急性腦梗塞溶栓成功關(guān)鍵因素概論課件

1、急性腦梗塞溶栓成功關(guān)鍵因素概論急性腦梗塞溶栓成功關(guān)鍵因素概論急性腦梗塞溶栓成功關(guān)鍵因素概論還能溶栓嗎？溶栓安全嗎？應(yīng)該溶栓嗎？使用什么藥物溶栓？藥物劑量如何？如何臨床管理？如何監(jiān)測？如何護(hù)理？如果不進(jìn)行溶栓治療會(huì)怎樣？還能溶栓嗎？溶栓安全嗎？應(yīng)該溶栓嗎？使用什么藥物溶栓？藥物劑量如何？如何臨床管理？如何監(jiān)測？如何護(hù)理？如果不進(jìn)行溶栓治療會(huì)怎樣？腦血栓形成的病理生理學(xué)缺血半暗帶的形成、演變和臨床意義急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶（ischemic Penumbra ）組成。急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有

2、大量可存活的神經(jīng)元。如果血流迅速恢復(fù)，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。保護(hù)缺血半暗帶區(qū)的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵必須分秒必爭缺血半暗帶(可逆性腦損傷)Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35.Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個(gè)神經(jīng)元死亡10早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷9缺血中心區(qū)(不可逆性腦損傷)缺血性卒中治療現(xiàn)狀 靜脈溶栓 動(dòng)脈溶栓 動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓

3、機(jī)械溶栓溶栓治療的時(shí)間窗前循環(huán) 靜脈內(nèi)溶栓的時(shí)間窗為3小時(shí) 動(dòng)脈內(nèi)溶栓的時(shí)間窗為6小時(shí)后循環(huán) 靜脈或動(dòng)脈的溶栓時(shí)間窗可達(dá)12小時(shí)缺血性卒中的初步診斷發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間:是患者最后看起來正常狀態(tài)的時(shí)候?yàn)榘l(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間7異常灌注的區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織結(jié)合彌散及灌注影像可以幫助我們確認(rèn)那些存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織，亦即所謂的缺血半影區(qū)在左側(cè)首先一個(gè)DWI顯示一個(gè)不可逆的壞死中間圖像顯示灌注不足的范圍更大右側(cè)是彌散-灌注的結(jié)合像藍(lán)色顯示缺血半影區(qū)，這些組織是可以通過治療獲得恢復(fù)的Diffusion in yellow. Perfusion in red. Mismatch in

4、 blue is penumbra.發(fā)病一小時(shí)后行MR掃描，你發(fā)現(xiàn)了什么？DWI序列上顯示一個(gè)右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的廣泛的彌散受阻基底節(jié)同時(shí)受累彌散成像病變范圍與DWI一致，說明病變屬于壞死組織，溶栓治療是不需要的另一個(gè)大腦中動(dòng)脈梗死。CT上清楚的顯示低密度區(qū)（即：不可逆壞死）DWI與灌注與其范圍一致，所以溶栓治療是不需要的另一病人的DWI，下面看彌散成像彌散顯示病變范圍與DWI完全不匹配幾乎整個(gè)左側(cè)大腦半球都出現(xiàn)灌注不足，也即是at risk（有壞死的風(fēng)險(xiǎn)）中這個(gè)病人是一個(gè)理想的溶栓治療對(duì)象后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素不可調(diào)節(jié)因素性別年齡種族遺傳背景家族史個(gè)人史可調(diào)節(jié)因素生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺

5、乏等）肥胖高血壓糖尿病高脂血癥心臟病卒中/TIA病史頸動(dòng)脈病變周圍血管病高凝狀態(tài)后循環(huán)缺血的常見類型及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭暈、眩暈肢體或頭面部的麻木肢體癱瘓感覺異常步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)構(gòu)音或吞咽障礙跌倒發(fā)作偏盲聲嘶，Horner綜合癥一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。類型TIA小腦梗死延腦外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征Weber綜合征閉鎖綜合征大腦后動(dòng)脈區(qū)域梗死腔隙性梗死（純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙拙手綜合征、純感覺性卒中等）閉鎖綜合征基底動(dòng)脈血栓左橋腦梗死波及右側(cè)延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg syndrome）1、病灶側(cè)Horner綜合征2、病灶側(cè)

