心衰治療課件

1、慢性心力衰竭現(xiàn)代治療安徽省立醫(yī)院 心內(nèi)科 丁曉梅內(nèi) 容心衰的病因及流行病學(xué)心衰的各階段及防治措施心衰患者診斷及評(píng)估建議心力衰竭的治療心衰的病因及流行病學(xué)心力衰竭的概念心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病引起的一個(gè)復(fù)雜的以循環(huán)充血，左室收縮功能受損和進(jìn)行性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活為表現(xiàn)的臨床綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。Braunwalds Heart Disease, 8th ed, P558冠心病死亡率降低，但心力衰竭發(fā)病率卻逐年增加550500450400350死亡人數(shù)（/1000人）79808590950006心衰人數(shù)（/1000人）年份79808590950006男女600500300

2、4000700200100冠心病患者死亡率出院后心力衰竭發(fā)生率United States: 1979-2006Circulation. 2010 Feb 23;121(7):e46-e215心力衰竭發(fā)生率不斷升高 Heart,2000;83: 505-510累積生存率 （%）10090807060504003691215182124（月）40%觀察性研究，n=151000，新發(fā)心衰患者心衰死亡率居高不下即使是嚴(yán)格規(guī)范治療后，心衰患者1年死亡率仍高達(dá)40%心力衰竭的患病率和發(fā)生率全球心衰患者高達(dá)2250萬，每年新增200萬美國有400-500萬心衰患者，每年新增40-70萬我國成人心衰患病率0.

3、9%，估計(jì)全國心衰患者400萬每年大約有30萬人死于心衰，心衰是65歲以上老人住院首要原因。心衰主要病因演變冠心病無明確心梗冠心病心肌梗塞后風(fēng)濕性瓣膜病高血壓病因性擴(kuò)張性心肌病其他心衰的病因和誘因?qū)е侣孕乃ゼ毙允Т鷥數(shù)氖录腥荆òǜ腥拘孕膬?nèi)膜炎）慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘貧血腎功能不全（心腎綜合征）不依從飲食/藥物治療醫(yī)原性：如用了非甾體類消炎藥或皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療、藥物相互反應(yīng)不致突然、顯著心率變化的心律失常、心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯未控制的高血壓甲狀腺功能減退或亢進(jìn)酒精和藥物濫用心衰發(fā)病機(jī)制心衰的主要發(fā)病機(jī)制之一為心肌病理性重構(gòu)，主要包括兩個(gè)關(guān)鍵過程：心肌細(xì)胞死亡：心肌壞死、凋亡、自

4、噬等，如急性心肌梗死、重癥心肌炎等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活：其中RAAS系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著主要作用心衰發(fā)病機(jī)制心衰發(fā)生發(fā)展中的神經(jīng)體液因素： 交感神經(jīng)系統(tǒng) RAS系統(tǒng) 心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuetic peptide ANPand brain natriuetic peptideBNP ） 精氨酸加壓素（arginine vasopression,AVP) 內(nèi)皮素（endothelin) 心衰各階段和防治措施心衰各個(gè)階段和防治措施 階段 對(duì) 象 防治措施 A 高危人群（如高血壓、冠心病、 積極控制血壓、血糖、血脂水平、 （前心衰階段） 糖尿病、肥胖、代謝綜合征等）；

5、無 戒煙，控制代謝綜合征及多種危 險(xiǎn)因素 心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，無心衰的癥狀 /體征 治療：ACEI或ARB B 已有結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄈ缱笮氖曳屎?、心 繼續(xù)A階段措施 ACEI、受體阻滯劑 肌梗死等）無癥狀/體征 相當(dāng)于NYHA I級(jí) 適用于MI后或LVEF低下者 ARB用于（前臨床心衰 不耐受ACEI者、學(xué)運(yùn)重建術(shù)、瓣膜 階段） 置換或修補(bǔ)術(shù)等，用于有適應(yīng)癥者 C 已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病 ，過去或現(xiàn)在 繼續(xù)A、B階段措施常規(guī)應(yīng)用利尿劑 (臨床心衰 有心衰的癥狀/體征，相當(dāng)于NYHA 、 、ACEI/ARB、 受體 階段） 部分 級(jí) 阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑 D 有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，積極內(nèi)科治

