肺結(jié)核影像診斷與不典型征象鑒別

1、肺結(jié)核影像診斷與不典型征象鑒別一、X線與CT成像技術(shù)二、結(jié)核病影像學(xué)診斷基礎(chǔ)三、肺結(jié)核不典型征象鑒別3 引言：胸片正常嗎？ 心影正常嗎？4 引言：胸片左側(cè)位？右側(cè)位？5引言：右側(cè)氣胸？肺大泡？6右肺門三角形影如何形成？原發(fā)性肺結(jié)核() 包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核兩個 亞型. 1、初次感染,兒童多見 2、癥狀輕,病史短,大多自愈 3、多發(fā)上葉下部下葉上部近胸膜 4、原發(fā)綜合癥為特征 5、多沿淋巴播散 肺結(jié)核基本分型原發(fā)綜合征： 原發(fā)灶: 點片狀浸潤性病灶； 淋巴管炎: 肺門與病變間條索狀影； 淋巴結(jié)炎: 縱隔肺門淋巴結(jié)腫大；血行播散性肺結(jié)核( ) 包括急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒性）、亞急

2、性和慢性血行播散型肺結(jié)核.急性粟粒性肺結(jié)核： 分布均勻、大小均勻(1.5-2 mm)、密度均勻的粟粒樣病灶（三均勻）。亞急性或慢性肺結(jié)核： 分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒 病灶，上中肺野多。急性粟粒性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核() 包括浸潤性和慢性纖維空洞性肺結(jié)核，原肺結(jié)核病灶再感染或再活動；病灶多位肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段；影像表現(xiàn): 1.滲出性病變 2.大葉或小葉性肺炎 3.鈣化、纖維化. 4.空洞影:薄壁、光滑 5.結(jié)核球：圓型、邊光滑、鈣化、環(huán)狀強化.衛(wèi)星灶。特點1.肺段或肺葉實變，輪廓較模糊，與大葉性肺炎相似，以上葉多見；2.在增加曝光條件的胸片，可見病灶內(nèi)有大小不等的不規(guī)則透

3、明區(qū)，為急性無壁空洞形成的表現(xiàn)；3.可見經(jīng)支氣管播散的病灶呈邊緣模糊的斑片樣陰影沿支氣管肺紋理分布，以下肺為多見；4.病變肺葉多因肺組織廣泛破壞而縮小。斑片狀滲出病變斑片狀滲出病變斑片狀纖維病變并收縮斑片狀纖維滲出性病變肺結(jié)核空洞1.空洞表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、周圍伴有條索狀和分布不均勻的點、片狀密度增高影；2.同側(cè)或/及對側(cè)可見斑點狀支氣管播散灶；3.肺門常上提，肺紋理呈“垂柳狀”，可合并支氣管擴張；4.未被病變累及的肺野呈代償性肺氣腫表現(xiàn)。雙肺多發(fā)結(jié)核性空洞結(jié)核瘤 肺結(jié)核球,又稱結(jié)核瘤,為以干酪化結(jié)節(jié)為主的病變.好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段;多為單發(fā), 圓形或類圓形,其大小多 3 cm;輪廓多光滑

4、整齊,多數(shù)病灶密度不均勻, 周邊或中央常見鈣化;鄰近肺野可見散在的增殖性或纖維性病灶,即衛(wèi)星灶。增強掃描病灶周邊強化.病灶中不強化或輕度強化。右上肺結(jié)核球，周圍衛(wèi)星灶結(jié)核性胸膜炎（）： 結(jié)核性胸膜炎多見于兒童與青少年，可為原發(fā)性和繼發(fā)性。胸膜炎可與肺結(jié)核同時出現(xiàn)，也可單獨發(fā)生而肺內(nèi)未見病灶。其因多為鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延，也可為結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)。結(jié)核性胸膜炎（包裹）結(jié)核性胸膜炎（右側(cè)）肺外結(jié)核（）： 指發(fā)生在肺臟以外其它臟器的結(jié)核性病變。脛骨結(jié)核脊柱結(jié)核 二、結(jié)核病影像學(xué)診斷基礎(chǔ) 認識肺結(jié)核的病理進展與轉(zhuǎn)歸非常重要，這是肺結(jié)核影像診斷的基礎(chǔ)。 44結(jié)核病變的動態(tài)變化與轉(zhuǎn)歸45