6、顏面痛溫覺減退3、眩暈、惡心、嘔吐伴眼球震顫4、病灶側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)麻痹5、病灶對(duì)側(cè)偏身感覺障礙6、病灶側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)7、神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)延髓或小腦的缺血性病灶，DSA檢查可見病灶側(cè)椎動(dòng)脈閉塞。Wellenberg綜合征由于椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈引起的延髓外側(cè)梗死小腦后下動(dòng)脈中央支閉塞左小腦后下動(dòng)脈分布區(qū)域梗死篩查溶栓適應(yīng)征 3 9 小時(shí) 9 小時(shí)以上 環(huán) 有無溶適應(yīng)癥1.年齡18-80歲2.發(fā)病時(shí)間4.5h以內(nèi)（rt-PA）3.明確診斷缺血性腦卒中，并造成神經(jīng)功能障礙（4分NIHSS25分），持續(xù)存在1h4.頭CT無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變5.患者家屬對(duì)靜脈溶栓的收益/風(fēng)險(xiǎn)知情

7、同意溶栓禁忌征 3 9 小時(shí) 9 小時(shí)以上 環(huán) 有無溶適應(yīng)癥1.CT有明確的顱內(nèi)出血證據(jù)2.既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤史，既往有腦卒中史并伴有糖尿病3.最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)史、嚴(yán)重的頭部外傷史、腦梗史、心梗史，但不包括陳舊小腔隙性梗死而未遺留神經(jīng)功能體征4.近3周內(nèi)有消化道、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官的活動(dòng)性出血史5.近2周內(nèi)有大的外科手術(shù)史6.近1周內(nèi)有不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺、腰穿史7.體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（骨折）的證據(jù)8.臨床上懷疑為SAH（無論CT有無陽性發(fā)現(xiàn)）9.神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善10.此次卒中過程中有明確的癇性發(fā)作11.已口服抗凝藥物,并且INR 1.5；48小

8、時(shí)內(nèi)接受過肝素治療,且APTT高于正常 PLT100G/L；血糖22.0 mmol/L12.SBP180mmHg或DBP100mmHg，血壓難以控制在180/90mmHg以下13.CT顯示低密度1/3MCA區(qū)域（MCA區(qū)腦梗死）14.妊娠或不合作給藥 計(jì)算 rt-PA 用量 1 密切監(jiān)測 BP 0.9mg/kg, 4 points ） 3 BP 185/110 mm Hg 持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化 4 嚴(yán)重的全身出血 - 胃腸道或腹腔內(nèi)出血等 尿激酶 100 -150 萬IU 溶于生理鹽水100-200ml中 持續(xù)靜滴30min神經(jīng)功能惡化的處理 1 評(píng)價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損 2 安排急診 C

9、T 3 急查凝血功能纖維蛋白原 , PT, PTT, FBC 4 必要時(shí)可由血液實(shí)驗(yàn)室檢查血小板功能等特殊指標(biāo) 出血的處理原則 1 靜脈 / 動(dòng)脈穿刺點(diǎn) - 壓迫止血 2 BP 顱內(nèi)出血 3 BP, 伴休克 胃腸道 / 腹腔內(nèi)出血 4 輸血，凝血功能檢查，神經(jīng)外科會(huì)診 5 纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應(yīng)考慮外科手術(shù)治療 6 癥狀性 ICH - 可輸 4 單位的袋裝紅細(xì)胞； 4 單位的新鮮冷凍血漿（每袋 100ml ，提 前通知血庫，需溶解 40 分鐘）或冷沉淀物； 1 單位的血小板，特別 是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員， 4 小時(shí)以上的制備）- 請(qǐng)神經(jīng)外科或血液科會(huì)診 - CT