6、療后 繼續(xù)A、B、C階段措施,特殊干預(yù)如左（難治性終 休息時(shí)仍有癥狀，須要特殊干預(yù) 室輔助裝置、超濾法或血液透析、正末期心衰階段） 性肌力藥物、心臟移植心力衰竭的診斷及評(píng)估心衰的診斷及評(píng)估心衰的診斷主要依據(jù)通過詳盡病史和全面體檢獲得的患者的癥狀和體征。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)明確以下情況： a. 體循環(huán)灌注是否充足； b. 容量狀況； c. 誘因和/ 或合并癥的作用； d. 系新發(fā)心衰還是慢性心衰惡化； e. 射血分?jǐn)?shù)是否保持正常。臨床狀況評(píng)估（1）判斷心臟病的性質(zhì)及程度a 病史、癥狀及體征： 運(yùn)動(dòng)耐量降低、液體潴留 心源性或非心源性疾病伴隨的癥狀體征b 心衰的常規(guī)檢查：二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲； 心電

7、圖；胸片及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床狀況評(píng)估二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲（I類，C級(jí)）：可用于診斷心肌、心包及心臟瓣膜疾病，定量分析心臟結(jié)構(gòu)及各項(xiàng)功能指標(biāo)，評(píng)價(jià)治療效果心電圖（I類，C級(jí)）：提供既往心肌梗死、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息胸片（IIa類，C級(jí)）：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及肺部原有疾病的信息臨床狀況評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)于不明原因呼吸困難的患者，應(yīng)測(cè)定B型利鈉肽（BNP）或N端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）的濃度，有助于心衰臨床診斷，有助于心衰的危險(xiǎn)分層。NT-proBNP300pg/ml和BNP100pg/ml為排除急性心衰切點(diǎn)； 心電圖檢查和心臟肌鈣蛋白測(cè)定快速識(shí)別由急性冠脈

8、綜合征導(dǎo)致的心衰住院。腦鈉肽 (BNP) 對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值-是否存在心力衰竭腦鈉肽 (BNP) 對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值-心力衰竭與慢性阻塞性肺病的鑒別腦鈉肽 (BNP) 對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值-心力衰竭嚴(yán)重程度臨床狀況評(píng)估C 心衰的特殊檢查：心臟核磁共振（CMR）：疑診心肌病、心臟腫瘤（或累及心包）或心包疾病時(shí)，有助于明確診斷，對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病，則為首選冠狀動(dòng)脈造影：適用于有心絞痛、MI或心臟停搏病史患者，也可鑒別缺血或非缺血性心肌病核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：前者可準(zhǔn)確測(cè)定左室容量、EF值及室壁運(yùn)動(dòng)，后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況臨床狀況評(píng)估負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：可檢出是否存

9、在可誘發(fā)的心肌缺血及程度，并確定心肌是否存活經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：適用于經(jīng)胸超聲窗不夠或CMR不可用或有禁忌，還可用于檢查左心耳血栓心肌活檢（IIa類，C級(jí)）：有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤性病變臨床狀況評(píng)估（2）判斷心衰的程度：NYHA心功能分級(jí)：心衰癥狀嚴(yán)重程度與左室功能的相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)6min步行實(shí)驗(yàn)：用于評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力。步行距離150m為重度心衰，150-450m為中度心衰，150m為輕度心衰臨床狀況評(píng)估（3）判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量的增加是液體潴留的可靠指標(biāo)其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸返流征陽性、肺及肝淤血、及水腫如下肢骶部水

