《衛(wèi)生法學(xué)》第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度課件

1、衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度2022/7/27衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度一、醫(yī)療損害責(zé)任的發(fā)展與回顧1.五十年代，醫(yī)療糾紛主要由檢察機(jī)關(guān)處理，衛(wèi)生行政部門也部分參與醫(yī)療糾紛處理；2.六十年代，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門開始在醫(yī)療糾紛的處理中扮演主要角色；3.文革期間，法律被棄之不用，醫(yī)療糾紛的處理夾雜了政治性的因素；4.1978年開始，檢察機(jī)關(guān)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門均參與處理醫(yī)療糾紛。同時(shí)，各地方政府為了解決醫(yī)療糾紛，頒布了各種各樣的規(guī)范性文件。地方法規(guī)和規(guī)章的多樣性導(dǎo)致了法院判決的不一致；衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度5.醫(yī)療糾紛處理的不統(tǒng)一，導(dǎo)致了1987年醫(yī)療事故處理辦法（The R

2、egulation on the Handling of Medical Incidents）的頒布。辦法因其自身的缺陷，并沒有能夠有效的解決醫(yī)療糾紛，緩解醫(yī)患矛盾。辦法的不足之處主要包括：（1）對醫(yī)療事故概念界定的過窄；（2）賠償方面的不公平限制；（3）醫(yī)療事故專家鑒定的不足；（4）與其他法律規(guī)定存在沖突和矛盾。6.2002年醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，在醫(yī)療事故的概念，賠償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療事故的鑒定和分級，舉證責(zé)任的配置等方面都有了較大的修改，希望能夠妥善處理醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系。但是依然未能達(dá)到預(yù)期效果，醫(yī)療糾紛數(shù)量繼續(xù)增加，醫(yī)患關(guān)系繼續(xù)惡化。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度7.2010年侵權(quán)責(zé)任法

3、的頒布，醫(yī)療損害賠償“二元化”向“一元化”的過渡，醫(yī)療糾紛的處理更加統(tǒng)一。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（下簡稱條例）和最高人民法院關(guān)于參照審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知的實(shí)施，我國醫(yī)療損害賠償制度形成了由三個(gè)“雙軌制”構(gòu)成的二元化結(jié)構(gòu)。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第一，醫(yī)療損害責(zé)任訴因（案由）雙軌制，即在醫(yī)療損害賠償糾紛案由上區(qū)分為醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任。在100例案件中，出現(xiàn)了10個(gè)案由，分別是人身損害賠償、醫(yī)療賠償、醫(yī)療事故賠償、醫(yī)療事故損害賠償、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療引起的人身損害賠償、醫(yī)療損害賠償、醫(yī)療意外死亡糾紛、醫(yī)療服務(wù)合同、醫(yī)患合同糾紛。同一案件，一審與二審案由不一。例如一審案由是人身損害賠償

4、糾紛，二審案由是醫(yī)療事故損害。2008年4月1日最高人民法院頒布的民事案件案由規(guī)定實(shí)施，它取消了原民事案件規(guī)定（試行）中的“醫(yī)療事故”案由，將因醫(yī)療糾紛而提起的侵權(quán)之訴案由統(tǒng)一為“醫(yī)療損害賠償糾紛”，從而使當(dāng)事人不再糾纏于“醫(yī)療事故”與“人身損害賠償”案由之爭，從而終結(jié)了醫(yī)療損害賠償?shù)摹鞍赣啥本置?。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第二，醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)雙軌制，即條例所確立的限額賠償標(biāo)準(zhǔn)和民法通則所確立的全額賠償原則以及最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋根據(jù)民法通則所規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)。全國人民代表大會常務(wù)委員會通過的侵權(quán)責(zé)任法于2010年7月1日生效實(shí)施，侵權(quán)責(zé)任法

5、的出臺從立法層面上解決了醫(yī)療損害賠償法律制度不統(tǒng)一的問題。醫(yī)療損害立法進(jìn)入“醫(yī)療損害統(tǒng)一賠償”階段。至此醫(yī)療損害賠償“賠償標(biāo)準(zhǔn)二元化”被解決。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度第三，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定雙軌制，即醫(yī)學(xué)會組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。侵權(quán)責(zé)任法中沒有規(guī)定醫(yī)療損害鑒定的具體辦法。最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法若干問題的通知中對醫(yī)療損害鑒定作出規(guī)定：“人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請或才依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，按照全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定、人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定及國家有關(guān)部門的規(guī)定

