急性腦卒中救治課件

1、急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案王擁軍教授國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦血管病時(shí)間就是大腦每天都在發(fā)生的真實(shí)的急性腦血管病患者診治的場(chǎng)景臨床醫(yī)療過程的不匹配病人轉(zhuǎn)運(yùn)/分診診斷/資料決定藥物/PCI癥狀識(shí)別對(duì)診斷焦慮不愿就醫(yī)就診混亂地理位置個(gè)人轉(zhuǎn)運(yùn)EMS轉(zhuǎn)運(yùn)分診錯(cuò)誤病史和體檢EKG實(shí)驗(yàn)室影像卒中小組會(huì)診取藥混合給藥導(dǎo)管室配合急性腦卒中救治體系急性腦卒中救治規(guī)范急性腦卒中救治體系急性腦卒中救治規(guī)范區(qū)域腦血管病急救網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃期待每天都在發(fā)生的理想的急性腦血管病患者診治的場(chǎng)景組織化卒中醫(yī)療卒中中心概要多學(xué)科的、合作的和整合的醫(yī)療計(jì)劃目的是提供給病人最佳醫(yī)療

2、服務(wù)最佳醫(yī)療服務(wù)包括高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、有效的和花費(fèi)效果合適的措施益處縮短到院和CT檢查的時(shí)間快速神經(jīng)科評(píng)價(jià)更多的病人收入急性卒中單元縮短治療時(shí)間減少死亡率和致殘率卒中中心框架組成與患者治療相關(guān)的元素院前急救系統(tǒng)銜接急診科、急性卒中小組影像科、檢驗(yàn)科制作成文的治療方案神經(jīng)外科支持卒中單元康復(fù)治療管理系統(tǒng)和支撐系統(tǒng)的元素醫(yī)院管理層的支持卒中中心執(zhí)行主任，協(xié)調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行建立卒中質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和患者結(jié)局的卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)，及時(shí)反饋建立面向卒中相關(guān)專業(yè)人員和公眾的教育項(xiàng)目加入卒中中心建設(shè)或認(rèn)證的項(xiàng)目加入國(guó)家或省級(jí)的卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目卒中中心醫(yī)療質(zhì)量評(píng)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)績(jī)效編號(hào)績(jī)效名字缺血性卒中TIA出血性卒中 1rt

3、-PA治療248小時(shí)內(nèi)抗栓治療3吞咽困難篩查4深靜脈血栓預(yù)防5康復(fù)評(píng)價(jià)6出院時(shí)抗栓治療7合并心房顫動(dòng)抗凝8出院時(shí)降膽固醇治療8a出院時(shí)他汀治療9戒煙建議10卒中教育急性腦卒中救治體系急性腦卒中救治規(guī)范急性腦卒中患者醫(yī)療救治總體流程圖可疑卒中患者急診初篩和處理流程圖卒中急診流程“黃金1小時(shí)”到院到給藥時(shí)間 60 分鐘: “黃金1小時(shí)”評(píng)價(jià)和治療急性卒中T=0疑似卒中患者到達(dá)醫(yī)院急診或門診就診10 min接診醫(yī)生開始評(píng)估(包括病史，實(shí)驗(yàn)室檢查NIHSS評(píng)分等) 15 min急性卒中小組到達(dá)評(píng)估病情 25 min啟動(dòng)頭CT掃描 45 minCT & 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果回報(bào) 60 min合適患者給予rt-

4、PA靜脈藥物治療分診登記患者信息掛號(hào)分診院前急救系統(tǒng)將患者直接送至醫(yī)師診室與急診護(hù)士交接接診護(hù)士開通靜脈采血生命體征體重估計(jì)臨床評(píng)估病史用藥史和過敏史發(fā)病時(shí)目擊者發(fā)病時(shí)間或最后看起來正常時(shí)間既往史臨床評(píng)估NIHSS神經(jīng)科查體實(shí)驗(yàn)室PT/PTT, CBC, Creatinine其他影像室去除監(jiān)護(hù)搬運(yùn)患者至CT檢查床CT 掃描從CT室回診室重連監(jiān)護(hù)溶栓藥物準(zhǔn)備下 tPA醫(yī)囑計(jì)算 tPA 記錄準(zhǔn)備 tPA靜脈給予 tPA60分鐘內(nèi)需要完成的工作明確人員職責(zé)，各部門工作平行進(jìn)行簡(jiǎn)化流程CT室重癥監(jiān)護(hù)室或急診搶救室急救醫(yī)生向急診醫(yī)生匯報(bào)病史神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查抽血化驗(yàn)，建立靜脈通道同時(shí)進(jìn)行卒中單元/病房導(dǎo)管

