心電圖臨床課件

1、心電圖檢查定義心肌在機械收縮之前,首先產(chǎn)生電激動,即生物電流，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表各個部位;利用心電圖機從體表記錄(jl)心臟每一心動周期所產(chǎn)生的電活動變化而形成的曲線圖形，即稱心電圖共九十五頁心電圖檢查臨床應用1.對各種心律失常和傳導障礙的的診斷有肯定的價值(jizh)2. 特征性心電圖改變和演變是診斷心肌梗死可靠和 實用的方法3.有助于心肌受損、供血不足、心包炎、藥物和電解 質(zhì)紊亂等的診斷4.可提示心臟房室的肥大5.監(jiān)視外科手術、麻醉、心導管檢查等及航天、登山 等運動人員的心臟情況6.監(jiān)護危重病人的心臟變化共九十五頁心電圖檢查心電圖形成原理共九十五頁心電圖檢查一.心肌細胞

2、的除極與復極1.心肌細胞的極化(j hu)排列心肌細胞在靜息狀態(tài)下，細胞膜具有選擇性通透作用，它容許鉀離子自由出入細胞膜，而不容許其他離子出入細胞膜，當鉀離子向膜外滲透時陰離子不能透過細胞膜，這樣就形成(xngchng)了膜外為正，膜內(nèi)為負的排列方式，呈極化排列，亦稱極化狀態(tài)共九十五頁心電圖檢查一.心肌細胞的除極與復極2.心肌細胞的除極過程(guchng)當心肌細胞膜的一端(ydun)受到激動時，該處細胞膜的通透性即發(fā)生改變膜外的鈉離子及鈣離子隨之內(nèi)流使膜內(nèi)的電位漸升高，當達到閾值電位時即發(fā)生除極，使該處電位差消失，而附近尚未除極的細胞膜外仍為陽離子，于是形成兩處間的電共九十五頁心電圖檢查一.

3、心肌細胞的除極與復極位差，物理學中把電位高的一端稱為正極（即電源）電位低的一端稱為負極（即電穴），電源和電穴合稱為電偶，嗣后，電源處由于接受了電穴部位的動作電流，亦隨之發(fā)生除極于是其本身又轉為電穴；如此擴展造成(zo chn)電偶的不斷移動，形成除極電流，直至除極結束，上述過程即為心肌細胞的除極過程；除極的前方為正，后方為負。+ + + + + + + I I 去極化狀態(tài)(zhungti)共九十五頁心電圖檢查一.心肌細胞的除極與復極3、心肌細胞的復極過程除極結束后，心肌細胞通過代謝完成能量的積蓄，細胞膜上的鈉鉀泵開始運轉，把進入細胞內(nèi)的鈉離子泵出細胞外，并把鉀離子(lz)泵入細胞內(nèi)，然后由于細

4、胞膜的選擇性通透作用，鉀離子隨之外流，又形成外正內(nèi)復的極化排列，這一過程稱為復極；復極的前方為負，后方為正共九十五頁心電圖檢查一.心肌細胞的除極與復極3、心肌細胞的復極過程(guchng)+ + + + + + + I I + + + + + + + + + + + + + + + I I I I 小結：1）心肌細胞除極時，除極的前方為正，后方(hufng)為負2）心肌細胞復極時，復極的前方為負，后方為正3）面對正極，描出向上的波4）面對負極，描出向下的波共九十五頁心電圖檢查一.心肌細胞的除極與復極4、心肌細胞除極、復極與波形(b xn)的關系+ + + + + + + I I + + + +

5、 + + + + + + + + + + + I I I I + + + + + + + + + + + + + + + I I I I + + + + + + + I I 共九十五頁心電圖檢查二.心臟的傳導系統(tǒng)1、激動起源(qyun)和傳導共九十五頁心電圖檢查二.心臟的傳導系統(tǒng)1、激動(jdng)起源和傳導竇房結結間束房室(fn sh)結房室束右束支左束支共九十五頁心電圖檢查二.心臟的傳導系統(tǒng)2、心肌細胞電生理特性1）自律性（傳導系統(tǒng)(xtng)的細胞屬于自律性細胞，而心房肌和心室肌細胞屬于非自律性細胞），其自律性的高低依次為竇房結（60-100次/分）、房室結（50-60次/分）、浦氏纖維

