早產(chǎn)診治規(guī)范精選課件

1、早 產(chǎn)(Preterm Birth)報(bào)告人: 胥紅斌科 室: 產(chǎn) 科淮安市婦幼保健院早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2019）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組產(chǎn)科醫(yī)師的5件P事Preterm birth （早產(chǎn)）A Preeclampsia（子癇前期）B Postpartum hemorrhage（產(chǎn)后出血）C Prenatal diagnosis and therapy （產(chǎn)前診斷和宮內(nèi)治療）DEProblems associated with birth（分娩期并發(fā)癥）早產(chǎn)的概況預(yù)防及治療診斷及預(yù)測(cè)體會(huì)及總結(jié)Persist in learning1 早產(chǎn)的概況早產(chǎn)的概況發(fā)生率高的國(guó)家 %馬拉維18

2、.1剛果 16.7科摩羅 16.7津巴布韋16.6赤道幾內(nèi)亞16.5莫桑比克16.4加蓬16.3巴基斯坦15.8印度尼西亞15.5毛利坦尼亞15.4菲律賓15.0博茨瓦納15.1發(fā)生率低的國(guó)家 %挪威6.0沙特阿拉伯6.0瑞典5.9日本5.9安提瓜和巴布達(dá)5.8愛(ài)沙尼亞5.7立陶宛5.7芬蘭5.5克羅地亞5.5薩摩亞5.5拉脫維亞5.3厄瓜多爾5.1白俄羅斯4.12019年全球早產(chǎn)兒報(bào)告人數(shù)最多的國(guó)家人數(shù)印度 3,519,100中國(guó)1,172,300尼日利亞773,600巴基斯坦748,100印度尼西亞675,700美國(guó) 517,400孟加拉424,100菲律賓348,900剛果341,400

3、巴西279,300早產(chǎn)的概況全球每年死亡早產(chǎn)兒110萬(wàn)2019年全球早產(chǎn)兒報(bào)告指出： 早產(chǎn)兒是新生兒第一大死亡原因，占了 全世界全部新生兒死 亡的將近35%現(xiàn)在早產(chǎn)問(wèn)題成為殺害5歲以下兒童的第 二大殺手僅次于在肺炎早產(chǎn)兒死亡率2019年全球早產(chǎn)兒報(bào)告早產(chǎn)的概況美國(guó)不同年代早產(chǎn)兒率美國(guó)不同人群早產(chǎn)兒發(fā)生率的差別2019年全球早產(chǎn)兒報(bào)告早產(chǎn)的概述01過(guò)度干預(yù)、過(guò)度治療02我國(guó)早產(chǎn)發(fā)生率 6%9%美國(guó)早產(chǎn)發(fā)生率 10%11%03早產(chǎn)是圍生兒死亡和新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥的最常見(jiàn)和最主要的原因04近期并發(fā)癥：呼吸窘迫綜合癥、缺血缺氧性腦病、壞死性小腸結(jié)腸炎、各種感染等遠(yuǎn)期并發(fā)癥：腦癱、慢性肺疾病、視網(wǎng)膜病變導(dǎo)

4、致的失明、聽(tīng)神經(jīng)異常、智力障礙等廣州醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V東省婦女兒童醫(yī)院-10年間早產(chǎn)發(fā)生率及病因變化分析. 朱寧湖. 廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào). 2019年12月第32卷第4期.發(fā)達(dá)國(guó)家國(guó)內(nèi)孕周處理意見(jiàn)孕周處理意見(jiàn)22新生兒無(wú)存活希望，不處理 28多數(shù)醫(yī)務(wù)人員和患兒父母基本上會(huì)選擇放棄搶救 2222+6人類(lèi)存活的邊界，不推薦積極處理，除非是安慰性護(hù)理3032三級(jí)醫(yī)院2525+6分娩前使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)分娩胎兒，對(duì)所有新生兒進(jìn)行積極搶救，除非是有致命的畸形出生體重達(dá)到10001500g時(shí)，新生兒的存活才能比較有保證2 3 2 4“灰色區(qū)域”，處理建議是根據(jù)“個(gè)體情況”和“父母的愿望”決定