5、室MR室知情同意文字圖溶栓路徑出血性卒中急診初步評(píng)價(jià)1.臨床評(píng)價(jià)是否存在全身或神經(jīng)系統(tǒng)的急性并發(fā)癥氣道受阻或呼吸困難心律失常急性心肌缺血高血壓癇性發(fā)作2.評(píng)價(jià)CT檢查是否存在下列情況急性顱內(nèi)壓增高腦組織移位（中線結(jié)構(gòu)疝）腦干變形血腫的占位效應(yīng)和體積3.評(píng)價(jià)是否需要神經(jīng)外科急行血腫清除術(shù)小腦出血3 厘米者，伴神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水 腦葉血塊距離腦表面1cm年輕患者（中大的腦葉出血和神經(jīng)功能惡化）可疑血管畸形（AVM/A瘤）出血性卒中的病因評(píng)價(jià)1.外傷證據(jù)，尤其是意識(shí)狀態(tài)欠佳患者乳突區(qū)皮下淤血，熊貓眼，眶部出血面部、顱骨或頸椎骨折2.尋找潛在出血素質(zhì)的證據(jù)既往服用溶栓藥

6、物、抗凝藥物、抗血小板聚集藥物史既往出血性疾病病史或家族史3.尋找顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的證據(jù)動(dòng)脈瘤家族史臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛而無其他癥狀神經(jīng)功能缺失癥狀：一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、下肢輕癱、輕偏癱或失語CT示出血：出血僅限于蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的局部血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血局限于中腦環(huán)池可能并非動(dòng)脈瘤破裂所致MRI或增強(qiáng)CT可發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈瘤出血性卒中的病因評(píng)價(jià)4. 尋找血管畸形的證據(jù)頭痛或癇性發(fā)作史顱內(nèi)或頸部血管雜音聽診，尤其是年輕患者出血可位于任何部位，但尤以腦葉白質(zhì)多見MRI以及增強(qiáng)CT可見供血/引流血管5. 尋找高血壓的證據(jù)高血壓可為顱內(nèi)出血的重要原因，但血壓升高可繼發(fā)于出血性卒中尋找高血壓性視網(wǎng)膜病變、腎功能

7、障礙或左室肥厚的證據(jù)尋找急性重癥高血壓的醫(yī)療原因6. 尋找其他病因老年患者CT見多發(fā)腦葉出血提示淀粉樣血管病既往阿爾茨海默病史的老年患者腦出血病因通常為淀粉樣血管病CT顯示矢狀竇旁多發(fā)出血提示靜脈竇血栓卒中急救的關(guān)鍵要素急性卒中團(tuán)隊(duì)書面治療規(guī)程整合急診室反應(yīng)系統(tǒng)書面工具質(zhì)量改進(jìn)過程分診護(hù)士急診值班醫(yī)生責(zé)任護(hù)士影像科（ CT、MRI ）醫(yī)生卒中小組（神內(nèi)、神經(jīng)介入、神外）急診化驗(yàn)室急診藥房急診住院處導(dǎo)管室人員病區(qū)主任病區(qū)護(hù)士信息中心科室質(zhì)控、監(jiān)督委員會(huì)卒中急救的關(guān)鍵要素急性卒中團(tuán)隊(duì)書面治療規(guī)程整合急診室反應(yīng)系統(tǒng)書面工具質(zhì)量改進(jìn)過程急診綠色通道工作流程圖綠色通道相關(guān)人員職責(zé)急診初篩知情同意書急診綠

8、色通道CT/MR臨時(shí)報(bào)告溶栓知情同意書其他知情同意書rtPA動(dòng)脈溶栓操作規(guī)程rtPA靜脈溶栓操作規(guī)程急診多模式影像操作規(guī)程責(zé)任護(hù)士的操作規(guī)程試驗(yàn)病例報(bào)告表（CRF）藥物存放規(guī)程卒中/溶栓登記數(shù)據(jù)庫(kù)卒中急救的關(guān)鍵要素急性卒中團(tuán)隊(duì)書面治療規(guī)程整合急診室反應(yīng)系統(tǒng)書面工具質(zhì)量改進(jìn)過程急診科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科影像科介入科檢驗(yàn)科心內(nèi)科卒中急救的關(guān)鍵要素急性卒中團(tuán)隊(duì)書面治療規(guī)程整合急診室反應(yīng)系統(tǒng)書面工具質(zhì)量改進(jìn)過程卒中救治的關(guān)鍵要素急性卒中團(tuán)隊(duì)書面治療規(guī)程整合急診室反應(yīng)系統(tǒng)書面工具質(zhì)量改進(jìn)過程腦卒中質(zhì)量改進(jìn)過程基線卒中治療率收集基線資料分析出院率評(píng)價(jià)基線情況質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)復(fù)習(xí)總結(jié)報(bào)告嘗試新的策略質(zhì)量改進(jìn) 團(tuán)隊(duì)識(shí)別應(yīng)該改進(jìn)的領(lǐng)域應(yīng)用改良的操作規(guī)程質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)致力應(yīng)用改良的操作規(guī)程科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)制度急性腦卒中救治體系急性腦卒中救治規(guī)范