肺葉切除手術(shù)麻醉管理

1、大綱一.前言二.麻醉考量 (一)術(shù)前處置 (二)術(shù)中處置 (三)一側(cè)肺通氣之處置 (四)術(shù)後照護三.術(shù)後併發(fā)癥 (一)血氧分壓過低 (二)創(chuàng)傷 (三)肺局部萎縮 (四)低位肺徵候群 (五)手術(shù)時不慎將管子縫於支氣管上 一前言：由於胸腔器官癌癥，如肺癌或食道癌日益增加，開胸手術(shù)日漸普遍，而在肺葉切除手術(shù)的麻醉中，會施行單肺麻醉，以使術(shù)側(cè)肺臟萎縮，來擴大空間或排除解剖障礙，以利手術(shù)進行，並應用雙腔支氣管內(nèi)管(Double lumen endo trac- heal tube, DLT)，實踐分離兩側(cè)肺臟，以利單肺麻醉的施行。 二麻醉考量：(一)術(shù)前處置 1.術(shù)前評估2.肺功能檢查及動脈血液氣體分析

2、結(jié)果3.胸部X光及電腦斷層掃描4.氣管狹窄或偏移可能是由於縱膈壓迫或腫塊所 致。進一步做CT及斷層攝影或MRI有利於確定 氣管或支氣管病變的正確位置及阻塞的程度。5.氣管或支氣管偏移會影響氣管插管或支氣管插管 的正確位置。此外，氣道受壓迫會造成麻醉誘導 後病人的通氣困難。6.肺實質(zhì)病變、肺塌陷及大量肋膜積液易導致低血 氧。任何肺泡囊腫或膿瘍位置應熟悉。 (二)術(shù)中處置1.準備 a.除了基本的氣道處置物品外，特殊且 功能適用的裝備如多尺寸的單腔或雙 腔插管，軟式纖維支氣管鏡、小口徑 的交換條，CPAP，及麻醉管路接頭 作為支氣管擴張劑給予通道等用物應 垂手可得。 2.靜脈通道 3.監(jiān)控 a.動脈

3、血壓直接測量 b.中心靜脈管路建立及測量中心靜脈壓 c.肺動脈導管 b.硬腦膜麻醉劑作為術(shù)後止痛劑 4.調(diào)整位置 a.注意其餘的靜脈管路及監(jiān)測系統(tǒng) b.大部分的肺葉切除是將病人擺成側(cè)躺 姿勢 c.枕頭置於雙手和雙腳間，軟墊置於下 位之腋下預防臂神經(jīng)叢受傷，必須注 意眼及下方耳的壓傷。 d.當病人改成側(cè)躺姿勢時，管子和氣管隆凸 的相對位置會改變。 5.麻醉維持 合併使用強效鹵化麻醉劑(isoflurane、 sevoflurane、desflurane)及止痛性麻 醉劑。a.鹵化麻醉劑的優(yōu)點包括： (1)強力的劑量關連之支氣管擴張 (2)抑制氣道之反射 (3)使用高濃度的吸入性氧氣 (4)較快的

4、麻醉深度調(diào)整之能力 (5)微小的缺氧性肺血管收縮效應。 c.通常不使用N2O，因為必須降低FiO2，N2O 也會抑制缺氧性肺血管收縮，對某些人會造 成肺高壓。 d.使用非去極化肌肉鬆弛劑來維持術(shù)中肌肉的 麻痺，有助於肋骨分離及麻醉處置。 b.止痛性麻醉劑的優(yōu)點包括： (1)極小的血行動力效應 (2)抑制氣道之反射 (3)餘留術(shù)後止痛效果。 (三)一側(cè)肺通氣之處置 (Management of one-lung ventilation)一側(cè)肺通氣最大的危險性是低血氧，為了減少這項危險性，一側(cè)肺通氣時間需盡量短且應使用100%氧氣；如果最大氣道壓力上升太多(30cmH2O)，可降低潮氣容量至8-1

5、0ml/kg，而通氣速率增加以維持同樣的每分鐘通氣量，必須仔細監(jiān)測pluse oximeter，及動脈血液氣體分析以確保足夠的通氣。 1.解剖考量 成人氣管長11-12cm，開始於環(huán)狀軟骨 (C6)，於胸骨柄關節(jié)(T5)後方分岔。 較寬的右主支氣管和氣管夾角25度；左主支 氣管和氣管夾角45度； 右支氣管有上、中、下肺葉分支，左支氣管 只有上及下肺葉分支； 右上肺葉支氣管開口距氣管隆凸約， 而左上肺葉支氣管開口則距氣管隆凸約5cm 2.雙腔支氣管內(nèi)管正確位置判定 a.右型支氣管內(nèi)管 在於距支氣管尖端出口約3-4cm處有一橢圓形 側(cè)洞(slot)開口，以供右肺上葉通氣之用， 由於右主支氣管開口與