5、是否進(jìn)行積極搶救。在一些國(guó)家，“灰色區(qū)域”會(huì)延伸至2525+6周2830三級(jí)醫(yī)院-“灰色區(qū)域”中國(guó)廣大欠發(fā)達(dá)地區(qū),“灰色區(qū)域”會(huì)延伸至3032周，即使孕周達(dá)到3032周、出生體重達(dá)到1000 1500 g，也不一定都會(huì)選擇積極搶救早產(chǎn)的灰色區(qū)域早產(chǎn)，多早是太早? 沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案！極低出生體重兒（VLBWI,出生1500g），超低出生體重兒（ELBWI，出生體重 1 000g）孕周存活率（%）25周46.1526周62.5027周78.5728周88.2429周88.1030周100.0031周97.3032周96.0333周100.00早產(chǎn)兒的存活率-段濤：懷孕生孩子那些事 之 早產(chǎn)多早算太早？

6、上海市第一婦嬰保健院早產(chǎn)的定義妊娠滿28周至不足37周（196258日）間分娩或新生兒體重 1000 g 分類(lèi)自發(fā)性早產(chǎn) 治療性早產(chǎn)未足月分娩未足月胎膜早破妊娠合并癥妊娠并發(fā)癥胎膜早破，絨毛膜羊膜炎 下生殖道及泌尿系感染 妊娠合并癥和并發(fā)癥子宮過(guò)度膨脹及胎盤(pán)因素 子宮畸形 早產(chǎn)病因 01 02 03 04 05 06早產(chǎn)的病因?qū)m頸內(nèi)口松弛 有晚期流產(chǎn)及（或）早產(chǎn)史者早產(chǎn)的高危人群78910子宮頸長(zhǎng)度（CL）25 mm 子宮頸手術(shù)史者孕婦年齡過(guò)小或過(guò)大者異常嗜好者妊娠間隔過(guò)短的孕婦過(guò)度消瘦的孕婦多胎妊娠者胎兒及羊水量異常者有妊娠并發(fā)癥或合并癥者6超過(guò)50%的早產(chǎn)沒(méi)有明顯的危險(xiǎn)因素Persist

7、in learning2 診斷及預(yù)測(cè)孕周：28-37周早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)規(guī)則宮縮：間隔5-6分鐘，持續(xù)30秒左右，宮頸管進(jìn)行性消退，宮口擴(kuò)張常伴有少許陰道流血或血性分泌物早產(chǎn)的診斷先兆早產(chǎn)早產(chǎn)臨產(chǎn)七版婦產(chǎn)科學(xué)八版婦產(chǎn)科學(xué)2019指南七版婦產(chǎn)科學(xué)八版婦產(chǎn)科學(xué)2019指南孕周滿 28 周37 周滿 28 周30mm，是排除早產(chǎn)發(fā)生的較可靠指標(biāo)對(duì)有先兆早產(chǎn)癥狀者應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度漏斗狀宮頸內(nèi)口，可能是暫時(shí)的，伴有宮頸管長(zhǎng)度的縮短才有臨床意義早產(chǎn)的預(yù)測(cè)（一）胎兒纖連蛋白檢測(cè)：一般以fFN50ng/ml為陽(yáng)性，提示早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加；若fFN陰性，則1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)97%，2周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)95

8、%?？梢钥闯?，fFN的意義在于其陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。第八版婦產(chǎn)科學(xué) 第60-61頁(yè)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)（二）一、前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史：但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)二、妊娠 24 周前陰道超聲測(cè)量 CL25 mm：強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量 CL 的 方法鑒于我國(guó)國(guó)情以及尚不清楚對(duì)早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)人群常規(guī)篩查 CL 是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，故目前不推薦對(duì)早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)人群常規(guī)篩查 CL2個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)Persist in learning3 預(yù)防及治療避免低齡（35 歲）妊娠；提倡合理的妊娠間隔（6 個(gè)月）；避免多胎妊娠；提倡平衡營(yíng)養(yǎng)攝入，避免體質(zhì)量過(guò)低妊娠；戒煙、酒；控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、紅斑狼瘡等；停止服