10、腫、胸腹腔積液（4）其他生理功能評(píng)價(jià)： 有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查 心臟不同步檢查心力衰竭的治療 左室射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者一般治療去除誘發(fā)因素：感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂、肺梗塞、 貧血等監(jiān)測(cè)體質(zhì)量：3天內(nèi)體重增加大于2kg，應(yīng)考慮有隱性水腫調(diào)整生活方式：限鈉限水，休息及適度運(yùn)動(dòng)心理及精神治療：抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰死亡的重要預(yù)后因素，必要時(shí)可應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物氧氣治療：可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無指征藥物治療 2014中國心力衰竭治療指南一、利尿劑（I類，C級(jí)）二、ACEI（I類，A級(jí)）三、受體阻滯劑（I類，A級(jí)）四、醛固酮受體拮抗劑（I類，A級(jí)）五、ARB（I類

11、，A級(jí)）六、地高辛（IIa類，B級(jí)）七、伊伐布雷?。↖Ia類，B級(jí)）八、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用九、有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物慢性收縮性心衰治療路徑 藥物治療對(duì)于液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物有或曾有過液體潴留的所有心衰患者，均應(yīng)給予利尿劑治療（類，C級(jí)）。從小劑量開始，可酌情增加劑量，體重每日減輕0.51.0 kg為宜，直至液體潴留消失，病情控制后以最小有效劑量長期維持，每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 利尿劑藥物治療首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。具有良好的量效關(guān)系，原則上劑量可不受限制，但長期

12、使用大劑量并不能使患者獲益，反而可顯著增各種不良反應(yīng)。推薦使用一個(gè)中等度的適當(dāng)劑量，如呋塞米80100 mg/d。噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留或伴有高血壓的患者。 藥物治療新型利尿劑托伐普坦(tolvaptan) V2受體拮抗劑，選擇性阻斷腎小管精氨酸血管加壓素V2 受體，系血管加壓素V2受體拮抗劑，其特點(diǎn)是排水不排鈉，主要適用于常規(guī)利尿劑抵抗和頑固性水腫、伴腎功能損害、低鈉血癥患者，改善心衰癥狀，遠(yuǎn)期療效。利尿劑的主要不良反應(yīng)是電解質(zhì)紊亂和血容量不足。電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)嚴(yán)重的室性心律失常，甚至死亡。血容量不足和血液濃縮會(huì)導(dǎo)致低血壓和重要臟器的低灌注狀態(tài)，腎臟的長期或急性嚴(yán)重的低灌注可導(dǎo)致

13、腎功能減退，甚至腎功能衰竭。 藥物治療 ACEI ACEI慢性心衰治療的基石，適用于所有伴癥狀（NYHA 級(jí)）收縮性心衰患者，能降低心衰患者的全因死亡率。 ACEI應(yīng)用建議對(duì)所有現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者須終身使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，除非存在禁忌證應(yīng)用方法 :應(yīng)從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，且必須終生應(yīng)用。 藥物治療 ACEI禁忌證:曾有過威脅生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)（如喉頭水腫或聲帶水腫）、無尿性腎衰、妊娠婦女。 ACEI慎用: 雙腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（3mg/dl或265.2mol/L）；血鉀5.5mmol/L; 持續(xù)低血壓；左室流出道梗阻如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗

14、阻性肥厚型 心肌病。藥物治療藥 物起始劑量(mg)目標(biāo)劑量(mg)ACEI卡托普利6.25 t.i.d.50 t.i.d.依那普利2.5 b.i.d.1020 b.i.d.賴諾普利2.55.0 q.d.2035 q.d.雷米普利2.5 q.d5 b.i.d.群多普利0.5 q.d4 q.d.用于治療心衰（或MI后）關(guān)鍵RCT（隨機(jī)對(duì)照） 中改變疾病藥物的循證劑量藥物治療 受體阻滯劑是業(yè)已證實(shí)能夠降低心衰患者死亡率的又一類藥物，其獨(dú)特之處能顯著低猝死率。建議對(duì)所有病情穩(wěn)定、LVEF降低的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀的患者使用以下三種中一種Beta-受體阻滯劑,可降低死亡率（即比索洛爾、卡維地洛或琥珀酸美托

