成教循環(huán)系統(tǒng)急癥課件

1、循環(huán)系統(tǒng)急癥首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院急診科 李樹循環(huán)系統(tǒng)急癥一、心臟驟停二、休克三、心律失常四、急性左心衰竭五、急性冠脈綜合征 六、高血壓急癥循環(huán)系統(tǒng)急癥一、心臟驟停(cardiac arrest)1.概念是指各種原因引起的心臟喪失泵血功能，導致全身各組織嚴重缺血、缺氧，若不及時處理，會造成腦及全身器官組織的不可逆性損害而導致死亡，是臨床上最危急的情況。室顫和室速無脈性電活動心臟停搏心源性猝死1.概念原發(fā)性心室顫動預后較好，心室停搏、無脈電活動預后極差。較早實行電除顫可以明顯改善心臟驟停患者的預后。時間就是生命心源性 冠心病 80%非心源性 呼吸系統(tǒng) 代謝紊亂 中毒和過敏 環(huán)境因素 醫(yī)源性

2、2.病因心臟驟停的可逆性誘因（5H 和5T）5H hypovolemia hypoxia hydrogen ion hyper/hypokalemia hypothermia5T tension pneumothorax tamponade toxin thrombosis, coronary thrombosis, pulmonary 3.臨床表現(xiàn)意識喪失呼吸停止大動脈搏動消失瞳孔散大4.急診處理原則生存鏈4.急診處理原則 心臟驟停處理流程4.急診處理原則 復蘇用藥 腎上腺素血管加壓素胺碘酮利多卡因 復蘇用藥 多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素阿托品5.復蘇終止對于持續(xù)性的治療沒有反應低體溫性心臟

3、驟停是個例外6.復蘇后臟器功能支持控制體溫以利于神經功能恢復識別和治療急性冠脈綜合征及其他可逆病因優(yōu)化機械通氣，減少肺損傷預防和處理多器官衰竭多客觀評價預后幫助存活者進行康復治療 心臟驟停后即刻治療流程.docx 循環(huán)系統(tǒng)急癥二、休克(Shock)1.概念由于各種致病因素引起有效循環(huán)血容量突然下降，使全身各組織和重要器官灌注不足，而導致一系列代謝紊亂、細胞受損及臟器功能障礙的綜合征。2.分類以血流動力學改變的特點分為4種： 1）低血容量性休克 2）心源性休克 3）分布性休克 4）阻塞性休克按病因學分類3.臨床表現(xiàn)休克程度不同，其臨床表現(xiàn)不同，主要取決于導致休克的起始病因和代償應答。 1）中樞神

4、經系統(tǒng) 2）心血管系統(tǒng) 心率增快量休克最敏感的指標 3）肺部 4）腎 5）消化系統(tǒng) 6）血液系統(tǒng) 7）代謝 4.診斷診斷標準 1）有誘發(fā)休克的病因。 2）意識異常。 3）脈搏細速，超過100/n飛in或者不能觸及。 4）四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性(指壓后再充盈時間2s)，皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ol/h或無尿。 5）收縮壓80mm Hg. 6）脈壓20mm Hg. 7）原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30% 以上。符合1，并且有2.3.4中的2項，或者5、6中1項者，可以診斷為休克。休克是是一種危及生命的急癥，必須及時診斷，及時處理。4.診斷休克按嚴重程度分為輕、中、重3度輕度

5、休克表現(xiàn)為非生命器官血流減少，如皮膚、骨骼肌等。中度休克時心腦以外的器官均存在不同程度的血流下降，如肝、腸或腎等器官。重度休克患者出現(xiàn)心腦灌注不足。5.急診處理1）體位2）供氧3）臨床評價 各器官功能評價4）疼痛控制5）容量復蘇 休克時容量復蘇的液體選擇尚有爭議。維持紅細胞比容在0.350.40之間補液量應以設法維持心臟足夠的前負荷為度5.急診處理6）抗休克藥物： 注意：收縮壓110-130mmHg，舒張壓60-80mmHg為宜多巴胺 劑量依賴性 5g/kg.min 5-10g/kg.min 10-20g/kg.min 20g/kg.min5.急診處理6）抗休克藥物：去甲腎上腺素 感染性休克的

