣管播散出現(xiàn)類(lèi)似病灶，甚至向胸膜浸潤(rùn)，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結(jié)發(fā)展。多態(tài)性：即所謂“通病異影”。因?yàn)榉谓Y(jié)核的病理演變可隨機(jī)體免疫功能的變化及抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生改變。CT影像上可出現(xiàn)多種形態(tài)：浸潤(rùn)滲出、增殖結(jié)節(jié)、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴(kuò)疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及磨玻璃樣變。多鈣化：鈣化是結(jié)核病理演變過(guò)程中常見(jiàn)的結(jié)局之一。無(wú)論經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療的結(jié)核病灶在浸潤(rùn)滲出向吸收好轉(zhuǎn)的發(fā)展過(guò)程中首先可出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央延向周?chē)}化總?cè)莘e應(yīng)大于20%。少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無(wú)壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結(jié)核球?yàn)橹鞑≡顒t呈一圓球形，由于球形干酪灶的周?chē)幸粚永w維包膜，所以特別光整，很容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。少堆聚：肺結(jié)核病灶以增殖-干酪-壞死為主時(shí)，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以滲出或增殖病灶變質(zhì)占優(yōu)勢(shì)的凝固性干酪樣壞死病變，成為一種均勻的物質(zhì)充入肺泡。當(dāng)未發(fā)生液化時(shí)，CT顯示密度均勻，而較少有小結(jié)節(jié)堆聚的那種病灶表現(xiàn)。少增強(qiáng)：結(jié)核干酪灶血管分布少或無(wú)血供，故強(qiáng)化不明顯。一般增強(qiáng)前后