6、組織鑒定?！毙l(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度江蘇省高級人民法院關(guān)于做好適用的通知第一條：根據(jù)最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法若干問題的通知精神，結(jié)合我省實(shí)際，醫(yī)療損害鑒定一般仍應(yīng)委托醫(yī)學(xué)會組織專家進(jìn)行，統(tǒng)稱為醫(yī)療損害鑒定；當(dāng)事人均同意委托其他司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，應(yīng)予準(zhǔn)許。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度8.醫(yī)療損害責(zé)任法律制度的相關(guān)立法：1987年醫(yī)療事故處理辦法1997年刑法醫(yī)療事故罪的規(guī)定2002年證據(jù)規(guī)定1998年執(zhí)業(yè)醫(yī)師法2002年醫(yī)療事故處理?xiàng)l例2002年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)定、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法、醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）、醫(yī)療事故爭議中尸檢機(jī)構(gòu)及專業(yè)

7、技術(shù)人員資格認(rèn)定辦法、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合兵力書寫基本規(guī)范（試行）、重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家?guī)鞂W(xué)科專業(yè)組名錄（試行）。2010年侵權(quán)責(zé)任法衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度9.醫(yī)療損害責(zé)任立法價(jià)值趨向：由原來傾向于保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員向著更加公平公正的方向發(fā)展。原因：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院的性質(zhì)逐漸發(fā)生變化，由原來的福利性機(jī)構(gòu)向著以營利為目的的市場主體變化。對醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的認(rèn)識更加深入?；颊呔S權(quán)意識的提高，努力爭取自己的權(quán)利。國外經(jīng)驗(yàn)的借鑒法治的進(jìn)步，立法水平的提高。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度二、醫(yī)療事故的概念醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二條 本條例所稱醫(yī)

8、療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。 衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度三、醫(yī)療事故的構(gòu)成要件1、主體要件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員2、主觀方面：過失3、時(shí)空要件：醫(yī)療活動(dòng)中4、違法性要件：違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)5、后果要件：造成患者人身損害 6、因果關(guān)系要件：相當(dāng)因果關(guān)系衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度1、主體要件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)：是指依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的規(guī)定取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的機(jī)構(gòu)。醫(yī)務(wù)人員：所謂醫(yī)務(wù)人員，是指經(jīng)過考核取得相應(yīng)資格并經(jīng)衛(wèi)

9、生行政部門審核注冊的各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員。思考：是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步區(qū)分為責(zé)任主體和行為主體，更加科學(xué)和明確？衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度2、主觀方面：過失過于自信的過失：疏忽大意的過失；思考：故意的情形如何處理？在故意的情形下，為了保護(hù)患者的利益，民事責(zé)任的承擔(dān)是否考慮應(yīng)當(dāng)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)補(bǔ)充連帶責(zé)任或者連帶責(zé)任？（因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)對本單位的醫(yī)務(wù)人員具有選任責(zé)任和教育責(zé)任）衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度3、時(shí)空要件：醫(yī)療活動(dòng)中 醫(yī)療活動(dòng)的界定思 考：非因技術(shù)設(shè)備原因?qū)蔽＞芙^收治的情形應(yīng)當(dāng)如何處理？衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度案例：傷者陳小強(qiáng)在被他人殺傷后被送到位于湛江市的廣東醫(yī)學(xué)院附

10、屬醫(yī)院急診室，陳當(dāng)時(shí)告知護(hù)士，其被他人用刀刺傷，必須馬上急救。但值班醫(yī)務(wù)人員仍強(qiáng)調(diào)要去掛號、交錢才能搶救。醫(yī)生在此過程中并未馬上采取應(yīng)急措施，讓其傷口繼續(xù)流血，陳不得以自己用褲抹血和包扎傷口。陳的朋友見其家屬未及時(shí)把錢送到，撥“110”報(bào)警。約10分鐘，民警趕到醫(yī)院，交待醫(yī)生必須進(jìn)行搶救傷者后趕去捉拿兇手。約40分鐘，陳的姐姐及舅舅趕到醫(yī)院，見沒有醫(yī)生對陳小強(qiáng)進(jìn)行搶救，陳姐就苦苦哀求醫(yī)生：“我?guī)уX來了，快救我弟弟吧！”醫(yī)生仍拒絕搶救。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度 民警返回醫(yī)院后，問當(dāng)班醫(yī)生輸血了沒有，其竟慌稱輸了。在從傷者23時(shí)38分送到醫(yī)院急診室，至凌晨0時(shí)45分死亡，足足有一個(gè)多鐘頭

