流行性腦脊髓膜炎課件

1、流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種化膿性腦膜炎主要經(jīng)呼吸道傳播,多見于冬春季其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點(diǎn)瘀斑和腦膜刺激癥，嚴(yán)重者可有休克及腦實(shí)質(zhì)損害。腦脊液呈化膿性改變。概 述病 原 學(xué)腦膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)奈瑟菌屬 G-雙球菌,專性需氧菌， 營養(yǎng)要求高巧克力血瓊脂 平板（5%10%CO2，pH7.47.6） 細(xì)菌可從病人、帶菌者的鼻 咽部以及病人血液、腦脊液、 皮膚瘀點(diǎn)中分離;多存在于中 性粒細(xì)胞內(nèi)病 原 學(xué)內(nèi)毒素,菌毛是細(xì)菌 主要致病因素按其夾膜多糖抗原 分13個血清群,其 中A,B,C占90%對外界抵抗力

2、弱，對 消毒劑敏感，有自溶 酶，送標(biāo)本需注意內(nèi)毒素菌毛群特異性抗原密切接觸咳嗽、噴嚏Susceptible特別是5歲以下兒童PatientsCarriers流 行 病 學(xué)60%70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點(diǎn)型，典型流腦僅占1%。感染后終生免疫。流行特征:全年發(fā)病，以冬春為主，34月為高峰。Sneeze can produce millions of droplets and aerosols. 傳染源 帶菌者及病人 病人作為傳染源的意義遠(yuǎn)不如帶菌者 帶菌者是主要傳染源 非流行期間B 群帶菌率高 流行期間A群帶菌率高 借飛沫經(jīng)呼吸道直接傳播 通過日常生活用品間接傳播的機(jī)會很少 密切接

3、觸對2歲以下的兒童有重要意義傳播途徑 易感人群 * 普遍易感，兒童發(fā)病率高 特別是6個月2歲最為常見。 * 感染后可對本群病原菌產(chǎn)生持久免疫力； 各群間有交叉免疫，但不持久。 * 本病隱性感染率高 流行特征 季節(jié)性 冬春季(115) 34月為高峰季節(jié)年齡分布 5歲以下兒童多見，6個月2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。周期性 由于人群的免疫力下降及新的易感人群的增加，使本病呈周期性流行，一般每35年一次小流行，810年一次大流行。 發(fā)病機(jī)制病原侵入人體鼻咽部繁殖血循環(huán)敗血癥透過血腦屏障細(xì)菌被消滅無癥狀帶菌者，輕微上感菌血癥（出血點(diǎn)型）遷徙型病灶化膿性腦脊髓膜炎發(fā) 病 機(jī) 制(普通型) 上呼吸道感染期敗血癥

4、期腦膜炎期low feversore throatcoughstuff nose12d high fever,rigorsheadachepetechiae, purpuraecchymosis(70 % 90%)shock, DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni- irritationmental changes25d發(fā)病機(jī)制內(nèi)毒素作用于小血管和毛細(xì)血管，局部出血、壞死、細(xì)胞浸潤栓塞（皮膚黏膜淤點(diǎn)）全身小血管痙攣，炎性介質(zhì)釋放，嚴(yán)重微循環(huán)障礙（休克）腦血管微循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)高壓，甚至腦疝（腦膜腦炎型）膠原暴露，內(nèi)外凝血系統(tǒng)被激活

5、（DIC）發(fā)病機(jī)制(暴發(fā)型流腦) 1 休克型細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素 小血管痙攣微循環(huán)障礙 DIC多器官功能衰竭休克2 腦膜腦炎型細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素腦血管痙攣水腫充血、出血腦疝形成病 理 改 變上呼吸道 局部炎癥感染期敗血癥期 血管內(nèi)皮損傷、炎癥、 壞死、血栓形成、血管 周圍出血-出血點(diǎn)、瘀斑病 理 改 變腦膜炎期 軟腦膜和蛛 網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高;The gross changes of meninges and brainof a patient with meningococcal meningitis.嚴(yán)重者腦實(shí)質(zhì)損害、腦疝形成The gros

6、s changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view)臨 床 表 現(xiàn) 普通型上呼吸道感染期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期潛伏期110日，一般23日。由于起病急、進(jìn)展快、臨床分期常難以劃分。普通型為主,占流腦病人的90%臨 床 表 現(xiàn) 普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期大多無癥狀、部分可有：低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多容易誤診鼻咽拭子培養(yǎng)陽性臨 床 表 現(xiàn)普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡

7、漠皮疹( 70%） 皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。 部位多見于咽部、四肢和軀干、呈不對稱分布、大小形態(tài)不一。流腦典型的出血性皮疹流腦的瘀點(diǎn)瘀斑臨 床 表 現(xiàn)普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)25天發(fā)熱、感染中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐 腦膜刺激癥：頸項強(qiáng)直、Brudzinski征和Kernig征陽性 腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙 Kernig征檢查方法示意圖 Brudzinski征檢查方法示意圖臨 床 表 現(xiàn)普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期體溫下降；瘀點(diǎn)瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；顱高壓癥狀

8、、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；臨 床表 現(xiàn)暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型多見于兒童。起病急驟、病情兇猛，如不及時搶救可于24小時內(nèi)死亡。 臨 床 表 現(xiàn)暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型嚴(yán)重毒血癥大片壞死性紫癜頑固性休克彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）腦膜刺激征多缺如,腦脊液多正常血培養(yǎng)陽性臨 床 表 現(xiàn)暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重：昏迷腦疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝呼吸衰竭局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征臨 床 表 現(xiàn)暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型嚴(yán)重全身毒血癥癥狀頑固性休克、大片瘀斑腦實(shí)質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝預(yù)后極其嚴(yán)重臨 床 表 現(xiàn) 輕型