6、（30-40次/分）2）興奮性：興奮性的高低依次為竇房結、房室結、心肌細胞3）傳導性：傳導性的快慢依次為浦氏纖維、心室肌、房室結共九十五頁心電圖檢查三.心電圖導聯(lián)（一）導聯(lián)的連接1、標準導聯(lián)：導聯(lián)-左手連接正極(zhngj)，右手連接負極共九十五頁心電圖檢查三.心電圖導聯(lián)（一）導聯(lián)的連接1、標準導聯(lián)：導聯(lián)-左腳連接正極，右手(yushu)連接負極共九十五頁心電圖檢查三.心電圖導聯(lián)（一）導聯(lián)的連接1、標準導聯(lián)：導聯(lián)-左腳連接正極(zhngj)，左手連接負極共九十五頁心電圖檢查三.心電圖導聯(lián)（一）導聯(lián)的連接2、肢體導聯(lián)：avR導聯(lián)-右手連接正極，左手和左腳通過中心(zhngxn)電端連接負極共九十

7、五頁心電圖檢查三.心電圖導聯(lián)（一）導聯(lián)的連接2、肢體導聯(lián)：avL導聯(lián)-左手連接正極，右手和左腳通過(tnggu)中心電端連接負極共九十五頁心電圖檢查三.心電圖導聯(lián)（一）導聯(lián)的連接2、肢體導聯(lián)：avF導聯(lián)-左腳連接正極，右手和左手通過(tnggu)中心電端連接負極共九十五頁心電圖檢查三.心電圖導聯(lián)（一）導聯(lián)的連接3、胸前導聯(lián)：V1:胸骨右緣第4肋間V2:胸骨左緣第4肋間V3:V3、V4連線中點V4:左鎖骨(sug)中線與第5 肋間交界處V5:左腋前線V4水平處V6:左腋中線V4水平處V1V2V3V4V5V6共九十五頁心電圖檢查心電圖檢查導聯(lián)電極的安放共九十五頁PQRSTUP-R間期Q-S間期Q-

8、T間期P-R段S-T段共九十五頁心電圖檢查四.正常心電圖波形及命名P波：代表心房除極波QRS波：代表心室除極波T波：代表心室快速復極波PR間期：自心房除極開始到心室除極開始之前的時間QRS間期：代表心室除極所需時間QT間期：代表心室除極和心室復極全過程所需時間ST段：代表心室緩慢(hunmn)復極過程RQSPT共九十五頁qRsqRRsQrQSrSrsR共九十五頁心電圖檢查五.心電向量與心電向量環(huán)1、心電向量：是由心肌細胞除極時生物電流所產(chǎn)生的瞬間綜合量，故稱心電向量2、心電向量環(huán)：心肌除極時并非兩個細胞同時除極，而是一大群細胞同時瞬間除極；為了便于理解，依據(jù)心臟傳導路的分布特點，我們把心室除極

9、人為的分成(fn chn)四個階段，即室間隔除極、左右心室同時除極、左室大部分除極、左室底部除極；共九十五頁心電圖檢查五.心電向量與心電向量環(huán)1、心室(xnsh)除極過程模式圖共九十五頁心電圖檢查五.心電向量與心電向量環(huán)QRS向量(xingling)環(huán)共九十五頁心電圖檢查五.心電向量與心電向量環(huán)2、小結心室除極可人為的分成四個階段（1）室間隔除極（0.01-0.02s）（2）左右心室同時除極（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除極（0.04-0.06s）（4）左室底部除極（0.06-0.08s）從而形成一個閉合的心電向量(xingling)環(huán)，即QRS向量環(huán)，呈逆時鐘方向運行；在病理狀態(tài)