11、的時(shí)間，未對傷者進(jìn)行搶救，造成死亡。 思考：本案中醫(yī)生的行為應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么法律責(zé)任？衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度4、違法性要件：違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員有章可循，更加明確自己的權(quán)利和義務(wù)，有利于保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的醫(yī)療活動(dòng),更具有科學(xué)性和可操作性。沒有違反相關(guān)規(guī)定則屬于正常的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度5、后果要件：造成患者人身損害 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患

12、者明顯人身損害的其他后果的；（原辦法對造成此種損害后果情形的，不認(rèn)定為醫(yī)療事故）衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度6、因果關(guān)系要件醫(yī)療行為和損害后果之間具有因果關(guān)系行為和后果是一種相當(dāng)因果關(guān)系原辦法的規(guī)定為直接因果關(guān)系條件關(guān)系與相當(dāng)因果關(guān)系：無A則無B；有A則通常有B；衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度醫(yī)療事故概念的規(guī)定：條例和辦法的差別1、醫(yī)療事故主體不同。辦法：醫(yī)務(wù)人員；條例：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。進(jìn)步性：更有利于追究責(zé)任、處理糾紛，保護(hù)患者權(quán)益。2、發(fā)生范圍的界定不同。辦法規(guī)定：在診療護(hù)理工作中；條例規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中。發(fā)生范圍被擴(kuò)大。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度3、對損害后果的界

13、定范圍不同。（1）辦法規(guī)定的損害后果：直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。（2）條例規(guī)定的損害后果：造成患者人身損害的事故 。條例對損害后果的要求較為寬泛。（3）辦法把一些因醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章、規(guī)范等造成患者一般人身傷害的應(yīng)當(dāng)屬于醫(yī)療事故的情形規(guī)定為醫(yī)療差錯(cuò)，并在辦法解釋與說明中規(guī)定醫(yī)療差錯(cuò)不屬于醫(yī)療事故。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度4、因果關(guān)系的要求不同。辦法要求直接因果關(guān)系；條例要求相當(dāng)因果關(guān)系。5、對醫(yī)療事故成因規(guī)定的詳細(xì)程度不同。辦法規(guī)定：“因義務(wù)人員診療護(hù)理過失”，但卻沒有說明什么是“診療護(hù)理過失”；條例則明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管

14、理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成” 。便于實(shí)踐中的認(rèn)定和操作。辦法第二條：本辦法所稱的醫(yī)療事故，是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度四、相關(guān)概念的闡釋(一)醫(yī)患糾紛：醫(yī)患雙方之間發(fā)生的一切糾葛。（1）醫(yī)源性糾紛（醫(yī)療糾紛） （2）非醫(yī)源性糾紛醫(yī)療糾紛：醫(yī)患雙方之間，因?qū)υ\療護(hù)理過程中發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認(rèn)識不一致而導(dǎo)致的分歧或爭議。醫(yī)療事故是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因之一,不能說醫(yī)療糾紛是醫(yī)療事故的上位概念,兩者的性質(zhì)有著本質(zhì)區(qū)別. (1)有過失的醫(yī)療糾紛； (2)無過失的醫(yī)

15、療糾紛；衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度四、相關(guān)概念的闡釋(二)醫(yī)療差錯(cuò):是指因醫(yī)療單位的過失而給病員造成一般損害后果的醫(yī)療事件。醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)療事故屬同一位階的概念，它與醫(yī)療事故的最主要的區(qū)別在于它們造成的損害結(jié)果的嚴(yán)重程度不同。 嚴(yán)重的醫(yī)療差錯(cuò):對患者造成了一定影響(如延長了治療時(shí)間,增加了痛苦,費(fèi)用的增加等)一般的醫(yī)療差錯(cuò):沒有造成影響衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度四、相關(guān)概念的闡釋(三)醫(yī)療意外（風(fēng)險(xiǎn)）:是指在診療護(hù)理過程中,由于無法抗拒的原因,導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以預(yù)料和防范的不良后果的情況。條例第三十三條規(guī)定的第二、三、四三種情形。特征: （1）病員死亡、殘廢或功能障礙以及其他人身損

