圍手術(shù)期肝功能保護(hù)課件

1、圍手術(shù)期肝功能的保護(hù) 此ppt下載后可自行編輯概 念概 念 各種致肝損傷因素，使肝細(xì)胞(包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞)發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體往往出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。肝功能不全(hepatic insufficiency)概 念 肝功能不全的晚期階段。 肝功能衰竭的臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭（肝腎綜合征）。 肝功能衰竭(hepatic failure)肝功能不全的病理生理學(xué)進(jìn)程 感染（病毒）化學(xué)遺傳免疫營(yíng)養(yǎng)實(shí)質(zhì)細(xì)胞代謝合成 分泌解毒免疫黃疸出血肝性腦病腎功能障礙感染、內(nèi)毒素血癥肝衰、死亡枯否細(xì)胞分 類圍

2、手術(shù)期肝功能不全的分類 術(shù)前肝功能正常圍手術(shù)期肝功能不全術(shù)前肝功能不全膿毒癥相關(guān)肝功能障礙 在圍手術(shù)期，此類病例多表現(xiàn)為自限性，程度較輕，可自行緩解；少數(shù)肝損傷可發(fā)展至肝功能衰竭。術(shù)前肝功能正常的病人在圍手術(shù)期發(fā)生肝功能異常時(shí)，應(yīng)考慮以下幾種情況：膽紅素生成過(guò)多、肝細(xì)胞損傷及膽道梗阻。術(shù)前肝功能正常者 由于手術(shù)的打擊或圍手術(shù)期處理不當(dāng)，可加重肝功能損害甚至發(fā)展至肝功能衰竭。因此，術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的正確評(píng)估，術(shù)中保持合適的肝灌注壓，術(shù)后加強(qiáng)肝臟功能的保護(hù)可減少損傷的加重。術(shù)前肝功能不全者 圍手術(shù)期膿毒癥病人可出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為血清膽紅素和肝臟酶學(xué)指標(biāo)輕度升高，也可發(fā)展為重癥肝功能衰竭。膿毒癥相

3、關(guān)肝功能損害的病理生理學(xué)機(jī)制是多因素的，包括感染、藥物、代謝紊亂、炎癥反應(yīng)。膿毒癥相關(guān)肝功能異?？杀憩F(xiàn)為缺血性肝病、膽汁淤積和高膽紅素血癥。膿毒癥相關(guān)肝功能障礙肝膽外科手術(shù)并發(fā)癥1.普通肝病-肝臟手術(shù)常見疾病發(fā)病率（/10萬(wàn)）發(fā)病率（%）陳建國(guó) 陳萬(wàn)青中國(guó)2003-2007年肝癌發(fā)病率與死亡率分析，中華流行病學(xué)雜志2012，6（33）王吉耀，加強(qiáng)對(duì)肝硬化及其并發(fā)癥防治的研究，中華醫(yī)學(xué)雜志 2002，9（82）陳希崗等膽石病臨床流行病學(xué)調(diào)查 附8585例分析 中華普通外科雜志2002，2（17）肝臟手術(shù)常見疾病包括肝細(xì)胞癌，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，肝門膽管癌肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，肝海綿狀血管瘤、肝囊腫、肝細(xì)

4、胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生和炎性假瘤，各種原因（酒精、病毒、自身免疫、藥物）導(dǎo)致的肝硬化。術(shù)中對(duì)肝功能影響的主要原因術(shù)中肝臟血流阻斷 常用Pringle技法 臨床及實(shí)驗(yàn)室研究證明 累計(jì)時(shí)間120分鐘 正常肝臟可耐受 持續(xù)時(shí)間65分鐘 硬變肝臟可耐受 持續(xù)時(shí)間60分鐘 2.肝移植-肝移植術(shù)前的窘境肝移植術(shù)中涉及大量管道重建 術(shù)中大量游離離斷并重建管道將會(huì)加重肝臟缺血及再灌注的損傷。 肝臟移植手術(shù)病種和生存率83.1%72.9%69.3%李俊英. 1449例肝臟移植患者病種統(tǒng)計(jì)分析.中國(guó)病案.2012;2:81-82.2006年1月-2010年12月因終末期肝病行肝臟移植1449例患者進(jìn)行病種和生存

5、率分析肝臟手術(shù)后死亡率Wei AC1, Tung-Ping Poon R, Fan ST,Risk factorsfor perioperative morbidity and mortaiity after extended hepatectomy for hepactoceiiuiarcarcinoma，Br J Surg. 2003 Jan;90(1):33-41.江春平，朱岳 肝移植術(shù)后期主要死亡原因分析中華肝膽外科雜志 2005年4月第11卷第 4期 盡管醫(yī)療環(huán)境與手術(shù)的技術(shù)在不斷進(jìn)步，但目前肝切除術(shù)后圍手術(shù)期死亡率仍高達(dá)8.4%，肝移植術(shù)后1年死亡率甚至高達(dá)20.4%。肝臟手術(shù)常見