10、下，當上述除極順序發(fā)生變化時，即可產(chǎn)生異常的QRS波共九十五頁心電圖檢查六.心電向量環(huán)與心電圖的關系（一）第一次投影(tuyng)共九十五頁心電圖檢查六.心電向量環(huán)與心電圖的關系QRS向量環(huán)在三個平面(pngmin)上投影的示意圖（二）第二次投影1、QRS向量(xingling)環(huán)與QRS波的關系（1）額面向量環(huán)在額面導聯(lián)的投影共九十五頁avRavLavF共九十五頁avRavLavFQRS向量(xingling)環(huán)在額面導聯(lián)的投影qR共九十五頁avRavLavFQRS向量(xingling)環(huán)在額面導聯(lián)的投影qRRsRsrSr共九十五頁（2）橫面向(min xin)量環(huán)在胸前導聯(lián)的投影V1V3

11、V5rSRSRs共九十五頁心電圖檢查七.心電軸六軸圖avRavLavFavFavLavR共九十五頁心電圖檢查七.心電軸 心電軸一般指平均QRS電軸，是心室除極過程中全部瞬間向量(xingling)的綜合，借以說明心室在除極過程這一總時間內(nèi)的平均電勢方向和強度。它是空間性的，但心電學中通常所指的是它投影在額面上的心電軸。 采用平均心電軸與I導聯(lián)正（左）側段之間的角度來表示平均心電軸的偏移方向。共九十五頁心電圖檢查七.心電軸左偏00-300-600-900+2100+600+900+1200+1500+-1800正常(zhngchng)右偏IaVLIIaVFIIIaVR共九十五頁心電圖檢查七.心電

12、軸00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5+8-4=+4正常(zhngchng)共九十五頁心電圖檢查七.心電軸00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7左偏共九十五頁心電圖檢查七.心電軸00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800+9-4=+5-9+2=-7右偏共九十五頁心電圖檢查正常心電圖一、心電圖測量0.1mV0.04s1、心電圖紙的記錄(jl)單位2、心電圖波的測量方法共九十五頁心電圖檢查正常心電圖一、心電圖測量3、心率(

13、xn l)的計算60R-R間期(S)=心率(xn l) 如：600.80S=75次/min共九十五頁心電圖檢查正常心電圖一、心電圖測量4、鐘向轉位(zhun wi)正常(zhngchng)順鐘向轉位逆鐘向轉位V5V6V3V4V1V2共九十五頁心電圖檢查正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值（一）P波1、形態(tài)： 、aVF，aVR2、振幅：0.25mv3、時限：0.11s（二）P-R間期：0.12-0.20s（三）QRS波1、R波振幅：R1.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mvRavR0.5mv,RV11.0mv,RV52.5mv;RV5+SV1:男4.0mv，女3.5mv；RV1+SV5

14、1.05mv。標準(biozhn)導聯(lián)、肢體導聯(lián)正負波絕對值0.5mv稱低電壓。 共九十五頁心電圖檢查正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值（三）QRS波2、Q波深度：除avR、avL可以出現(xiàn)較深的Q波外，其它(qt)導聯(lián)如有Q波，其深度同導聯(lián)R波的1/4，寬度0.04S ；V1、V2導聯(lián)不可能出現(xiàn)Q波。3、時限：0.06-0.10s（四）ST段：下移0.05mv,抬高除V1-V2導聯(lián)0.3mvV30.5mv,其余導聯(lián)均0.1mv（五）T波：與主波方向一致，振幅同導聯(lián)R波的1/10 三、心電圖分析步驟（P364)共九十五頁（一）右房肥大(fid) 異常心電圖一、心房、心室肥大1、P波時限不延長(