16、害等不良后果發(fā)生在診療護(hù)理過程中； （2）不良后果的發(fā)生，是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料和防范的；或者說是他們不能抗拒或者不能預(yù)見的原因引起的。 衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度四、相關(guān)概念的闡釋(四)并發(fā)癥：是指在診療護(hù)理過程中，患者發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)能夠預(yù)見卻難以避免和防范或者根本無法預(yù)見、無法避免和防范的不良后果。屬于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一種原因。特征：（1）后一種疾病的發(fā)生是由前一種疾病引起的； （2）后一種疾病的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料和避免的。 衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度四、相關(guān)概念的闡釋(五)醫(yī)療故意：是指醫(yī)方故意違反法定或約定義務(wù)，給患者及其家屬造成損害后果的醫(yī)療事件。醫(yī)療過失（責(zé)任事故

17、）：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其管理體系缺陷和醫(yī)務(wù)人員的過失行為給患方造成損害后果的醫(yī)療事件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失醫(yī)務(wù)人員的過失衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度四、相關(guān)概念的闡釋(六)醫(yī)療技術(shù)事故：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)務(wù)工作中，由于業(yè)務(wù)水平低下，或者經(jīng)驗(yàn)不足，或者單位醫(yī)療技術(shù)設(shè)備太差等客觀原因，在醫(yī)療過程中，對就診人以盡力搶救，但由于前述客觀原因而造成就診人病情惡化或者死亡的。一般僅承擔(dān)民事責(zé)任。疾病的自然轉(zhuǎn)歸：患者雖有死亡、殘疾或功能障礙等后果，但非因義務(wù)人員的過失行為所致，而是由病人體內(nèi)某種疾病發(fā)展而引起的必然結(jié)果。疾病的轉(zhuǎn)軌不外乎三種情況：痊愈；不完全恢復(fù)健康；死亡。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度五、醫(yī)

18、療法律關(guān)系概念：平等主體的醫(yī)患之間設(shè)立、變更、終止醫(yī)療權(quán)利義務(wù)關(guān)系的合同關(guān)系。特征：以默視方式訂立服務(wù)合同關(guān)系供方具有主導(dǎo)性具有管制性：a從業(yè)主體的限制；b國家的干預(yù)和調(diào)整（強(qiáng)制醫(yī)療法律關(guān)系；無因管理法律關(guān)系）醫(yī)療服務(wù)合同的要約和承諾醫(yī)方的要約行為患方的承諾行為非因技術(shù)設(shè)備原因拒絕救治的屬于違約行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度患者的權(quán)利人身權(quán)： （性質(zhì)）絕對權(quán)；專屬權(quán)；支配權(quán)；人格權(quán)：生命權(quán)；健康權(quán)；身體權(quán)；姓名權(quán)；名譽(yù)權(quán)；隱私權(quán)；身份權(quán)：配偶權(quán)；親權(quán)；親屬權(quán)；平等醫(yī)療權(quán)知情同意權(quán)服務(wù)自主選擇權(quán)監(jiān)督權(quán)醫(yī)療文件查閱、復(fù)制權(quán)：范圍（條例第10條：門診病歷、住院志、體溫單、遺囑單

19、、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。獲得賠償權(quán)衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)：遵守法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)的義務(wù)關(guān)愛患者，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)的義務(wù)鉆研業(yè)務(wù)，提高專業(yè)技術(shù)水平的義務(wù)進(jìn)行衛(wèi)生保健宣教的義務(wù)醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利：常規(guī)醫(yī)療權(quán)：診斷權(quán)；疾病調(diào)查權(quán)；醫(yī)學(xué)處置權(quán)；出具相應(yīng)醫(yī)學(xué)證明文件的權(quán)利。醫(yī)學(xué)研究權(quán)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育權(quán)人格尊嚴(yán)權(quán)合法的工資待遇權(quán)衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度患者的義務(wù)：自覺遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù)積極與醫(yī)師合作的義務(wù)尊重醫(yī)務(wù)人員及其勞動(dòng)的義務(wù)自覺維持醫(yī)院秩序的義務(wù)衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損