5、肺結(jié)核的基本病理改變 滲出、增殖、壞死常多種改變同時出現(xiàn)，相互轉(zhuǎn)換，故文獻多描述為： 以滲出為主的病變； 以增殖為主的病變； 以壞死為主的病變肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn) 1、滲出為主的病灶 2、增殖為主的病灶 3、壞死為主的病灶 4、空洞 5、支氣管播散病灶 6、支氣管結(jié)核 7、粟粒樣病灶 8、淋巴結(jié)腫大1、滲出為主的病變 肺內(nèi)滲出性病變是指終細支氣管以遠的含氣腔隙內(nèi)的空氣被病理性液體、細胞或組織所替代。滲出性改變-a 輕度滲出：磨玻璃樣變滲出性改變-b 滲出增多則表現(xiàn)為實變鑒別診斷： 滲出為主的病變要與肺炎鑒別1、與其他典型的結(jié)核病灶同時存在；2、與肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)，尤其是 壞死性腫大淋巴結(jié)同

6、時存在；3、結(jié)合相關(guān)實驗室檢查與臨床癥狀滲出與支氣管播散結(jié)節(jié)并存滲出與腫大淋巴結(jié)同時出現(xiàn)：2、增殖為主的病灶 病理為肺泡內(nèi)肉芽組織增生。即機體對侵入的結(jié)核菌產(chǎn)生免疫反應(yīng)，多形核白細胞及巨噬細胞包圍、吞噬結(jié)核桿菌，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)核結(jié)節(jié)中心常有干酪樣壞死，大于5mm的結(jié)核結(jié)節(jié)稱為結(jié)核瘤。 單純增殖性病灶 單純?nèi)庋磕[（有血供，強化）增殖為主的病灶：結(jié)核結(jié)節(jié) 炎性肉芽腫與干酪樣壞死同時存在增殖為主的病灶：結(jié)核結(jié)節(jié) 肉芽腫與干酪樣壞死（中心低密度部分）同時存在機化性肺炎 結(jié)核 衛(wèi)星灶的重要性3、以壞死為主的病變 以滲出為主或以增生為主的病變均可繼發(fā)干酪樣壞死（非液化壞死）。 干酪樣壞死可以液化，形成液

7、化壞死，咳出后形成蟲蝕樣空洞。 特點：不強化的低密度區(qū)，多含有大小不等的蟲蝕樣（無壁）空洞。 結(jié)核瘤內(nèi)的干酪樣壞死干酪樣壞死：低密度，不強化，蟲蝕樣空洞 肉芽腫：強化的薄壁結(jié)核瘤內(nèi)的干酪樣壞死（小空洞）空洞內(nèi)的干酪樣壞死： 結(jié)節(jié)狀，不形成液平干酪性肺炎高密度內(nèi)多發(fā)無壁空洞，內(nèi)緣光滑干酪樣肺炎 空洞系液化后被咳出所致干酪樣壞死：鑒別診斷：與實變的肺炎多發(fā)無壁空洞的存在是與實變表現(xiàn)肺炎的鑒別點臨床表現(xiàn)也不容忽視4、結(jié)核性空洞 干酪病灶的液化及液化物的排出，并引入空氣后形成的病灶 。 薄壁空洞: 典型結(jié)核性空洞 厚壁空洞：非典型 蟲蝕樣空洞：干酪樣壞死內(nèi)空洞薄壁空洞 薄壁空洞，周圍簇狀樹芽征薄壁空洞

8、：厚壁空洞壁厚大于3mm的空洞， 注意與癌性空洞鑒別蟲蝕樣空洞（無壁空洞） 多發(fā)邊緣不規(guī)則的大小不等的透亮區(qū)，形如蜂窩樣，多位于干酪性肺炎中，為液化壞死排除后形成。 張力性空洞與空洞相連的支氣管具有活瓣作用時，氣體只進不出或進多出少，產(chǎn)生張力。 硬化性空洞 空洞壁纖維化或鈣化改變顯著，并周圍有大量的纖維化病灶及廣泛粘連，空洞長時間無變化 。纖維性空洞鑒別診斷： 厚壁空洞要注意與癌性空洞鑒別壁厚薄不均，內(nèi)壁不光整、外緣多發(fā)短毛刺、分葉時要注意癌性空洞的可能。 壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸不平 肺腺癌薄壁空洞也要注意鑒別： 關(guān)鍵：內(nèi)壁是否光整癌性空洞的內(nèi)壁不光整、壁厚薄不均5、支氣管播散病灶 支氣管播散是

9、指肺內(nèi)原發(fā)病灶繼發(fā)的沿支氣管播散。是指肺結(jié)核的一種播散形式 . 大體顯微鏡下見病灶位于細支氣管周圍的肺泡內(nèi)，光鏡下在細支氣管周圍的干酪壞死灶中可見到結(jié)核結(jié)節(jié). 薄層HRCT顯示最佳 “多簇狀”分布的“樹芽征”是其特征 多簇狀分布與結(jié)核結(jié)節(jié)同時存在：與空洞同時存在： 與細支氣管炎的“樹芽征”鑒別細支氣管炎： 彌漫性或片狀分布 細樹芽征（芽少枝多、芽小）支氣管播散結(jié)核： 多發(fā)“簇”狀分布 芽較大、芽多枝少 芽多枝少、大芽 芽少枝多、小芽 芽多枝少、大芽 芽少枝多、小芽與支氣管肺炎的鑒別： 1、 “多簇狀”分布 片狀分布 2、 臨床表現(xiàn) 6、支氣管結(jié)核1、支氣管管壁不規(guī)則增厚，管腔不規(guī)則狹窄2、支氣