9、用可能致畸的藥物。對(duì)計(jì)劃妊娠婦女注意其早產(chǎn)的高危因素，對(duì)有高危因素者進(jìn)行針對(duì)性處理。早產(chǎn)的預(yù)防一般預(yù)防孕前宣教孕期注意事項(xiàng) 早孕期超聲檢查確定胎齡，排除多胎妊娠； 如果是雙胎應(yīng)了解絨毛膜性質(zhì)； 如果有條件應(yīng)測(cè)量胎兒頸部透明 層厚度，其可了解胎兒非整倍體染色體異常及部分重要器官畸形的風(fēng)險(xiǎn)； 第一次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對(duì)性預(yù)防； 提倡平衡飲食，合理 增妊娠期體質(zhì)量； 避免吸煙飲酒。早產(chǎn)的預(yù)防特殊預(yù)防特殊類(lèi)型孕酮的應(yīng)用17羥己酸孕酮酯：對(duì)有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無(wú)早產(chǎn)癥狀者，不論宮頸長(zhǎng)短微?；型z囊孕酮凝膠-17 hydroxyprogesterone for the preve

10、ntion of preterm delivery. Meis PJ, et al. Obstet Gynecol. 2019 May;105(5 Pt 1):1128-35. Review.-Prevention of preterm delivery with 17-hydroxyprogesterone caproate: pharmacologic considerations. Feghali Met, et al.Semin Perinatol.2019 Dec;38(8):516-22.每周肌射 孕激素與妊娠促進(jìn)和抑制子宮活動(dòng)相關(guān)。胎盤(pán)、蛻膜組織及胎膜中 P 或 P/E 比值的局

11、部變化在分娩開(kāi)始時(shí)很重要。臨產(chǎn)前血漿中孕激素撤退是導(dǎo)致分娩的一個(gè)必要的步驟。孕激素撤退理論仍是一個(gè)主要的假設(shè)。因此，孕酮是理論化的預(yù)防早產(chǎn)的藥物。孕酮的保胎原理每日陰道給藥 早產(chǎn)的預(yù)防宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用經(jīng)陰道完成的改良 McDonalds 術(shù)式 Shirodkar 術(shù)式經(jīng)腹完成的（開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）宮頸環(huán)扎術(shù)無(wú)論哪種手術(shù)，均力求環(huán)扎部位盡可能高位。3 種手術(shù)的效果相當(dāng)-Analysis of clinical effect of McDonald cervical cerclage and the related risk factors. Sun X, et al. Zhonghua F

12、u Chan Ke Za Zhi. 2019 Feb 25;51(2):87-91.-Cerclage: Shirodkar, McDonald, and Modifications. Wood SL,et al.Clin Obstet Gynecol. 2019 Mar 11.（1）宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，此次妊娠1214 周行宮頸環(huán)扎術(shù)（八版14-18周）。（2）對(duì)有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24 周前CL 25 mm，無(wú)早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀，也無(wú)絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證。適應(yīng)證特殊預(yù)防早產(chǎn)的預(yù)防尚無(wú)

13、證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法臥床休息- Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Sosa C, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2019, 1: CD003581.-Preterm birth:prevention and management. Berghella V,et al.Wiley Blackwell, 2019: 198-202.富含3 脂肪酸或蛋白質(zhì)的飲食口服阿司匹林治療牙周病子宮收縮的監(jiān)測(cè)篩查遺傳性或獲得性易栓癥篩查宮頸陰道B 族溶血性鏈球菌感染早產(chǎn)的治療決