6、首選腎上腺素 主要用于過敏性休克糖皮質 激素 7）病因治療 盡早除去病因對及時中止休克的惡性循環(huán)非常重要。循環(huán)系統(tǒng)急癥三、心律失常(Arrhythmia)1. 分類1）沖動形成異常 竇性心律失常 異位心律失常 被動性異位心律 主動性異位心律2）沖動傳導異常 生理性 干擾及干擾性房室分離 病理性 心臟傳導阻滯 折返性心律2.診斷1）病史2）體格檢查3）心電圖4）動態(tài)心電圖5）運動試驗6）臨床電生理檢查3.快速心律失常種類1）竇性心動過速2）房性期前收縮 房室交界區(qū)性期前收縮 室性期前收縮3）房性心動過速4）非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速5）心房撲動 心房顫動6）陣發(fā)性室上性心動過7）預激綜合征8）

7、室性心動過速9）心室撲動 心室顫動4.致死性快速心律失常治療流程5.緩慢心律失常種類1）病態(tài)竇房結綜合征 （SSS，sick sinus syndrome） 常表現(xiàn)為心動過緩-心動過速綜合征2）房室傳導阻滯（AVB，atrioventricular block）一度AVB二度AVB 二度I型 二度II型三度AVB6.致死性緩慢心律失常治療流程循環(huán)系統(tǒng)急癥四、急性左心衰竭(acute left heart failure)1.定義是指由于急性心臟病變引起心肌收縮力明顯降低或心室負荷加重而導致心排血量急驟降低導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。臨床以上急性左心衰常見。2.病因和發(fā)病機制急性彌漫

8、性心肌損害急性容量負荷過重急性壓力負荷過重3.臨床表現(xiàn)急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要為急性肺水腫。癥狀體征胸部X線片4.診斷與鑒別診斷根據典型癥狀與體征，一般不難診斷。鑒別 支氣管哮喘疑似患者可行BNP/NT-proNBP檢測鑒別5.急診治療體位吸氧 高流量鼻管給氧 無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)機械通氣鎮(zhèn)靜藥 嗎啡 低血壓或休克、慢性肺部疾病、神志障礙及晚期危重病人伴有呼吸抑制者禁用。老年病人慎用或減量應用?？焖倮?.急診治療血管擴張藥 硝普鈉 硝酸酯類 禁忌證:依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應用強效血管擴張藥。正性肌力藥物 洋地黃類

9、藥物 禁忌 多巴胺 多巴酚丁胺 氨茶堿 左西孟旦 鈣增敏劑 5.急診治療血管擴張藥 硝普鈉 硝酸酯類 禁忌證:依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應用強效血管擴張藥。正性肌力藥物 洋地黃類藥物 禁忌 多巴胺 多巴酚丁胺 氨茶堿 左西孟旦 鈣增敏劑 5.急診治療非藥物治療 IABP ( intra aortic balloon counterpulsation) ECMO(extracorporeal membrane oxygenation) CRRT(continuous renal replacement therapy

10、) 循環(huán)系統(tǒng)急癥五、急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)病例患者，男性，65歲，發(fā)作性胸痛、胸悶1周，加重2h，伴有心悸、出汗、瀕死感。嗜煙酒，有高血壓病史，既往血脂較高。請分析患者最可能的診斷是什么?如何進一步鑒別?誘因 特點 伴隨癥狀 危險因素診斷 鑒別診斷檢查治療1.概念以冠狀動脈粥樣硬化為病理基礎，粥樣硬化斑不穩(wěn)定為基本病理生理特點，以急性心肌缺血為共同特征的一組臨床綜合征。知識鏈接 易損斑塊易損斑塊2.分類不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA) 非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevated myocardial infarc