15、洛爾緩釋片)，除非存在禁忌證。應(yīng)用初期有明顯抑制心功能作用，LVEF降低，但長期（3個(gè)月）應(yīng)用則改善心功能，LVEF增加，4-12個(gè)月產(chǎn)生延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的有益作用。藥物治療受體阻滯劑何時(shí)開始使用？過去主張先用利尿劑，待液體滯留消除才開始加用。但這樣做可能會(huì)推遲受體阻滯劑改善預(yù)后藥物開始應(yīng)用的時(shí)間。因此新指南建議，對(duì)于輕至中度水腫，尤其住院可作密切觀察的心衰患者，可與利尿劑同時(shí)使用。對(duì)于顯著和嚴(yán)重水腫的心衰患者，還是應(yīng)待利尿劑充分發(fā)揮作用，水腫消除或明顯消退，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)較為穩(wěn)定后再開始應(yīng)用受體阻滯劑，這樣做較為穩(wěn)妥。 藥物治療建議從極小量(美托洛爾6.25mg bid) 起始，2-4周劑

16、量加倍，目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的客觀指標(biāo)，清晨靜息心率55-60次/min，但不宜低于55次/min。應(yīng)在利尿劑和或中等劑量ACEI的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑，有利于穩(wěn)定臨床狀況，又能早期發(fā)揮該藥降低猝死率及兩藥的協(xié)同作用。藥物治療 禁忌癥：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩（心率50次/min）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 （除非已安裝起搏器） 等患者。 注意事項(xiàng):起始治療前患者無明顯液體潴留，體重恒定（干體重），利尿劑以維持在最合適劑量。有明顯液體滯留需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用藥物治療 受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)：低血壓 在首劑或加量的24-48h 內(nèi)發(fā)生，應(yīng)先停用不必要的擴(kuò)血管藥物。液體潴留和心衰惡化 治療

17、前應(yīng)確認(rèn)患者達(dá)到干體重狀態(tài)。如病情惡化，可暫時(shí)減量或停用，減量過程應(yīng)緩慢，每2-4天減一次量，2周內(nèi)減完，避免突然撤藥。病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用受體阻滯劑，否則將增加死亡率。心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率55次/min ，或伴眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二至三度房室阻滯，應(yīng)減量或停藥。藥物治療ACEI和受體阻滯劑孰先使用？新指南提出，哪一種先用均可以。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者情況酌定。為避免影響血壓，兩者一般不同時(shí)加用，在一種藥用至小至中等度劑量，且血壓穩(wěn)定情況下，便可加用另一種藥。然后兩者交替遞加劑量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。 用于治療心衰（或MI后） 關(guān)鍵RCT中改變疾病藥物的循證劑量藥 物起始

18、劑量(mg)目標(biāo)劑量(mg)-阻滯劑比索洛爾 1.25 q.d.10 q.d.卡維地洛3.125-6.250 b.i.d.2550 b.i.d.酒石酸美托洛爾6.25 b.i.dt.i.d50 b.i.dt.i.d琥珀酸美托洛爾11.875-23.750 q.d.142.5-190.0 q.d.藥物治療藥物治療 醛固酮受體拮抗劑僅用于NYHA 級(jí)患者。EMPHASES-HF試驗(yàn)證實(shí)NYHA 級(jí)患者也可以從中獲益，使該藥成為ACEI、受體阻滯劑后又一個(gè)可以應(yīng)用于所有伴癥狀心衰患者，低心衰的死亡率，并可改善預(yù)后的藥物。對(duì)于有中、重度心衰癥狀且LVEF降低的患者，若能監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀濃度，則建議加用