20、害責(zé)任法律制度六、醫(yī)療糾紛訴訟中的舉證責(zé)任舉證責(zé)任規(guī)定的必要性：煙灰缸案時(shí)間：2001年3月；審理發(fā)生地：重慶市 案情介紹：重慶市民郝某被樓上墜落的煙灰缸砸中頭部，被送入急救中心住院治療112天，支出醫(yī)藥費(fèi)8萬多元。警方排除了故意傷害的可能但難以確定該煙灰缸的所有人。郝某將出事居民樓第二層以上24戶居民告上法庭，要求承擔(dān)共同賠償責(zé)任。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度在本案無法查清具體侵害人的情況下，法官應(yīng)當(dāng)如何判決？支持郝某的請求、拒絕郝某的請求、還是駁回起訴拒絕審理？判決結(jié)果：除事發(fā)當(dāng)晚無人居住的兩戶外，由22戶住戶分擔(dān)該賠償責(zé)任，各賠償8101.5元。思考：事實(shí)都沒有查清，具體的責(zé)任人都

21、不知道是誰，法院憑什么做出此等判決？衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度借款糾紛案張某、李某原是大學(xué)同學(xué)，關(guān)系非常要好，2003年9月1日，張某找到李某說有急事向李某借款2萬元，并許諾一年后還清。李某二話沒說，從銀行取了2萬元交給張某，礙于情面，李某沒有要求張某打借條，只是將取款單據(jù)保存了起來。一年半多的時(shí)間過去了，張某沒有還李某錢的意思。2005年5月1日，李某急需用錢，于是找到張某，但張某矢口否認(rèn)借了其2萬元錢。李某氣急，于是將張某告上法庭，并出示了當(dāng)時(shí)的取款單據(jù)。法庭上雙方各執(zhí)一詞，法官僅根據(jù)李某的取款單據(jù)和各自的陳述也難以判斷事實(shí)的真相。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度在此情形下，法官

22、應(yīng)如何判決？支持李某、張某亦或駁回起訴拒絕審理。法院判決結(jié)果：判決駁回李某訴訟請求。思考：以事實(shí)為根據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩是法官斷案的基本要求，事實(shí)沒有查清，何以判決駁回李某的訴訟請求。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度舉證責(zé)任存在的必要性： 在某些情況下無論如何也無法查清案件真實(shí)情況，而法院并不得因此而拒絕裁判（由法律的定分止?fàn)幑δ芎头傻闹刃騼r(jià)值所決定），這時(shí)只能假定該事實(shí)存在或不存在做出裁判。舉證責(zé)任（證明責(zé)任）：由法律預(yù)先規(guī)定的，在案件事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，由一方當(dāng)事人承擔(dān)的敗訴風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。 衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度舉證責(zé)任倒置：在特殊類型的訴訟中，將本屬于原告承擔(dān)的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)由被告承擔(dān)。

23、其本質(zhì)上仍屬于舉證責(zé)任的分配，只是對傳統(tǒng)分配理論的修正。醫(yī)療糾紛實(shí)行舉證責(zé)任倒置。是否意味著原告不需承擔(dān)任何的舉證責(zé)任？衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度病歷丟失難舉證 狀告醫(yī)院遭敗訴2004年5月18日，北京市海淀區(qū)人民法院審理了田某訴北京胸科醫(yī)院醫(yī)療事故損害賠償糾紛案，一審判決原告田某敗訴，這是北京市首例因患者無法提供病歷，被判敗訴的醫(yī)療事故糾紛案。 原告田某訴稱，2001年3月29日，其在工作中不小心從高處摔落，事發(fā)后到胸科醫(yī)院進(jìn)行檢查。但由于胸科醫(yī)院醫(yī)生的疏忽，沒有診斷出原告第12節(jié)胸椎骨折的實(shí)際病情。2001年8月6日，海淀醫(yī)院診斷原告為“胸椎12壓縮性骨折，胸腰段后突，骨質(zhì)增生”。