11、tion,NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(ST elevated myocardial infarction, STEMI)3. 病因主要危險因素 年齡、性別，血脂異常，吸煙，糖尿病次要危險因素 體力活動少，腦力活動緊張，經常有緊迫感的工作者，不良飲食方式，遺傳因素，A型性格其它4. 臨床表現(xiàn)癥狀體征輔助檢查ECG血清生化標志物 CKMB 、Mb、cTNT、cTNI、hsCRP冠狀動脈造影5. 診斷與鑒別診斷診斷鑒別診斷 主動脈夾層心包炎擴張性心臟病的非典型心絞病肺栓塞張力性氣胸胸膜炎其它疾病引起的繼發(fā)性心肌缺血5. ACS分類及危險評估5.非ST抬高ACS危險分層非ST抬高ACS的危險分層

12、非常重要6. 急診處理與治療一旦明確了ACS，快速有效的干預早起治療目標: 減少梗死心肌的壞死面積 預防主要心臟性并發(fā)癥的發(fā)生 防止VF的發(fā)生6. 急診處理與治療藥物治療一般藥物治療 硝酸甘油 嗎啡 受體阻滯劑 禁忌證 ACEI 禁忌證 鈣通道阻滯劑 葡萄糖-胰島素-鉀液（GIK） 降脂藥 6. 急診處理與治療藥物治療 抗血小板藥物 阿斯匹林 抑制血栓素A2合成 氯吡格雷 ADP受體拮抗劑 替格瑞洛 ADP受體拮抗劑 阿昔單抗 血小板糖蛋白Iib/IIIa受體拮抗劑 替羅非班 血小板糖蛋白Iib/IIIa受體拮抗劑6. 急診處理與治療藥物治療 抗凝藥物 普通肝素 監(jiān)測APTT；肝素誘導血小板減

13、少癥 低分子肝素 抗Xa因子及IIa因子 磺達肝素癸鈉 選擇性Xa因子間接抑制劑； 采用保守策略尤其出血風險時首選；需PCI者，術中追加普通肝素 比代盧定 直接抗凝血酶制劑；可預防接觸性血栓形成，作用逆而短暫，出血事件的發(fā)生率降低；主要用于UA/NSTEMI患者PCI術中的抗凝 6. 急診處理與治療藥物治療 溶栓治療 STEMI患者無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉送患者到可施行介人治療的單位將會錯過再灌注時機，如無禁忌證應立即接診患者后30分鐘內)行本法治療。 尿激酶(UK) 鏈激酶(SK) 重組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)6. 急診處理與治療介入治療 （PCI ,percutaneo

14、us coronary syndrome） 直接PCI 補救PCI 溶栓治療再通者的PCI緊急冠狀動脈旁路搭橋術 介入治療失敗或溶栓治療無效有手術指征者，宜爭取68 小時內施行緊急CABG術，但死亡率明顯高于擇期CABG術。循環(huán)系統(tǒng)急癥六、高血壓急癥1.定義高血壓急癥：指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高(一般超過180/120mmHg)，伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內出血(腦出血和蛛網膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層、子癇、嗜鉻細胞瘤危象

15、及圍術期嚴重高血壓等1.定義高血壓亞急癥：指血壓明顯升高但不伴嚴重臨床癥狀及進行性靶器官損害。區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性靶器官損害惡性高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg，并有頭痛，視力模糊，眼底出血、滲出和視盤水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。2.臨床表現(xiàn)常有過度勞累、緊張和情緒激動等誘發(fā)因素。一般表現(xiàn) 常伴有自主神經紊亂表現(xiàn)血壓急劇升高伴靶器官損害表現(xiàn) 神經系統(tǒng)心血管腎功能眼底3.輔助檢查化驗檢查ECGX線超聲CT MRI眼底其它4.急診治療治療原則 正確判斷病情 是否有急性靶器官損傷高血壓急癥：靜脈；1h內或更長一段時間內控制血壓 高血壓亞急癥：口服；可