培訓課程醫(yī)囑書寫規(guī)則(新版)處方規(guī)范要求.課件

1、醫(yī)囑書寫規(guī)則與要求主講 鄧 暉南華大學附一醫(yī)院兒科第一章 醫(yī)囑書寫規(guī)則與要求 一 醫(yī)囑書寫規(guī)則 醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。 在一段時間內(nèi)需要定時進行的醫(yī)護措施列在長期醫(yī)囑。 臨時需要的檢查和治療列在臨時醫(yī)囑。（一）長期醫(yī)囑的內(nèi)容： 1、護理要求：護理常規(guī)；分級護理，如：一級護理、二級護理、三級護理；特殊護理，如紅臀護理、昏迷護理等。 2、膳食：按不同年齡疾病特點選擇流質(zhì)、半流質(zhì)、普食等。 3、病重或病危。 4、體位或活動限制要求。 5、觀察和監(jiān)測要求：包括項目，如心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽合度，出入量等，以及間隔時間。 6、特殊治療措施：如吸氧、機械通氣、霧化吸入、吸痰等。 7、藥物治療：按靜脈

2、推注藥、靜脈滴注藥、口服藥的順序開出，并注明藥名、劑量及用法，特殊藥物（如血管活性藥物等）持續(xù)靜脈滴注時，需要注明滴速。 （二）臨時醫(yī)囑內(nèi)容： 臨時醫(yī)囑按照需要執(zhí)行醫(yī)囑時間順序分別列出。先列出檢查項目，如實驗室檢查、影像學檢查、心電圖檢查、胃鏡、支氣管鏡檢查等。然后是臨時需要的治療措施，要列出藥名、劑量、用藥途徑、特殊情況需注明給藥時間及要求，如靜脈注射速度等。 二醫(yī)囑書寫要求 （一）、醫(yī)囑本應由醫(yī)生書寫 具體要求： 、用藍黑墨水鋼筆書寫 、中文字跡應整潔、正確、不潦草 、英文字母應逐個清楚，不能一筆帶過 、簽名要簽全名 （二）開當天醫(yī)囑時，應用紅筆寫上時間，年、月、日一律以點相連，不能用分數(shù)

3、式表示，如用98.6.3表示98年6月3日，不能用98.3/6。 （三）醫(yī)囑不能涂改，若要取消，應用紅墨水鋼筆在第一行第二個字上寫“取”，“取消”二字應遮蓋整個醫(yī)囑，再簽上全名。如醫(yī)矚個別字寫錯需修改，則用藍、黑墨水鋼筆在錯別字上劃二條斜杠，并簽名。 （四）醫(yī)囑藥品和制劑應采用通用名稱、劑量。 、不得隨意書寫簡稱、化學符號、中西合稱、漢語拼音等，如簡稱：氨芐、丁卡、低右等?；瘜W符號：Nacl、Kcl、Mgso4等。中西結(jié)合：氨芐PNC。漢語拼音：qing mei su 。 、麻醉劇毒藥名一律不得簡寫。 、藥名的簡寫應以國內(nèi)正式出版的藥物書籍上的簡寫為準，除拉丁文、英文和中文外，不得濫用其它文字

4、或代號書寫 、不合格處方，護士可以拒絕執(zhí)行，藥房可以拒絕發(fā)藥。 （五）需作皮試的藥物，醫(yī)師應在臨時醫(yī)囑中單獨寫出皮試，如：青霉素皮試（ ），不能用“A.S.T”代替。如系繼續(xù)用藥免作皮試者，應寫上“免試”二字。 （六）臨時醫(yī)矚在12-24小時內(nèi)有效，一般只執(zhí)行一次。分為： 1、指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑：如Pyramidonco 1ml im st. 。胸片st 2、臨時備用醫(yī)囑：即必要時用，但僅在12小時內(nèi)有效。日間所開備用醫(yī)囑只限白班執(zhí)行。晚、夜班所開備用醫(yī)囑，只限晚、夜班執(zhí)行，如未執(zhí)行，交接班時失效。如：安定2、5毫克肌注sos 。晚、夜班所開備用醫(yī)囑，只限晚、夜班執(zhí)行，如未執(zhí)行，交接班時失效。

5、如：安定2、5毫克肌注sos。某些需一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次者，可按臨時醫(yī)囑處理，如：海俄辛0、3毫克靜推Q1h6次。 （七）原則上醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑電話醫(yī)囑。在搶救情況下可下達口頭醫(yī)囑，護士需重誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對藥物后方可執(zhí)行，且藥瓶應保留，事后醫(yī)師應補開醫(yī)囑。 （八）日常醫(yī)囑應在上午上班后兩小時內(nèi)完成，特殊情況可隨時開出，但時間要準確，要寫明小時、分鐘。 （九）一次開出多項醫(yī)囑時，醫(yī)師只需在醫(yī)囑最后一行簽上全名。 （十）注明有效期及次數(shù)的醫(yī)囑，日期不能過長，一般以3天為限，化療可開一周。 （十一）醫(yī)囑應依次列出，不留空行。醫(yī)矚本頁上若剩余幾行不能利用，須在下一頁開醫(yī)囑時，應用藍鋼筆在該處劃一條線