15、ynchng)2、P波振幅0.25mv多見于肺源性心臟病，故又稱“肺型P波” 共九十五頁（二）左房肥大(fid) 異常心電圖一、心房、心室肥大1、P波時限(shxin)延長，0.12s2、P波常呈雙峰，兩峰距0.04s 0.12s3、V1導聯(lián)常呈先正后負的雙向波，將時間乘以電壓的積稱為V1導聯(lián)P波終末電勢（PtfV1）；左房肥大：PtfV1 0.04mm.s;如0.041.5mm=0.06mm.s（有意義）0.040.5mm=0.02mm.s（正常）多見于二尖瓣狹窄，故又稱“二尖瓣型P波” 共九十五頁共九十五頁（三）左室肥大(fid)1、左室高電壓：1)R1.5mv或R+S 2.5mv2)Ra

16、vL1.2mv,RavF2.0mv3)RV52.5mv或RV5+SV1 男4.0mv女3.5mv2、電軸左偏 異常心電圖一、心房、心室肥大avRavLavF共九十五頁（三）左室肥大3、QRS間期延長：0.10-0.11s4、ST-T改變：以R波為主的導聯(lián)出現(xiàn)ST下移，T波低平、雙向或倒置；具有上述三個條件（尤其第一項），稱左室肥大；兼有第四項者，稱左室肥大兼勞損(lo sn)；僅V52.5mv,余正常者，稱左室高電壓。主要見于各種原因所致的左室前或后負荷加重的心臟病 異常心電圖一、心房、心室肥大共九十五頁共九十五頁（四）右室肥大1、右室高電壓1）RavR0.5mv2）RV11.0mv或RV1

17、+SV51.05mv3)V1(或V3R)、avR導聯(lián)中的R/S12、電軸右偏3、ST-T改變(gibin)：右胸導聯(lián)ST下移，T波低平、雙向或倒置；主要見于二尖瓣狹窄及肺心病患者。 異常心電圖一、心房、心室肥大avRavLavF共九十五頁（五）雙側心室(xnsh)增大共九十五頁心肌缺血可導致復極順序發(fā)生改變，在心電圖中主要表現(xiàn)為ST-T改變；（一）T波的變化1、心內(nèi)膜下心肌缺血：復極有外向內(nèi)且緩慢，故產(chǎn)生(chnshng)于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：復極有內(nèi)向外，T波倒置。 異常心電圖二、心肌缺血與ST-T改變共九十五頁（二）ST段的變化（意義更大）1、下移（0.05mv）：可

18、有三種1）水平型下移（夾角(ji jio)等于90度）2）下斜型下移（夾角大于90度）3）上斜型下移（夾角小于90度）前兩種對診斷心肌缺血具有意義，后一種見于心率較快時，不屬于器質(zhì)性病變。2、抬高1）弓背向上型（見于心梗及變異性心絞痛）2）弓背向下型（見于心包炎） 異常心電圖二、心肌缺血與ST-T改變共九十五頁（一）基本圖形1、缺血型（T波倒置(dozh)）2、損傷型（ST段抬高）3、壞死型（病理性Q波）異常心電圖三、心肌梗塞+ + + + + + + I I 部分除極-損傷(snshng)電流共九十五頁（二）心肌梗塞圖形(txng)演變及分期異常心電圖三、心肌梗塞正常(zhngchng)超急

19、性期急性期亞急性期陳舊期共九十五頁（三）心肌梗塞的定位診斷1、V1-V3出現(xiàn)梗塞圖形-前間壁心梗2、V3-V5出現(xiàn)梗塞圖形-前壁心梗3、V1-V5出現(xiàn)梗塞圖形-廣泛前壁心梗4、aVF-下壁心梗5、aVL-高側壁心梗6、非Q波性心梗（心內(nèi)膜下心肌梗塞）-各導聯(lián)均無Q波，胸前導(qindo)聯(lián)呈現(xiàn)ST段下移，T波倒置異常心電圖三、心肌梗塞V1V2V3V4V5avRavLavF共九十五頁前間壁(jinb)心肌梗塞共九十五頁亞急性下壁心肌梗塞(xn j n s)共九十五頁超急性(jxng)下壁心肌梗塞共九十五頁廣泛(gungfn)前壁心肌梗塞共九十五頁心內(nèi)膜下心肌梗塞(xn j n s)共九十五頁（一

