心肌缺血與心肌梗死心電圖課件

1、心肌缺血與心肌梗死心電圖 本科教學(xué)教學(xué)目標(biāo)熟悉心肌缺血的心電圖表現(xiàn)掌握心肌梗死典型心電圖特征性改變掌握心肌梗死的定位熟悉心肌梗死不典型心電圖改變第四節(jié) 心肌缺血心肌缺血(myocardial ischemia)ECG特點(diǎn)： 心肌缺血常發(fā)生于冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上； 當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時，該處的心室復(fù)極會發(fā)生改變，從而產(chǎn)生缺血區(qū)心電圖：ST-T異常改變。 ST-T異常改變可同時存在或只表現(xiàn)一個： 缺血型T波改變： T波高尖或T波倒置 損傷型ST段改變： ST段抬高或ST段壓低心肌缺血的ECG改變 心內(nèi)膜下心肌缺血時：該部位心肌復(fù)極時間延遲，使原來存在的與心外膜復(fù)極向量相抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量

2、減小或消失，致T波向量增加。缺血型ECG改變心外膜心內(nèi)膜 心內(nèi)膜下心肌缺血時： 表現(xiàn)：表現(xiàn)為高尖的T波，雙肢對稱。心外膜心內(nèi)膜缺血型ECG改變前間壁： V1-V3前壁： V3-V5前側(cè)壁： V5-V6廣泛前壁： V1-V5高側(cè)壁： I、avL下壁： II、III、avF后壁： V7-V9右室壁： V1、 V3R、V4R、 V5R、 V6R 心肌缺血的ECG定位（ST-T改變的部位）廣泛前壁心內(nèi)膜下心肌缺血（V2V5）心內(nèi)膜下心肌缺血的ECG改變V2V3V4V5 心外膜下心肌缺血時（包括透壁性心肌缺血）： 機(jī)制：缺血部位心外膜下心肌復(fù)極延遲，復(fù)極順序發(fā)生逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜開始先復(fù)極，心內(nèi)膜膜外電位為

3、正，而缺血的心外膜心肌尚未復(fù)極，膜外電位仍呈相對的負(fù)性，致出現(xiàn)相反的T波向量，T波倒置。心外膜心內(nèi)膜缺血型ECG改變 心外膜下心肌缺血時ECG（包括透壁性心肌缺血）： 表現(xiàn)：表現(xiàn)為面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)倒置T波，典型時表現(xiàn)為冠狀T波（倒置深尖、雙肢對稱）。心外膜心內(nèi)膜缺血型ECG改變廣泛前壁心外膜下心肌缺血（V2V6）心外膜下心肌缺血ECG中的T波改變V2V4V3V5V6心肌缺血除可出現(xiàn)T波改變，還可出現(xiàn)損傷型ST段改變。損傷型ST段改變表現(xiàn)為ST段壓低或ST段抬高。損傷型心電圖改變 機(jī)制：心肌損傷時，ST段向量方向從正常心肌指向損傷心肌。 心內(nèi)膜下心肌損傷時，ST段向量指向心內(nèi)膜，而探查電極位于心外

4、膜處，故ECG上顯示ST段壓低。損傷型心電圖改變心外膜 心內(nèi)膜下心肌損傷時，面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)顯示 ST段呈水平型或下斜型下移0.1mV（或 0.05 mV ） 。損傷型心電圖改變水平型壓低下斜型壓低上斜型壓低 機(jī)制：心肌損傷時，ST段向量方向從正常心肌指向損傷心肌。 心外膜下心肌損傷時（如冠狀動脈痙攣引起的變異型心絞痛），ST段向量指向心外膜，ECG上顯示ST段抬高。心外膜心內(nèi)膜損傷型心電圖改變 心外膜下心肌損傷時ECG表現(xiàn)：面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)處如V1-V3 ST段抬高0.2或0.3mV，其余導(dǎo)聯(lián)抬高 0.1mV 。損傷型心電圖改變墓碑樣心肌缺血ECG中的ST段抬高21:55:2121:56:

5、2821:55:44急性下壁、前側(cè)壁缺血性改變AVFIIIIIAVFIIIIIAVFIIIIIIIIIIAVFV5V610:29:1310:31:2610:33:0910:33:39ST-T異常改變可同時存在或只表現(xiàn)一個： 缺血型T波改變： T波高尖或T波倒置 損傷型ST段改變： ST段抬高或ST段壓低大部分冠心病病人在心絞痛發(fā)作時有ST-T的動態(tài)改變，對應(yīng)壁及一過性改變，持續(xù)少則幾分鐘，長不超過24小時?？偨Y(jié)：心肌缺血的ECG改變鑒別診斷：ECG上ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，其他如：心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征（前三者ST-T改變基本固定不變，不具有明顯的區(qū)域性改變。）