10、管壁的局限性突出支氣管壁不規(guī)則增厚， 管腔不規(guī)則增厚 右上葉支氣管結(jié)核 左主支氣管局限性狹窄 左上葉支氣管壁增厚、管腔狹窄治療前治療后 支氣管壁增厚、鈣化、管腔狹窄表現(xiàn)為支氣管壁腫塊的肉芽腫纖支鏡、虛擬纖支鏡 均見氣管壁局限性結(jié)核灶與肺癌中支氣管改變的鑒別 肺癌：支氣管突然截斷支氣管突然截斷結(jié)核多伴有其他部位的浸潤7、粟粒樣病灶 在血行播散性肺結(jié)核中，CT圖像中可見到兩肺彌漫分布小結(jié)節(jié)病灶，直徑約13mm，呈圓形或橢圓形，稱之為粟粒樣病灶（結(jié)節(jié)）。病理： 在肺泡間隔、小葉間隔、血管與支氣管周圍，出現(xiàn)增殖性結(jié)節(jié)和滲出壞死性粟粒樣結(jié)節(jié)，其周邊單核細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、類上皮細胞浸潤、可見朗格漢

11、斯細胞及少量的成纖維細胞 ，肺泡內(nèi)很少見到病變。 可以雙肺彌漫性分布、也可以單肺葉、肺段分布，隨機分布。血性播散性肺結(jié)核（雙肺彌漫性分布）單葉分布粟粒樣結(jié)節(jié)與滲出性改變同時存在：抗癆治療后病灶明顯吸收：2012-5-302012-4-04 與樹芽征的鑒別與轉(zhuǎn)移瘤的鑒別 轉(zhuǎn)移瘤粟粒大小分布不均勻 結(jié)核粟粒大小分布相對均勻8、淋巴結(jié)腫大 淋巴結(jié)結(jié)核病理改變的基礎(chǔ)是炎癥滲出、結(jié)節(jié)增生和干酪樣壞死，病變轉(zhuǎn)愈可見纖維化、鈣化。形成肉芽腫的淋巴結(jié)： 孤立、均質(zhì)、均質(zhì)強化中心壞死的不融合腫大淋巴結(jié) 不融合、環(huán)狀強化、中心壞死壞死并融合的淋巴結(jié) 融合成團、多中心壞死 壞死并破潰入鄰近組織的淋巴結(jié) 壞死破潰入肺

12、與胸膜與淋巴瘤的鑒別診斷：淋巴瘤：融合且很少壞死結(jié) 核：多見壞死，伴肺及胸膜改變與結(jié)節(jié)病的鑒別： 縱膈和肺門對稱性、孤立性淋巴結(jié)腫大 臨床表現(xiàn)無結(jié)核中毒癥狀與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別有原發(fā)腫瘤存在， 多數(shù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無壞死 增強掃描在觀察淋巴結(jié)改變中的重要性 區(qū)分肺門淋巴結(jié)與血管區(qū)分肺內(nèi)淋巴結(jié)與血管：確認淋巴結(jié)內(nèi)有無壞死：三、結(jié)核病不典型特征分析大葉實變型肺結(jié)核？炎性肺癌？右上葉繼發(fā)性肺結(jié)核一月前 胸椎轉(zhuǎn)移？一月后 肺炎？ 肺結(jié)核？ 右上葉肺實變，肺結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎伴胸水，胸膜板層樣增厚肺實變（病毒性肺炎滲出）干酪性肺炎，僅小空洞密度淡薄，縱膈窗少許間質(zhì)改變?yōu)橹餍头伟?肺結(jié)核？M 76 右上葉炎性肺癌？穿刺活檢病理：結(jié)核穿刺活檢涂片及病理：腺癌血行、氣道播散型冠矢狀圖像更容易顯示分布特點MPR冠狀位、矢狀位顯示細支氣管炎雙肺小雪花狀結(jié)核 F25雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核，中雪花狀結(jié)核穿刺病理:肉芽腫性炎，考慮為結(jié)核。肺穿刺病理:肉芽腫性炎，考慮為結(jié)核。實性腫塊型男性，36歲，右肺門占位穿刺病理：結(jié)核穿刺病理：增殖性結(jié)核， 查到抗