肢體離斷傷的護理查房

1、肢體離斷傷的護理查房ICU護士XXX主要內(nèi)容1肢體離斷傷的相關(guān)知識2病例簡介3護理診斷及護理措施一肢體離斷傷的相關(guān)知識1常見原因及分類2院外急救3入院后處理常見于爆炸、高墜、建筑物倒塌或機械輾壓等所致的復合性損傷。多為撕裂創(chuàng)、挫裂創(chuàng)和骨折等復雜損傷的組合。1常見原因及分類1.完全離斷完全離斷是指肢體完全離體，無任何組織相連。這種創(chuàng)傷大都由切割性或撕裂性損傷所致，如車床、利器、電鋸等引起的損傷。還有一種情況是受傷后斷肢只有極少數(shù)組織和機體相連，從表面上看雖然有少量皮膚或肌肉組織將斷肢與機體相聯(lián)，但實際上這部分離斷肢體已無血液供應和神經(jīng)支配，已成為毫無活力的組織。2.大部離斷傷與完全離斷傷的區(qū)別就

2、是大部分已經(jīng)離斷，離斷有骨折或脫位并伴隨血管破裂或血栓形成，但殘段肢體仍有一定活力。1常見原因及分類2院外急救 多數(shù)肢體離斷傷組織碾挫較重，血管很快回縮，并形成血栓，出血并非噴射性。這時，僅行殘端加壓包扎即可。如果出血多、呈噴射性，先用指壓止血法止血，然后上止血帶，再行包扎。具體包扎方法如下：1.用大量紗布壓在肢體殘端，用回返式包扎法加壓包扎。2.用寬膠布從肢端開始向上拉緊粘貼，以加強加壓止血和防止和防止敷料脫離。3.如有大的骨塊脫出，應同時包好，一同送醫(yī)院，不能丟棄。4.離斷的肢體要用布料包好，外面套一層塑料袋，放在另一裝有冰塊或冰棍的塑料袋中保存。1 止血和全身支持治療抗休克 因離斷傷出血

3、多，血容量不足而引起的低血容量休克時，應找出失血原因及部位，并迅速采取止血措施，保持有效呼吸，通暢氣道改善通氣，氧氣吸入。止血 斷肢（指）近端有活動性出血，應加壓包扎。局部加壓包扎仍不能止血時，應用充氣止血帶。2 做好術(shù)前準備工作為病人脫去或剪去創(chuàng)傷部位的衣服，局部清洗、備皮，以減少感染機會。取標本送檢，包括采血標本，化驗血常規(guī)、血型配血。留置導尿管，取尿標本并做尿常規(guī)檢查等。3 做好離體肢（指）體的護理斷肢（指）再植是否成活與離斷的遠端肢體的保護方法關(guān)系很大。4 給病人以心理支持3入院后處理二病例簡介姓名：岳志文 性別：男 年齡：52歲 職業(yè)：農(nóng)民入院時間：2015年10月4日主訴：因“全身

4、多處外傷后疼痛出血4小時”入院?，F(xiàn)病史：患者于4小時前不慎傷及右下肢、右上肢及腹股溝區(qū)，即感疼痛，出血，無昏迷惡心嘔吐心慌胸悶等不適，未經(jīng)特殊處理急來我院就診，門診以“右下肢離斷傷，右上肢離斷傷，右肩關(guān)節(jié)脫位，陰囊皮膚挫裂傷”收入院。體格檢查：體溫：36.5 脈搏：規(guī)則 80次/分 呼吸：規(guī)則 18次/分 血壓：120/80mmHg，右下肢自股骨中段離斷，大腿內(nèi)側(cè)大面積皮膚挫傷并缺損，足背動脈未觸及，足部皮膚皮溫涼。右前臂中段離斷傷，遠端無血供，創(chuàng)面皮膚挫傷嚴重并缺損。右肩關(guān)節(jié)腫脹，活動受限。陰囊皮膚挫傷。二病例簡介既往史：否認手術(shù)史。否認輸血史。否認藥物過敏史。診斷：右下肢離斷傷，右上肢離斷

5、傷，右肩關(guān)節(jié)脫位，陰囊皮膚挫裂傷。二病例簡介患者于2015年10月4日晚10時許，在全麻下行清創(chuàng)探查再植術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予補液抗炎對癥支持處理。為進一步治療而轉(zhuǎn)入ICU，需密切觀察患肢血運情況。潛在并發(fā)癥 出血潛在并發(fā)癥 血管痙攣、栓塞疼痛 與離斷傷及手術(shù)有關(guān)有感染的危險 與肢體離斷及手術(shù)殘端修整有關(guān)三護理診斷及護理措施護理診斷措施：1：患者術(shù)后返回病房時，應對其進行全面評估，了解其術(shù)中出血情況。 2：術(shù)后嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化，給予床邊心電監(jiān)測，每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)并準確記錄。 3：密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況。如出現(xiàn)面

6、色蒼白、脈搏細速、血壓下降等出血跡象，及時通知醫(yī)生進行處理并記錄。 4：密切觀察患者斷肢修整處敷料情況及引流液顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后VSD沖洗 500ns+慶大霉素8萬單位，遵醫(yī)囑更換負壓求為引流袋，及時做好護理記錄。5：遵醫(yī)囑復查血常規(guī)及生化。潛在并發(fā)癥-出血措施：1：嚴格交接班，密切觀察患者患肢遠端血運、顏色、溫度、腫脹程度、感覺及運動情況。如有異常及時報告醫(yī)生。 2：指導患者主動活動健側(cè)關(guān)節(jié)并進行患側(cè)關(guān)節(jié)運動，每日鍛煉以不疲勞為宜。 3：病情允許的情況下，鼓勵病人早期進行功能鍛煉。潛在并發(fā)癥-血管痙攣、栓塞措施：1：評估患者疼痛，根據(jù)患者的疼痛程度使用藥物。2：避免加重患者疼痛因素，搬動患