6、右上肺葉支氣管開口 距離較短，會有被氣囊阻塞上肺葉的危險性 b.左型支氣管則無此側(cè)洞開口 左主支氣管之長度達，安全界限廣， 所以單肺呼吸或麻醉時多採用左管為主。 a.放置方法 (1)一般皆以靜脈誘導麻醉後，輔以肌肉鬆弛劑 (2)置放時，以雙腔支氣管內(nèi)管尖端彎曲部分朝 上，當尖端通過聲帶後，作90度之逆時針方 向轉(zhuǎn)向左側(cè)氣管腔內(nèi)壁緩緩深入，朝左主支 氣管方向插入，至略感阻力為止 (3)通常放置深度約29cm (4)將氣管及支氣管氣囊充氣後，以夾鉗挾緊左 或右側(cè)任一管腔，觀察對側(cè)胸廓起伏和聽診 是否有呼吸音b.放置後可能產(chǎn)生的錯誤位置 通常置入左型支氣管內(nèi)管後，可能產(chǎn)生下列 三種錯誤位置： (1)

7、太深入左主支氣管 (2)誤入右主支氣管 (3)深度不夠，支氣管腔仍在氣管腔內(nèi) (4)在手術(shù)流程中，仍有許多情況造成確 定位置移位，如體位的改變，原肺疾病 導致呼吸音評估困難，手術(shù)中，支氣管 內(nèi)管位置牽扯異位等 3.伴有支氣管栓子的單腔式氣管插管(Univent) 支氣管栓子是可充氣裝置，沿著或經(jīng)由單腔 式氣管插管選擇性阻塞一支氣管開口，具有 內(nèi)建通道供支氣管栓子活動自如的單腔式氣 管插管(Univent tube)。 a.放置方法 放置管子時栓子完全拉回，當管子凹側(cè)朝向右 方時，支氣管栓子置入右主支氣管；當管子凹 側(cè)朝向左方時，支氣管栓子置入左主支氣管。 氣管栓子的前進，放置及充氣必須藉由 f

8、iberoscopy直接目視下進行。b. Univent的優(yōu)缺點 這種管子的優(yōu)點在於如果病人術(shù)後需插管時， 並不需要換成常規(guī)使用的氣管內(nèi)管；缺點是阻 塞的肺部塌陷緩慢(有時後不全)，這是由於栓 子內(nèi)通道狹小的原因。4.單肺麻醉病人術(shù)中的臨床處置a.SPO2(1)看病人情況增加PEEP 5-10cmH2O (2)持續(xù)灌O2至塌陷的肺(3)若SPO2仍無法改善，則告知Surge on先暫停one-lung，用two-lung讓 SPO2，再繼續(xù)手術(shù)。(1)可改變潮氣容量及通氣速率(2)將管子suction，排除分泌物過多或 阻塞的因素(3)用fiberoscopy再次確定位置 (四)術(shù)後照護 常見

9、低血氧及呼吸性酸中毒 a.手術(shù)壓迫肺部造成的肺塌陷 b.切開處疼痛造成淺呼吸 c.重力側(cè)肺液體因重力而外滲 d.術(shù)後出血 出血徵象包括胸管引流增加(200ml/hr)、 低血壓、心跳過速及血比容下降，常見心室 上心跳過速、急性右心室衰竭以低心輸出量 CVP高、少尿及正常的肺微血管楔壓表現(xiàn)。 三.術(shù)後併發(fā)癥(一)血氧分壓過低 最常見為雙腔支氣管內(nèi)管之位置不當 ，造成通氣不良或機械性阻塞所致， 應將支氣管腔之氣囊抽空放氣，恢復 two-lung ventilation (二)創(chuàng)傷 (三)肺局部萎縮 痰液積聚，術(shù)後又可能擴張不全， 術(shù)後傷口的疼痛，引起呼吸和主動 咳嗽困難易造成局部肺葉擴張不全 而萎縮 可在手術(shù)結(jié)束前，予以較大之通氣 量擴張肺臟，也可使用硬膜外嗎啡 類止痛劑，以緩和疼痛，來減低併 發(fā)癥的發(fā)生。 (四)低位肺徵候群 側(cè)躺姿勢下過量輸液會產(chǎn)生低位 肺徵候群