24、原告認(rèn)為，由于胸科醫(yī)院的漏診、誤診，導(dǎo)致原告不能及時(shí)有效的治療胸椎骨折，造成了終生殘疾。故此，訴至法院，請求判令被告胸科醫(yī)院賠償交通費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、精神損害撫慰金和殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)45872.4元。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度被告胸科醫(yī)院辯稱，原告田某在投訴以及訴訟期間，一直未能提供在被告處就診的病歷手冊，不能證明被告對其作出錯(cuò)誤或不全面的診斷及治療。故醫(yī)院認(rèn)為，原告損害后果與被告醫(yī)療行為之間無因果關(guān)系。 法院審理后認(rèn)為，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二十八條第一款第（五）項(xiàng)規(guī)定，“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供”，本案中，原

25、告田某在被告胸科醫(yī)院沒有建立病歷檔案，原告應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)提供病歷資料。在無病歷資料的現(xiàn)狀下，鑒定機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行鑒定，法院無法確認(rèn)胸科醫(yī)院給田某診斷的結(jié)果，僅憑其他醫(yī)院證明及原告田某現(xiàn)在的狀況無法確認(rèn)胸科醫(yī)院當(dāng)時(shí)是否存在漏診、誤診的行為，亦無法確定胸科醫(yī)院行為在田某損害結(jié)果中的參與度。原告負(fù)有提供病歷資料舉證責(zé)任，故應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，因此，法院裁定駁回其訴訟請求。 衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任的分配（舉證責(zé)任倒置）：患方舉證責(zé)任：證明自己與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療法律關(guān)系，證明自己受到的侵害后果。醫(yī)方舉證責(zé)任：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在

26、因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。（證據(jù)規(guī)則第四條第十項(xiàng)）衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度為何要規(guī)定舉證責(zé)任倒置：醫(yī)療活動(dòng)的專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)醫(yī)方在醫(yī)療活動(dòng)中處于主導(dǎo)地位醫(yī)方掌握著大量的醫(yī)療證據(jù)資料患方的弱勢地位和對醫(yī)學(xué)的無知醫(yī)療糾紛法律責(zé)任的性質(zhì)：過錯(cuò)責(zé)任，由于實(shí)行了舉證責(zé)任倒置的原則，所以屬于過錯(cuò)責(zé)任中的過錯(cuò)推定責(zé)任。醫(yī)療糾紛中有意義的要件事實(shí)：醫(yī)療單位的過失；不履行義務(wù)的行為；損害后果；醫(yī)療行為與損害后果至今的因果關(guān)系。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度侵權(quán)責(zé)任法對舉證責(zé)任的態(tài)度：對舉證責(zé)任完全倒置的否定。原因：第54條：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)

27、療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度醫(yī)療損害訴訟中常見的證據(jù)種類：門診病歷、住院志、體溫單、遺囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。病程記錄；死亡病例討論記錄；疑難病例討論記錄；會診意見；上級醫(yī)師查房記錄。處方；藥品及藥品包裝袋手術(shù)中的切除組織輸血、輸液反應(yīng)的剩余液尸檢報(bào)告；事故鑒定報(bào)告衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)

28、任法律制度七、醫(yī)療損害的鑒定（一）由原來的醫(yī)療事故鑒定更名為醫(yī)療損害鑒定的意義：鑒定機(jī)構(gòu)：醫(yī)學(xué)會首次鑒定再次鑒定專家鑒定組的產(chǎn)生。回避情形:是醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人或當(dāng)事人近親屬與醫(yī)療事故爭議有利害關(guān)系與醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人由其他關(guān)系，可能影響到公正鑒定的衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度七、醫(yī)療損害的鑒定（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的內(nèi)容：醫(yī)療行為是否違反了技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療過失行為與爭議事實(shí)之間是否存在因果關(guān)系醫(yī)療事故等級醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故中的責(zé)任程度完全責(zé)任主要責(zé)任次要責(zé)任輕微責(zé)任衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度七、醫(yī)療損害的鑒定（三）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的原則依法鑒定獨(dú)立鑒定實(shí)行合議制當(dāng)事人參與