9、與不典型流腦輕型流腦 僅有瘀點(diǎn)瘀斑兒童流腦 不典型老年流腦 上呼吸道癥狀多、病程長、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，WBC可不高。臨 床 表 現(xiàn) 慢性敗血癥型少見，多為成人病程遷延以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點(diǎn)、多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征血培養(yǎng)可陽性慢性敗血癥型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀點(diǎn))常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷疾病 流行 臨床 CSF檢查名稱 病史 特征 壓力 外 觀 WBC 蛋白質(zhì) 糖 氯化物 病原體流腦 冬春季 皮膚瘀點(diǎn) 膿樣 數(shù)千 腦膜炎 雙球菌其他 無季節(jié) 原發(fā)病灶 膿樣 似流腦 其他化化腦 膿細(xì)菌結(jié)腦 無季節(jié) 緩起， 微混， 數(shù)十 結(jié)核 結(jié)核病史 有結(jié)核中 有薄膜 或數(shù)百 桿菌

10、 毒癥狀乙腦 夏秋季 腦實(shí)質(zhì)損 清亮 似結(jié)腦 正常 正常 特異性 害為主 或微混 IgM(+)治療(普通型)一般治療 按呼吸道傳染病隔離 強(qiáng)調(diào)早期診斷，及時發(fā)現(xiàn)病情變化； 做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥； 保證足夠的液體量及電解質(zhì)。對癥治療 高熱：物理降溫及退熱藥； 顱高壓：脫水降顱壓 20甘露醇12g/(kg次)， 兒童0.25g/(kg次)， 每46小時1次。治療(普通型)病原治療(一) 首選青霉素: 高度敏感，殺菌藥物，炎癥時 僅透過10%30%，需大劑量， 成人:每日20萬U/(kg日) 兒童:2040萬U/(Kg日) 連續(xù) 57天。 尤適于敗血癥患者。 治療(普通型)病原治療(二) 氯霉素:

11、抑菌劑，具良好抗菌活性，易透 過血腦脊液屏障（為血藥濃度的 30%50%）。 成人: 23 g/d 兒童: 50mg/(kgd) 分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥 狀好轉(zhuǎn)后口服。療程57days。 不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！ 用藥時應(yīng)密切觀察氯霉素不良反應(yīng)。治療(普通型)病原治療(三) 磺胺嘧啶（SD) + TMP 成人: 首次分別為1.6g及0.2g，以后每 日2次,每次分別為1.2g及0.15g 兒童: 每日分別為76mg100mg/kg 及510mg/kg 復(fù)方新諾明（SMZ+TMP） 劑量同上治療(普通型) 病原治療(四) 頭胞菌素: 殺菌劑，易透過血腦屏障， 不良反應(yīng)??； 頭胞

12、噻肟或頭胞曲松: 成人: 2g/d，兒童: 50100mg/(kgd)， 頭胞噻肟 q6h，頭胞曲松 q12h 缺點(diǎn)：價格昂貴 適應(yīng)于不適用于青霉素、氯霉素、磺胺 藥的病人。治 療(暴發(fā)型流腦敗血癥休克型)盡早抗菌藥物治療: 青霉素首選抗休克治療： 擴(kuò)容糾酸，血管活性藥物（654-2， 0.30.5mg/(kg次)，可1.0 mg/(kg次)， 1015分鐘一次，多巴胺）。腎上腺皮質(zhì)激素: 重癥短期使用3天以內(nèi)抗DIC治療:（出血明顯、血小板減少）肝素每次 0.51mg/kg，46小時重復(fù)一次。保護(hù)重要臟器治 療(暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型)盡早抗菌治療:（青霉素、磺胺、三代頭孢等）減輕腦水腫，防止

13、腦疝： 及時脫水降顱壓;20%甘露醇和50%GS。腎上腺皮質(zhì)激素:（重癥短期使用DXM）， 1020mg/(kgd)，兒童0.20.5 mg/(kgd)，iv。呼吸衰竭: 吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、 呼吸興奮劑高熱及驚厥: 物理降溫與藥物降溫，及早使用 鎮(zhèn)靜劑。預(yù) 防隔離治療病人 搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣流通 疫苗接種 腦膜炎球菌A群多糖菌苗藥物預(yù)防：對密切接觸者 SMZco2g/d,兒童 50100mg/(kgd)3天常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)體溫過高 與肺炎雙球菌感染導(dǎo)致敗血癥有關(guān)組織灌注無效： 與內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)PC: 驚厥、腦疝、呼吸衰竭有皮膚完整性受損的危險 與意識障礙、內(nèi)毒素?fù)p傷皮膚小血管有關(guān)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)；瞳孔變化；有無抽搐、驚厥先兆；記錄24h出入量。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦疝的癥狀體征，及時通知醫(yī)生 休息和體位 病人絕對臥床休息，操作集中，少搬動病人，避免驚厥的發(fā)生。嘔吐時，頭偏向一側(cè)。顱內(nèi)高壓的病人抬高頭部，腰穿后，去枕平臥6h常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)呼吸衰竭的護(hù)理 吸痰；吸氧；準(zhǔn)備好搶救物品和藥品；出現(xiàn)呼衰時，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，若呼吸