14、策保胎不保胎順其自然？積極終止？goal 02goal 01goal 03goal 04goal 05 goal 01減少新生兒的死亡率和殘疾率goal 02容許更可多時(shí)間讓胎兒在母體內(nèi)發(fā)育goal 03容許足夠時(shí)間進(jìn)行皮質(zhì)類(lèi)固醇治療goal 04減少NICU花費(fèi)（1000-3000元/天）goal 05減少表面活性劑的花費(fèi)（約5000元/天）早產(chǎn)的治療目標(biāo)Option 02Option 01Option 03Option 04Option 05Step 01了解早產(chǎn)高危因素，確定預(yù)防方法Step 02核實(shí)孕周Step 03明確先兆早產(chǎn)/早產(chǎn)臨產(chǎn)Step 04確定是否給糖皮質(zhì)激素Step 05

15、確定是否給宮縮抑制劑早產(chǎn)的診療流程Step 06確定是否給抗生素Step 07根據(jù)新生兒搶救條件及母體情況確定轉(zhuǎn)診一、促胎肺成熟主要藥物是倍他米松和地塞米松，兩者效果相當(dāng)2834 + 6 周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素地塞米松 6 mg 肌內(nèi)注射，12 h 重復(fù) 1 次，共 4 次倍他米松 12 mg 肌內(nèi)注射，24 h 重復(fù) 1 次，共 2 次若早產(chǎn)臨產(chǎn)，來(lái)不及完成完整療程者，也應(yīng)給藥妊娠32周后選用單療程治療 -Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality Green. RoyalColle

16、ge of Obstetricians and Gynecologists. top Guideline No. 7 London, RCOGEB/L.2019-02-05.糖皮質(zhì)激素降低母兒免疫力副作用多療程應(yīng)用可能對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生一定影響 -Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Roberts D, Dalziel S. Cochrane Database Syst Rev, 2019, 3: CD004454.孕婦血糖升

17、高不推薦產(chǎn)前反復(fù)、多療程應(yīng)用如果糖皮質(zhì)激素使用超過(guò)7天，而仍存在34周前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)考慮重復(fù)使用一個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素。但是，目前并不推薦常規(guī)的兩療程甚至多療程使用糖皮質(zhì)激素。2019年ACOG指南更新之-早產(chǎn)的管理二、宮縮抑制劑為促胎肺成熟治療贏得時(shí)機(jī)宮縮抑制劑能使孕周延長(zhǎng)2-7天，但并不降低早產(chǎn)率有助于將胎兒在宮內(nèi)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）設(shè)備的醫(yī)療中心（為宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)贏得時(shí)機(jī)）2019 年 ACOG 早產(chǎn)處理 指南推薦3 種藥物的一線用藥：鈣通道阻斷劑、前列腺素抑制劑、2 腎上腺素能受體興奮劑 -ACOG practice bulletin no. 127: Managem

18、ent of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol, 2019, 119: 1308-1317.常用的宮縮抑制劑有包括：硫酸鎂、鈣通道阻斷劑、前列腺素抑制劑、2 腎上腺素能受體興奮劑1、硫酸鎂（B類(lèi)）推薦妊娠 32 周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療（級(jí) A）拮抗鈣離子對(duì)子宮收縮活性，抑制子宮平滑肌收縮ACOG 指南無(wú)明確劑量推薦， 但建議應(yīng)用硫酸鎂時(shí)間不超過(guò) 48 h，24 h 總量不超過(guò) 30 gFDA警告，長(zhǎng)期應(yīng)用硫酸鎂可引起胎兒骨骼脫鈣，造成

19、新生兒骨折用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、膝反射、尿量 -Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol, 2019, 115: 669-671宮縮抑制劑TOCOLYSIS2、腎上腺素能受體興奮劑（B類(lèi)）副作用較明顯，主要心率增快、血糖升高、水鈉儲(chǔ)留、血鉀降低等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肺水腫、心衰，危急母親生命。主要是鹽酸利托君（安寶）觀察心率，心率140次/分，應(yīng)停藥宮縮停止后繼續(xù)用1

20、2小時(shí)，后改口服宮縮抑制劑TOCOLYSIS FDA唯一批準(zhǔn)和ACOG推薦的治療早產(chǎn)的藥物 -Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour . Papatsonis D, et al.Cochrane Database Syst Rev, 2019, 3: CD0044522、鹽酸利托君用法起始劑量5滴/min (0.05mg/min)注射劑宮縮抑制劑TOCOLYSIS -Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour . Papatsonis D,