19、醛固酮拮抗劑。對(duì)于急性心肌梗死后并發(fā)的心衰，LVEF1年的患者，推薦植入CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和過早死亡的危險(xiǎn)IA非LBBB QRS圖形 無論QRS圖形如何，對(duì)竇性心律、QRS間期150ms、EF30%、功能狀態(tài)良好、預(yù)期生存1年的患者，應(yīng)考慮植入CRT、最好是CRT-D 以降低因心衰住院和過早死亡的危險(xiǎn)IIaA非藥物治療非藥物治療 埋藏式心臟除顫復(fù)律器（ICD） 埋藏式心臟除顫復(fù)律器（ICD）、CRT-D（CRTICD）：中度心衰患者一半以上死于心律失常導(dǎo)致的猝死，因此ICD對(duì)預(yù)防心衰患者的猝死非常重要，推薦應(yīng)用于全部曾有致命性快速性心律失常而預(yù)后較好的心衰患者。適用于心衰

20、伴LVEF低下，曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)、或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速的患者，植入ICD 作為二級(jí)預(yù)防可延長生存。對(duì)于LVEF35%、長期接受最佳藥物治療情況下NYHAII或III級(jí)、預(yù)期能以良好的心功能狀態(tài)存活1年以上的非缺血性擴(kuò)張型心肌病或心梗后至少40天的缺血性心臟病患者，建議植入ICD 作為心源性猝死的一級(jí)預(yù)防以降低總死亡率。非藥物治療 心臟移植作為一種終末期心衰的治療方式，心臟移植主要適用于無其他可選擇治療方法的重度心衰患者。 術(shù)后患者5年存活率已顯著提高，可達(dá)70%-80%。射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者（HF-PEF）舒張功能不全性心衰HF-PEF通常稱為舒張性心衰，約占心衰總數(shù)的

21、50%（40%-71%）病理生理機(jī)制：左室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加（心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化），導(dǎo)致左室舒張期充盈受損，搏出量減少，左室舒張末期壓增高舒張性心衰診斷1. 有典型的心衰癥狀（如氣急）及體征（如水腫，多見于下肢足背和或脛骨前區(qū)域）；2. 心臟（主要是左室）未見增大，LVEF45；3. 有心臟的結(jié)構(gòu)性改變 （如左室肥厚、左房增大）和或超聲心動(dòng)圖上有舒張功能障礙征象；4. 符合該病流行病學(xué)特征：多見于老年、女性、有高血壓病史或心衰的病因?yàn)楦哐獕?，往往伴糖尿病、肥胖、房顫等?. 心衰的生物學(xué)標(biāo)志物B型利鈉肽和或N末端B型利鈉肽原（BNP/NTproBNP）輕

22、至中度升高， 舒張性心衰治療尚無一種藥物可證實(shí)降低此類患者的病死率和發(fā)病率。應(yīng)用利尿劑（I類，C級(jí)）消除液體潴留、減少心室容量和左心室的舒張負(fù)荷降低血壓極為重要，積極控制血壓130/80mmHg控制和治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：基本病因?yàn)镃HD要改善心肌缺血，血運(yùn)重建伴AF者須盡量轉(zhuǎn)復(fù)竇律并長期維持，胺碘酮為首選，該藥心衰時(shí)可用。對(duì)于無法轉(zhuǎn)復(fù)和長期維持竇律的患者可用受體阻滯劑、地高辛，以及非二氫吡啶類鈣拮抗劑，適當(dāng)控制心室率，并口服華法林或新型口服抗凝劑。并無證據(jù)表明將心率控制更低一點(diǎn)更好，故并不要求嚴(yán)格降低心率，靜息狀態(tài)在8090次分即可。伴糖尿病者控制血糖水平十分重要。肥胖者需調(diào)整生活方式，并減輕