6、，以示作廢。 （十二）各班醫(yī)師需寫醫(yī)囑，應整齊一致，從左邊空一格開始，排列整齊，不能參差不齊。 （十三）一次開出多項臨時同用醫(yī)囑，其末尾用直線概括。如： 10%葡萄糖 200mlVITB6 0.1 靜脈滴注qd每分鐘20滴ATP 20mgCo-A 100u 醫(yī)療處方規(guī)笵與要求第 二 章 醫(yī)療處方規(guī)范與要求 一、處方類型與規(guī)格 (一) 處方類型 醫(yī)療處方分為： 1 、普通處方-白色 2、 兒科處方- 淡綠色 3、急癥處方-淡黃色 4、麻醉藥品處方-淡紅色 （二）處方規(guī)格：分前記、正文、后記三項：門診號、科別、病室、床號、處方曰期。 1、前記：包括醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)名稱，處方編號，費別、患者姓名

7、、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別、或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列專科要求的項目。 2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。 3、后記：醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學專業(yè)技術(shù)人員簽名。 二、處方內(nèi)容 （一）處方前記內(nèi)容須填寫齊全。 1、年齡須寫實足年齡，嬰兒須寫至月份，新生兒須寫天數(shù)，不能以“成”替代，必要時，嬰幼兒要注明體重。 2、曰期記公歷。 3、用阿拉佰數(shù)字填寫。 三、處方書寫必須符合下列規(guī)則： （一）處方記載的患者一般項目應清晰、完整， 并與病歷記載相一致。 （二）每張?zhí)幏?/p>

8、只限于一名患者的用藥。 （三）處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。 （四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 （五）西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。 （六）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。 （七）

9、藥品劑型書寫要求： 1、中文藥品劑型寫在中文藥品名的前或后面。如：爐甘石洗劑。 2、外文藥品的劑型用外文寫在外文藥品的前面。如：Tab、SMZ Co。 3、一種藥品名稱和劑型的中外文不能混用。如：Tab復方新諾明 。 （八）藥品劑量要準確： 1、使用劑量應從中國藥典及衛(wèi)生部、?。ㄊ校┬l(wèi)生廳頒發(fā)的藥品標準為準 ，或按照藥品說明書中的常用劑量使用。 2、醫(yī)療需超劑量的，醫(yī)生需注明原因并在劑量旁邊重加簽字方可調(diào)配。如：魯米那片30毫克 100片。一般只開三天。 （九）藥品名稱以中華人民共和國藥典收載或藥典委員會公布的中國藥品通用名稱或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡

10、寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。 （十）藥品規(guī)格、數(shù)量應準確、清楚。 1、藥品劑量、數(shù)量一定用阿拉伯數(shù)字碼書寫。 2、藥品劑量應當使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克(g)、納克（ng)為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位（u）計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量（如：青霉素注射劑40萬u6支）；飲片以劑或付為單位。 3、以克為單位的“g”可省略不寫，劑量小數(shù)點前如無整數(shù)，須加零，如丁胺卡那0、2。整數(shù)后

11、無小數(shù)，也須加小數(shù)點為零，如先鋒鉍1、0。 4、數(shù)量寫在藥品的規(guī)格后。 5、普通藥品處方最多不超過一周量。急診處方一般不得超過三日用量；麻醉藥品每張?zhí)幏降淖⑸鋭┝坎怀^二曰常用量。對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。 （十一）、用法應準確 1、藥品下行用“Sig”標明用法，處方必須標明用藥具體方法。如：口服、肌注、靜脈注射、外用藥等和用藥時間。 2、須經(jīng)患者自巳二次調(diào)配藥品，應注明用量，禁用不確切詞，如：ORS。 （十二）醫(yī)師利用計算機開具普

12、通處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥學專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳?。（十三）為便于藥學專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。（十四）開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。（十五）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。（十六）醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處

13、方須嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。（十七）處方為開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。 三 處方權(quán)限 1、處方只能由注冊的執(zhí)業(yè)和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具，并簽全名。特殊處方須經(jīng)有特殊處方權(quán)的醫(yī)師開具并簽全名。 2、經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用簽章后方有效。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)執(zhí)業(yè)，在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權(quán)。試用期的醫(yī)師開具處方，須經(jīng)所在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

14、醫(yī)師須在注冊的醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。醫(yī)師被責令暫停執(zhí)業(yè)、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被取消。 3、藥劑人員有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師科學用藥，合理用藥，發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應拒絕調(diào)劑，并及時告之處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對于不規(guī)則處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)配。對差錯處方，藥劑科要進行登記，定期報告醫(yī)務科，并向有關(guān)科室通報有關(guān)情況。 4、無處方權(quán)的進修、實習醫(yī)師，須在有處方權(quán)的帶教老師指導下開處方，并經(jīng)審核再加帶教老師簽全名后方可生效。 四、用藥合理、配伍正確。 1、藥的配伍應無禁忌或拮抗，不準濫用抗生素。 2、禁止開“大處方”，不濫用滋補藥品。 3、醫(yī)務人員不得為自己開具所需藥品。 五、有關(guān)注意事項： 1、自費、外購藥品需注明。 2、規(guī)定做皮試藥品，需注