6、 、心肌炎、心肌病、腦血管意外、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、心包炎（后幾種不會出現(xiàn)動態(tài)的、一過性及區(qū)域性）等都可出現(xiàn)ST-T改變，因此在作出心肌缺血的ECG診斷前，需結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別。心肌缺血ECG表現(xiàn)：典型心絞痛發(fā)作時，出現(xiàn)動態(tài)的、對應(yīng)壁及一過性的ST-T改變。總結(jié)：心肌缺血的鑒別診斷第五節(jié)心肌梗死 心肌梗死(myocardial infarction)大多數(shù)是冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生完全性或不完全性閉塞所致，是心肌缺血基礎(chǔ)上發(fā)生了心肌壞死。 ECG的特征性改變及其演變規(guī)律在心肌梗死的診斷和病情判斷上具有非常重要的價值。 各部分心肌接受不同冠脈 分支的血液供應(yīng)，故ECG 圖形改變具有明顯的區(qū)

7、域 特點(diǎn)（即對應(yīng)壁改變）。心肌梗死的ECG改變：概論心肌梗死典型心電圖改變 缺血性心電圖改變： 缺血型T波改變： T波高尖或T波倒置 損傷型ST段改變： ST段抬高心肌梗死典型ECG形成的機(jī)制“壞死型改變”機(jī)制：進(jìn)一步缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死。壞死心肌細(xì)胞喪失電活動，該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量，而正常心肌同樣除極，于是產(chǎn)生一個與梗死部位相反的綜合向量。ECG表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“異常Q波”（壞死型Q波，病理性Q波）：即Q波增寬時限0.03s、振幅1/4R波（或0.1mV）；或呈QS型或新出現(xiàn)q波。心肌梗死典型ECG形成的機(jī)制特征性心電圖表現(xiàn)：有壞死性Q波、ST段抬高、T波改變及ST-T

8、演進(jìn)性改變可診斷。 心肌梗死典型ECG改變 心肌梗死的圖形演變及分期數(shù)小時數(shù)周數(shù)周數(shù)月心肌梗死典型ECG改變異常Q波”（壞死型Q波），Q波時限 0.03s、振幅1/4R；或呈QS型；或新出現(xiàn)q波。心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變可進(jìn)行分期。分期：發(fā)生急性透壁性心肌梗死時，可以見到超急性期（也稱早期）、急性期（充分發(fā)展期）、亞急性期（近期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程。心肌梗死典型ECG分期超急性期：1.高大的T波；2.ST段抬高與T波相連。急性期： 1.ST段弓背向上抬高與T波形成單向曲

9、線；2.出現(xiàn)異常Q波或QS波；3.T波由直立開始倒置，并逐漸加深。亞急性期： 1.抬高的ST段恢復(fù)至基線或接近基線；2. 缺血型T波由倒置較深逐漸變淺；3.壞死性Q波或QS波持續(xù)存在或逐漸消失。陳舊期： 1. ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變；2.壞死型Q波不變、或縮小或甚至消失。心肌梗死典型ECG分期心肌梗死的定位診斷（根據(jù)壞死Q波的導(dǎo)聯(lián)位置）前間壁： V1-V3前壁： V3-V5前側(cè)壁： V5-V6廣泛前壁： V1-V6高側(cè)壁： I、avL下壁： II、III、avF后壁： V7-V9右室壁： V3R、V4R、 V5R、典型心肌梗死的ECG定位超急性廣泛前壁、高側(cè)壁A

10、VLIV1V2V3V4V5V6急性下壁心肌梗死IIIIIAVFIIIIIAVFV6RV5RV4RV3R急性下壁、右心室梗死急性前壁心肌梗死V4V3V2V1亞急性下壁、正后壁心肌梗死V1IIIIIAVFV7V8V9亞急性前間壁心肌梗死V1V2V3急性心肌梗死心電圖動態(tài)改變超急性期急性期V1V2V3V3V4V5V6V1V2V4V5V6心肌梗死不典型心電圖改變 根據(jù)ST段是否抬高分類：ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死 根據(jù)有無Q波分類：Q波型心肌梗死、非Q波型心肌梗死 心肌梗死的分類 ECG的ST-T動態(tài)改變超過24小時，在心肌梗死的診斷和病情判斷上具有非常重要的價值。 ST-T改變區(qū)域

11、特點(diǎn)（即對應(yīng)壁改變）。 心肌壞死生化標(biāo)志物升高。不典型心肌梗死的ECG特征非Q波型心肌梗死的心電圖圖形V1V6V41月11日3月29日1月28日1月18日aVFV1V2V3V4V5V6廣泛前壁急性心肌缺血12:3212:3512:40ST段抬高：還見于急性心包炎、變異型心絞痛、早期復(fù)極綜合征等。異常Q波:還見于重度心肌炎、橫位心（導(dǎo)聯(lián)異常Q波 ）、垂位心（AVL導(dǎo)聯(lián)異常Q波 ）、左室肥大及左束支阻滯（V1、V2可呈QS波）、預(yù)激綜合征（II、AVF可呈QS型、 V1、V2可呈QS型）、心肌?。?V1-V3可呈QS型、 II、AVF、 V5、V6可見異常Q波 ）及慢性肺心病（ II、AVF可見異常Q波 ）等。鑒別：根據(jù)病史、異常Q波、典型ST-T演變過程及心肌壞死生化標(biāo)志物予以鑒別?？偨Y(jié)：心肌梗死的鑒別診斷非ST段抬高