29、：鑒定人員的選聘；申請回避醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序的啟動(dòng)衛(wèi)生行政部門的書面移交當(dāng)事人為協(xié)商解決爭議共同書面委托人民法院受案后根據(jù)當(dāng)事人的請求或自行決定衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度七、醫(yī)療損害的鑒定（四）鑒定材料的提交：醫(yī)患雙方接到醫(yī)學(xué)會的受理通知之日起10日內(nèi)向醫(yī)學(xué)會提交材料。醫(yī)學(xué)會應(yīng)在45日內(nèi)組織鑒定并出具鑒定書。提交的材料包括：當(dāng)事人的書面陳述、申辯記錄資料病例資料搶救結(jié)束后補(bǔ)記的病例資料原件封存的相關(guān)材料、物品與鑒定有關(guān)的其他材料衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度七、醫(yī)療損害的鑒定（五）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的內(nèi)容：醫(yī)療行為是否違反法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故

30、爭議的事實(shí)之間是否存在因果關(guān)系醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故中的責(zé)任程度醫(yī)療事故的等級同時(shí)還包括當(dāng)事人的基本情況；提交的材料和自行調(diào)查的材料；堅(jiān)定過程的說明；以及對患者的醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)建議鑒定材料應(yīng)當(dāng)存檔至少20年衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度七、醫(yī)療損害的鑒定（六）醫(yī)學(xué)會不予受理的情形：（一）當(dāng)事人一方直接向醫(yī)學(xué)會提出鑒定申請的；（二）醫(yī)療事故爭議涉及多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)學(xué)會已經(jīng)受理的；（三）醫(yī)療事故爭議已經(jīng)人民法院調(diào)解達(dá)成協(xié)議或判決的；（四）當(dāng)事人已向人民法院提起民事訴訟的（司法機(jī)關(guān)委托的除外）；（五）非法行醫(yī)造成患者身體健康損害的；（六）衛(wèi)生部規(guī)定的其他情形。衛(wèi)生法學(xué)第七章

31、醫(yī)療損害責(zé)任法律制度七、醫(yī)療損害的鑒定（七）醫(yī)療事故鑒定的性質(zhì)：證據(jù)的一種。醫(yī)療事故鑒定對法院的約束：對法院并不具有必然的約束力，法院有權(quán)進(jìn)行審查并采信或排除；在訴訟的過程中，法院也可以委托法醫(yī)鑒定中心等其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。建議：醫(yī)療事故鑒定的專家應(yīng)當(dāng)出庭接受雙方當(dāng)事人的質(zhì)詢和法官的詢問。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度八、不屬于醫(yī)療事故的幾種情形（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；（二）在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的； （三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；（四）無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；（五

32、）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。 衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度案例：某患者因肝炎住院治療，醫(yī)院診斷、治療方法均無錯(cuò)誤，但就在病人病情好轉(zhuǎn)之時(shí)，突然死亡?；颊呒覍僭V至法院請求賠償。后經(jīng)尸檢證實(shí)：其死亡原因是病毒性肝炎引起隱匿型心肌炎（即肝心?。┧碌难h(huán)呼吸衰竭，而腦水腫及肺水腫系循環(huán)停止后缺氧所致。解析：該案中，醫(yī)生的診斷、治療均屬正常，但仍然發(fā)生了損害后果，這種損害后果是醫(yī)生無法預(yù)料的，或者雖然預(yù)料到，但卻是治療疾病所不可避免的醫(yī)療意外，故醫(yī)方不應(yīng)為該損害后果承擔(dān)責(zé)任。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度案例：建筑工人王某，不慎在工作中摔傷，送往醫(yī)院診治，經(jīng)診斷為顱內(nèi)出血，院方要求其住院手術(shù)，但王某不院手術(shù)治療，在醫(yī)院向其表述因此可能會有生命危險(xiǎn)時(shí)，王某仍執(zhí)意出院，并稱后果由自己負(fù)責(zé)，不找醫(yī)院。王某出院后于數(shù)日內(nèi)死亡，其子女訴請賠償。解析：本案中，醫(yī)院已經(jīng)盡到了診斷和告知的義務(wù)，履行了法定職責(zé)，因此醫(yī)院對損害后果的發(fā)生沒有過錯(cuò)，過錯(cuò)在于患者不接受治療，所以醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。衛(wèi)生法學(xué)第七章醫(yī)療損害責(zé)任法律制度九、醫(yī)療事故的處理（一）處理方式：醫(yī)患雙方自行協(xié)商解