10、 隨診 - 神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進(jìn)行，否則按原發(fā)性ICH 處置 出血的外科手術(shù)治療溶栓治療時(shí)發(fā)生出血常無明顯癥狀加重溶栓后發(fā)生腦出血與普通腦出血一樣，根據(jù)出血部位和出血量，制定治療方案盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，盡可能早期減少血腫對(duì)周圍組織壓迫，降低殘疾死亡率手術(shù)宜在超早期發(fā)病后6-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行基底節(jié)區(qū)中量以上出血(殼核30ml，丘腦出血15ml); 小腦出血10ml(或直徑3cm或合并明顯腦積水)溶栓治療嚴(yán)重并發(fā)癥-腦出血機(jī)制尚不清楚,可能與下列因素有關(guān)：梗死后缺血致血管壁損傷,當(dāng)血流再通后,紅細(xì)胞滲出,引起出血性梗死未被代謝清除的溶栓藥物的繼發(fā)性纖溶作用肝素抗凝可加重出血傾向卒

11、中后期血流屏障通透性增加，再灌注后出血來自腦表面軟腦膜側(cè)支的出血腦出血的相關(guān)因素藥物劑量: t-PA0.95mg/kg ; UK iv 250,000-2,500,000U高血壓: SB180mmHg / DB 100mmHg超過時(shí)間窗第一次頭顱CT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)就診時(shí)卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS22分年齡大于75歲早期合并使用抗凝藥 腦出血的相關(guān)因素時(shí)間窗國內(nèi)外的意見基本一致溶栓應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)開始Levy等報(bào)道，6小時(shí)開始治療者出血發(fā)生率為25%，6-8小時(shí)開始治療者為53%3-6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用rt-PA，出血率10%動(dòng)、靜脈溶栓的出血率相似，但國內(nèi)報(bào)道的動(dòng)脈溶栓出血率明顯低于靜脈溶栓腦出血

12、的相關(guān)因素藥物劑量t-PA0.95mg/kg時(shí)并發(fā)嚴(yán)重PH的危險(xiǎn)性較低，隨劑量增加出血率增加尿激酶靜脈用量宜為25萬250萬U，超過上述劑量，腦出血的發(fā)生率就會(huì)明顯增加溶栓治療引起顱內(nèi)出血的發(fā)生率，使用rt-PA低于尿激酶或鏈激酶rt-PA VS 尿激酶1997年FDA正式批準(zhǔn)rt-PA用于急性腦梗死的溶栓抬療，時(shí)間窗定為3h以內(nèi)靜脈點(diǎn)滴不推薦鏈激酶作為溶栓治療藥物，研究結(jié)果腦內(nèi)出血率及死亡率、致殘率均明顯高于對(duì)照組對(duì)尿激酶還沒有進(jìn)行廣泛評(píng)價(jià)尿激酶為非選擇性纖溶酶原激活劑 ，而rt-PA對(duì)纖維蛋白栓有特異的親和力，在局部有效使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使纖維蛋白溶解，很少產(chǎn)生全身纖溶狀態(tài)，腦出血

13、發(fā)生率減少腦出血的相關(guān)因素合并用藥vonKummer等在對(duì)32例缺血性卒中患者靜脈滴注t-PA溶栓的同時(shí)，靜脈注射肝素5000U，后維持活化的部分凝血酶原時(shí)間是正常2倍結(jié)果9例（28%）發(fā)生HI，3例（9%）伴大塊PH并死亡，其中2例尸檢證實(shí)為大腦中動(dòng)脈主干閉塞致大面積腦梗死rt-PA100mg合用肝素并不明顯增加PH的發(fā)生率腦出血的相關(guān)因素合并用藥歐洲急性中風(fēng)合作研究中心（ECASS）研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶動(dòng)脈溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危險(xiǎn)性，劑量越大出血越重在心肌梗死溶栓后給予肝素預(yù)防再梗死，顱內(nèi)出血發(fā)生率較單用溶栓劑并無顯著增高溶栓合并肝素對(duì)預(yù)防再梗死是必要和有效的，但應(yīng)控制