21、 et al.Cochrane Database Syst Rev, 2019, 3: CD004452每10min增加5滴直至宮縮被抑最大量35滴/min（0.35mg/min）在停靜脈滴注前半小時(shí)口服安寶10mg q2h,最大量12片/24h“安寶”2支100mg，加入輸液500ml，靜點(diǎn)3、鈣通道阻斷劑（C類(lèi)）硝苯吡啶（心痛定），抑制子宮平滑肌收縮 -Tocolysis for women in preterm labour. Royal College of Obstetricians and Gynecologists.Green- top Guideline No.1b,Londo

22、n, RCOGEB/OL.2019-02-05宮縮抑制劑TOCOLYSIS口服，但對(duì)使用劑量尚無(wú)一致看法。8版婦產(chǎn)科學(xué)：10mg口服，每68小時(shí)1次英國(guó)皇家婦產(chǎn)科 協(xié)會(huì)（ROCG）指南推薦：硝苯吡啶起始劑量為 20 mg 口服，然后每次 1020 mg， 每天 34 次，根據(jù)宮縮情況調(diào)整，可持續(xù) 48 h服藥中注意觀察血壓，防止血壓過(guò)低用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、膝反射、尿量4、前列腺素抑制劑（B/D類(lèi)）主要是吲哚美辛（消炎痛）引起胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，羊水量減少妊娠 32 周后用藥，需要監(jiān)測(cè)羊水量及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管寬度宮縮抑制劑TOCOLYSIS主要用于妊娠 32 周前的早產(chǎn)，32 周前使用或使用時(shí)間

23、不超過(guò) 48 h -Betamimetics for inhibiting preterm labour. Neilson JP, et al.Cochrane Database Syst Rev,2019,2:CD004352起始劑量為50100 mg經(jīng)陰道或直腸給藥，也可口服,然后每6小時(shí)給25mg，可維持48h5、縮宮素受體拮抗劑主要是醋酸阿托西班注射液（依保）宮縮抑制劑TOCOLYSIS起始劑量為6.75 mg 靜脈點(diǎn)滴1 min，繼之18 mg/h 維持3 h，接著6 mg/h，持續(xù)45 h。 -Oxytocin receptor antagonists for inhibiting

24、 preterm labour. Papatsonis D, et al.Cochrane Database Syst Rev, 2019, 3: CD004452持續(xù)治療應(yīng)不超過(guò)48小時(shí)。整個(gè)療程中，總劑量不宜超過(guò)330mg。治療應(yīng)在確診早產(chǎn)后盡快開(kāi)始。宮縮持續(xù)存在時(shí)，應(yīng)考慮替換療法。5、阿托西班注射液宮縮抑制劑TOCOLYSIS -Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Papatsonis D, et al.Cochrane Database Syst Rev, 2019, 3: CD004452宮縮抑制劑

25、（給藥療程）宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用 48 h（級(jí) A）。 -ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol, 2019, 119: 1308-1317.因 2 種或以上宮縮抑制劑聯(lián)合使用可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。超過(guò) 48 h 的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反應(yīng)，故不推薦 48 h 后 的持續(xù)宮縮抑制劑治療。注意事項(xiàng)三、抗生素胎膜完整的早產(chǎn)，使用抗生素不能預(yù)防早產(chǎn)，除非分娩在即而下生殖道 B 族溶血性鏈球菌檢測(cè)陽(yáng)性，否則不推薦應(yīng)用抗生素雖然早產(chǎn)的主要原因是感染所致，但研究顯示，抗生素并不能延長(zhǎng)孕周及降低早產(chǎn)率對(duì)未足月胎膜早破者，必須預(yù)防性使用抗生素 -Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. King J,et al. Cochrane DatabaseSyst Rev, 2019, 4: CD000246.四、分娩時(shí)機(jī)的選擇當(dāng)延長(zhǎng)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒不成熟的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)選擇及時(shí)終止妊娠對(duì)于不可避