7、者時要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。3：使用止痛藥物時要注意療效和不良反應。4：必要時予患者自控鎮(zhèn)痛。5：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。疼痛 與離斷傷及手術(shù)有關(guān)有感染的危險 與肢體離斷及手術(shù)殘端修整有關(guān)措施：1：保持床單清潔、干燥，病室環(huán)境整潔、舒適、通風。 2：保持刀口敷料清潔、干燥，如有滲液及時更換。 3：觀察傷口情況，如有紅、腫、熱、痛，及時報告醫(yī)生。 4：保持引流管的通暢，經(jīng)常擠捏，每日更換引流袋，嚴格無菌操作，防止逆行感染。 5：嚴密觀察患者體溫變化，術(shù)后3天內(nèi)體溫超過38.5及時報告醫(yī)生。 6：遵醫(yī)囑合理應用抗生素措施：1：傾聽患者主訴，向其詳細講解留

8、置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合。 2：妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標識。 3：保持尿液引流通暢，必要時擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。 4：協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。 5：會陰護理每天2次，操作時動作輕柔，防止牽拉尿管，減少刺激。護理問題：排尿模式改變 與留置導尿有關(guān)措施：1：告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性。 2：向患者及家屬示范動作要領(lǐng)，及時督促患者鍛煉。 3：術(shù)后當日麻醉清醒后，患者可進行按摩雙下肢肌肉的被動鍛煉，由下至上，每日2-3次，每次30分。 4：指導患者進行患肢功能鍛煉。 5：拔除VSD管后，遵醫(yī)囑

9、開始被動與主動鍛煉。 6：發(fā)放骨科功能鍛煉指導資料。護理問題：知識缺乏 與缺乏術(shù)后康復鍛煉知識有關(guān) 右肩關(guān)節(jié)脫位的護理：肩關(guān)節(jié)功能鍛煉方法措施：1：固定期間活動腕部和手指，疼痛、腫脹減輕后，指導健側(cè)手緩慢推動患肢外展與內(nèi)收活動。 2： 3周后指導彎腰、垂臂、甩肩鍛煉，彎腰90，患肢自然下垂，以肩為頂點作圓錐形環(huán)轉(zhuǎn)運動。 3： 4周后手指爬墻，手高舉摸頂鍛煉。 4：告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性，向患者及家屬示范動作要領(lǐng)，及時督促患者鍛煉。內(nèi)收外旋外展外旋內(nèi)旋環(huán)轉(zhuǎn)外展內(nèi)旋后伸措施：1：保證牽引效果，達到治療目的。加強生活護理，解除生活不便的困難。使病人精神愉快糾正病態(tài)心理，保持心理健康。防止

10、發(fā)生各種并發(fā)癥。 2：進行交接班，每班嚴密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動情況，維持牽引于正常狀態(tài)。主動幫助病人解決日常生活中的實際問題。如病情許可，可教會病人在床上借助拉手，利用便盆大小便等。 3：保持有效牽引 牽引繩不可隨意放松，也不可有其他外力作用，以免影響牽引力。 保持對抗牽引力量。 告知病人和家屬牽引期間始終保持正確位置，牽引方向與肢體長軸應成直線，以達到有效牽引。骨牽引的護理【VSD的原理】 1、全方位引流去除了細菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收。 2、半透膜的密封阻止了外部細菌進入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面

11、。 3、可控制的全方位負壓作用，為主動引流提供了動力，促進了局部的血液循環(huán)加快，刺激了組織新生。2VSD相關(guān)知識及護理常規(guī)【護理評估】1、對病人的健康狀況進行全面評估。嚴格掌握VSD負壓封閉引流禁忌者，如癌性潰瘍傷口、活動出血傷口、暴露的血管和器官等。2、常規(guī)查血常規(guī)、血型、出凝血時間、凝血酶原時間，必要時，應做好配血準備。3、評估患者對VSD負壓封閉引流的了解程度、心理狀況。 【護理措施】1、按外科一般護理常規(guī)。2、防止VSD敷料的引流管被壓迫或折疊，因而阻斷負壓源。3、定時更換一次性滅菌引流瓶。在更換時需嚴格無菌操作，應用血管鉗夾住引流管。關(guān)閉負壓源，防止引流管內(nèi)的液體回流到維斯第敷料內(nèi)，

12、避免引起逆行感染。VSD相關(guān)知識及護理常規(guī)4、觀察要點：（1）負壓源的壓力是否維持在125mmHg450mmHg（2）敷料是否塌陷 ：避免按壓VSD敷料。（3）一次性無菌吸引裝置是否密封、引流通暢、引流管管形是否存在。（4）密切觀察引流液的量、顏色和性狀，并準確記錄。5、嚴密觀察創(chuàng)面周圍局部變化，包括皮瓣的色澤、溫度、腫脹程度、毛細血管返流等。如發(fā)現(xiàn)皮瓣周圍皮膚顏色變暗，應立即報告醫(yī)生及時處理。6、為保障人工皮有效負壓吸引以及皮瓣的血液循環(huán)，應用墊枕使創(chuàng)面處于懸空位，勿受壓，同時注意將引流管出口處于低位，勿受壓打折。VSD相關(guān)知識及護理常規(guī)7、營養(yǎng)支持：負壓吸引吸出的引流物中含有大量蛋白，鼓勵進食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。必要時靜脈營養(yǎng)加強支持治療。8、心