20、）心律失常分類按機理分：1、激動起源(qyun)異常2、激動傳導異常異常心電圖四、心律失常竇性心律失常(xn l sh chn)竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊病態(tài)竇房結綜合癥異位性心律被動性逸搏逸搏性心律主動性早搏陣發(fā)性心律失常撲動與顫動干擾與脫節(jié)預激癥候群傳導阻滯竇房阻滯房室傳導阻滯室內(nèi)傳導阻滯共九十五頁（二）竇性心律失常1、正常竇性心律1）竇性P波2）P-R間期0.12s3）心率(xn l)：60-100次/分4）R-R間期相差0.12s異常心電圖四、心律失常共九十五頁1、竇性心動過速（竇性心律HR100次/分）異常心電圖四、心律失常2、竇性心動過緩（竇性心律HR60次/分）共九十五

21、頁3、竇性心律不齊竇性心律R-R間期相差(xin ch)0.12s）異常心電圖四、心律失常4、竇性靜止較長時間無P波出現(xiàn)（或P和QRS波均不出現(xiàn)）長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)(bish)關系共九十五頁5、病態(tài)(bngti)竇房結綜合癥異常心電圖四、心律失常非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動過緩（50此/min）竇性停搏與竇房阻滯明顯的竇性心動過緩同時伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱慢-快綜合癥如病變同時累及房室(fn sh)交界區(qū)，則不出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏，或同時出現(xiàn)房室(fn sh)傳導阻滯者，稱雙結病變共九十五頁（三）早搏：心肌細胞屬于非自律性細胞，當受損時，可使興奮性升高，出現(xiàn)自律性而

22、導致早搏的出現(xiàn)。其特點有：出現(xiàn)在竇房結興奮到達之前，控制心肌除極，故常干擾下一心動(xn dn)周期的正常節(jié)律而出現(xiàn)較長的代償間隙；少數(shù)可不出現(xiàn)代常間隙，稱插入行早搏；早搏5次/分，稱頻發(fā)性早搏，屬病理性；5此/分，為偶發(fā)性，多屬生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分別稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律；在同一導聯(lián)中出現(xiàn)兩個或兩個以上形態(tài)的早搏，且各有其節(jié)律性，稱多源性早搏；異常心電圖四、心律失常共九十五頁（三）早搏1、房性早搏提前出現(xiàn)(chxin)的P波，形態(tài)略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R間期0.12s；代償間隙不完全；異常心電圖四、心律失常SAA-VVSAA-VV共九十五頁（三）早

23、搏2、交界區(qū)性早搏提前(tqin)出現(xiàn)的QRS波,形態(tài)同正常;其前可無P波；若有P波，屬逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波前，但P-R間期0.12s，亦可出現(xiàn)在QRS波后，R-P間期0.20s；代償間隙完全；異常心電圖四、心律失常SAA-VVSAA-VV=共九十五頁（三）早搏3、室性早搏提前出現(xiàn)(chxin)的寬大、畸形QRS波,QRS間期0.12s;其前無P波，T波與主波方向相反；代償間隙完全；異常心電圖四、心律失常SAA-VV=SAA-VV=共九十五頁（四）陣發(fā)性心動過速1、陣發(fā)性室上性心動過速連續(xù)出現(xiàn)(chxin)3次房性（或交界區(qū)性）早搏頻率160-220次/分R-R間期絕對規(guī)則異常心電圖四、