14、在一定的劑量和時(shí)限另據(jù)Levy等觀察，治療前是否應(yīng)用阿司匹林與顱內(nèi)出血無關(guān)腦出血的相關(guān)因素年齡對(duì)腦梗死的臨床研究表明，并未發(fā)現(xiàn)高齡（8086歲）患者PH的發(fā)生率肯定增高，溶栓的方法和60歲以下患者相同也就是說年齡并不影響治療方案和效果腦出血的相關(guān)因素高血壓高血壓將增加出血的危險(xiǎn)性，此點(diǎn)已基本達(dá)成共識(shí)當(dāng)收縮壓180mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓100mmHg時(shí)，發(fā)生PH的機(jī)會(huì)將大大增加腦出血的相關(guān)因素其他心源性腦梗死患者溶栓治療可能更易發(fā)生出血纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）升高可能與一些患者發(fā)生PH有關(guān)，但與低纖維蛋白原血癥的關(guān)系尚不明確，對(duì)合并抗凝治療者應(yīng)密切觀察部分凝血酶原時(shí)

15、間的變化溶栓后使用甘露醇對(duì)改善腦水腫是有效的治療前早期CT檢查已有低密度改變者，溶栓治療后出血的危險(xiǎn)性將增加，對(duì)已出現(xiàn)缺血性改變或有陳舊腦梗死灶者不宜溶栓治療腦出血的相關(guān)因素其他溶栓前的神經(jīng)功能缺損程度、CT早期缺血改變和心房纖顫性別、房顫、脂蛋白、糖尿病、冠心病、發(fā)病后感染、UK劑量溶栓前血糖、高甘油三酯、腎功能不全、腦白質(zhì)疏松溶栓后腦出血預(yù)后死亡率40-75% 預(yù)后較好：30%預(yù)后較差：70%治療后7-10天NIHSS=20或者惡化超過4分Kiersten E et al. Neurocrit Care (2013) 18:170-177溶栓后致命性再灌注損傷及腦水腫再灌注損傷也是溶栓治療

16、的重要并發(fā)癥，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高而危及生命血管再通再灌注早期, 腦組織氧利用低,而過氧化脂質(zhì)含量高, 產(chǎn)生氧自由基, 腦細(xì)胞損害加重, 微血管通透性改變, 細(xì)胞外鈣離子快速內(nèi)流, 造成鈣超載, 加重腦水腫應(yīng)采取脫水降顱壓,應(yīng)用自由基清除劑、鈣拮抗劑等溶栓治療嚴(yán)重并發(fā)癥-血管再閉塞 溶栓治療再通后，血管再閉塞發(fā)生率為10-20%腦梗死患者動(dòng)脈內(nèi)膜損傷較重，在病變內(nèi)膜局部較易形成血栓而發(fā)生再閉塞在預(yù)防再閉塞方面, 動(dòng)脈溶栓治療后, 需要一定劑量的靜脈維持用藥, 也可在24后合用肝素、阿司匹林, 以鞏固溶栓療效溶栓總體評(píng)價(jià)溶栓藥物劑量和溶栓后出血直接相關(guān)尚不知較小和較大劑量哪個(gè)能使患者獲益最大尚不知哪

17、種藥物最好尚不知哪種注射治療途徑最好據(jù)目前經(jīng)驗(yàn)，推薦0.9mg/kg rt-PA其他藥物尚缺乏足夠臨床證據(jù)Wardlaw JM et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31 溶栓治療注意事項(xiàng)將患者收到 ICU 或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中 1 次/15 min；隨后 6h 內(nèi)，1 次/30 min；此后 1 次/60 min，直至 24h 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱 CT 檢查溶栓治療注意事項(xiàng)血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1 次/15 min，隨后6h內(nèi)為1

18、次/30 min，此后，1 次/60 min，直至24h。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜滴硝普鈉溶栓治療注意事項(xiàng)靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案 溶栓治療后24 小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24 小時(shí)后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改為維持量75100mg/d 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測壓導(dǎo)管溶栓治療建議對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代 發(fā)病3-6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究溶栓治療建議