24、心律失常共九十五頁（四）陣發(fā)性心動過速2、陣發(fā)性室性心動過速連續(xù)(linx)出現(xiàn)3次室性早搏頻率150-200次/分R-R間期略不規(guī)則如出現(xiàn)心室奪獲波或室性融合波有利于鑒別異常心電圖四、心律失常共九十五頁（四）陣發(fā)性心動過速3、非陣發(fā)性心動過速：由稱加速性自主心律(xn l)，有房性、交界區(qū)性（HR 70-130次/分）和室性（頻率 60-100次/分）三種。一般無突然發(fā)作與終止的特點異常心電圖四、心律失常共九十五頁（四）陣發(fā)性心動過速4、扭轉型室性心動過速發(fā)作時室性早搏波延時間軸呈180度翻轉變化頻率常200次/分常在十幾秒內(nèi)自行停止，時間(shjin)過長可引起室顫異常心電圖四、心律失常共

25、九十五頁（五）撲動與顫動(chndng)1、心房撲動P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距一致的F波頻率為250-350次/分固定比例下傳時，心律規(guī)則；反之，心律不規(guī)則異常心電圖四、心律失常共九十五頁（五）撲動與顫動2、心房顫動P波消失，代之以大小(dxio)、形態(tài)、間距不一的f波頻率為350-600次/分QRS波呈室上性，R-R間期絕對不規(guī)則異常心電圖四、心律失常共九十五頁（五）撲動與顫動(chndng)3、心室撲動與顫動P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對規(guī)則的心室撲動波頻率為200-250次/分若出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波及為室顫波，頻率200-500此/分；此為最嚴重的心律失常；異

26、常心電圖四、心律失常共九十五頁（六）心臟傳導阻滯1、房室(fn sh)傳導阻滯1)度房室傳導阻滯 P-R間期0.20s R-R間期慢而規(guī)則可見于生理性和病理性異常心電圖四、心律失常共九十五頁（六）心臟傳導阻滯(z zh)1、房室傳導阻滯2)度房室傳導阻滯 型房室傳導阻滯（文氏現(xiàn)象）P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波，脫落后的第一個P-R間期又恢復正常，而后漸延長，直至又脫落QRS波，如此循環(huán)往復的過程，稱文氏現(xiàn)象。主要見于房室結輕度缺血。異常心電圖四、心律失常0共九十五頁（六）心臟傳導阻滯1、房室(fn sh)傳導阻滯2)度房室傳導阻滯 型房室傳導阻滯P-R間期固定，規(guī)律性的出現(xiàn)QRS波

27、脫落；每兩個P波，有一個P波未下傳，稱2：1傳導阻滯；每3個P波有一個未下傳，稱3：2傳導阻滯，依此類推；主要見于房室結嚴重缺血。異常心電圖四、心律失常0共九十五頁（六）心臟傳導阻滯 P-R間期各不相等1、房室傳導阻滯 P-P與R-R間期各有其固定的頻3)度房室傳導阻滯 率 心房率大于心室率 QRS波的形態(tài)(xngti)與起搏點的位置 有關異常心電圖四、心律失常SAA-VV=共九十五頁（六）心臟傳導阻滯(z zh) 2、束枝傳導阻滯1)右束枝傳導阻滯（RBBB) V1導聯(lián)呈rsR或M型、V5、V6導聯(lián)S波增寬有切跡，時限0.04sQRS間期0.12s稱完全性右束枝傳導滯,R、aVF導聯(lián)呈rS圖形；SS,電軸左偏-30 ； 異常心電圖四、心律失常=avRavLavF0共九十五頁（六）心臟傳導阻滯(z zh) 2、束枝傳導阻滯4)左后分支傳導阻滯 、aVL導聯(lián)呈rS 圖形，、aVF導聯(lián)呈qR圖形，RR電軸右偏 +110QRS間期0.12s 異常心電圖四、心律失常=avRavLavF0共九十五頁（七）預激癥候群 1、L-G-L綜合癥（P-R綜合征） P-R間期0.12sQRS間期正常QRS波群起始(q sh)部無預激波 異常心電圖四、心律失常房結