6、嚴(yán)重并發(fā)癥Sato M. Journal of gastroenterology 2012 Oct; 47(10):1125-33應(yīng)通過(guò)合理的圍手術(shù)期評(píng)估、監(jiān)測(cè)和處理，應(yīng)用一系列涵蓋手術(shù)治療全過(guò)程的優(yōu)化措施，降低肝切除術(shù)造成的全身、局部和心理等創(chuàng)傷效應(yīng)。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)，肝切除術(shù)圍手術(shù)期過(guò)度炎癥反應(yīng)調(diào)控的多學(xué)科專家共識(shí)，中華消化外科雜志 2014,13（10）：751-755- 肝切除術(shù)圍手術(shù)期過(guò)度炎癥反應(yīng)調(diào)控的多學(xué)科專家共識(shí)肝臟手術(shù)需要圍手術(shù)期管理肝臟手術(shù)后易發(fā)生出血、感染、肝腎功能衰竭等多種并發(fā)癥，死亡率高。肝臟手術(shù)中的肝功能維護(hù)是一項(xiàng)綜合工程術(shù)前因素 評(píng)估不足 準(zhǔn)備不足術(shù)中因素

7、 缺血再灌注 方法不規(guī)范 肝切范圍大術(shù)后因素 藥物 感染 全腸外營(yíng)養(yǎng)術(shù) 前肝膽外科病人術(shù)前可能出現(xiàn)肝功能損害實(shí)驗(yàn)室檢查異常腹水肝衰竭術(shù)前肝功能不全的表現(xiàn)形式黃疸肝性腦病肝膽外科病人多合并肝功能損害，而這些最終會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果術(shù)前階段 肝功能與儲(chǔ)備功能評(píng)估不足 伴發(fā)疾病認(rèn)識(shí)不充分術(shù)前治療措施不當(dāng)術(shù)前評(píng)估不準(zhǔn) 術(shù)前評(píng)估不準(zhǔn)或無(wú)奈上臺(tái)（本人親身經(jīng)歷） 開腹時(shí)已發(fā)現(xiàn)肝臟肝臟體積明顯縮小，色黃，肝衰竭征象明顯。術(shù)后病人預(yù)后不佳，你治得了病救不了命精確評(píng)估、充分準(zhǔn)備評(píng)估肝功能和肝儲(chǔ)備功能 ChildPugh分級(jí) 葡萄糖耐量試驗(yàn) 吲哚氰綠試驗(yàn) 肝臟體積測(cè)定 殘肝體積 殘肝體積/全肝體積 功能性殘肝體積 30

8、%可切除二個(gè)以上肝段或30以上的肝組織僅能切除一個(gè)肝段或最多15的肝組織切除一個(gè)肝段，風(fēng)險(xiǎn)也較大，TACE治療也應(yīng)慎重禁忌TACE或肝切除治療ICG15分鐘滯留率吲哚氰綠試驗(yàn)（ICG）結(jié)合腹水、膽紅素、ICG評(píng)估肝切除范圍Hiroshi Imamura,Keiji Sano,et al.Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection:decision tree incorporating indocyanine green test. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2005) 1

9、2:1622ICG結(jié)合Child-Pugh分級(jí)評(píng)估肝切除范圍 戴朝六,夏振龍.肝癌肝切除術(shù)后肝功不全的防護(hù).中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(6):327-329.Dai Cl,Huai Ms,Zhu X,et al.Risk factor for postoperative complication after hepatic resection in patients with the hepatocelular carcinoma.J Jpn Surg Assoc,2001,62(suppl):352RONNIE T.POON AND SHEUNG TAT FAN. Assessment

10、 of hepatic reserve for Indication of hepatic resection ：how I do it. J Hepatobiliary Pancreat Surg(2005)12：31-37肝硬化肝大部分切除術(shù)前評(píng)估（預(yù)切除的肝容量-肝癌容量）（全肝容量-肝癌容量） 100%肝實(shí)質(zhì)切除率(PHRR)= 無(wú)肝硬化者可切除7580% 合并肝硬化者切除不超過(guò)50%評(píng)估肝切除量處理好可能導(dǎo)致肝損傷合并疾病 糖尿病 活動(dòng)性肝炎 肝血吸蟲病合理進(jìn)行術(shù)前輔助治療梗阻性黃疸術(shù)前減黃 選擇性門靜脈栓塞 術(shù) 中手術(shù)因素失血、缺血再灌注損傷 肝切除方法不規(guī)范肝切除范圍過(guò)大 毛一雷

11、等 炎癥應(yīng)激反應(yīng)與肝切除、肝損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2005年3月第25卷第3期術(shù)中肝功能損傷因素的病理生理學(xué)術(shù)式合理 操作精細(xì)規(guī)則性肝葉（段）切除 / 不規(guī)則肝切除精準(zhǔn)肝切除肝門部膽管癌圍肝門部膽管肝段切除與重建入肝血流阻斷 / 半肝血流阻斷/葉段血流阻斷使用特殊切肝器械和設(shè)備解剖性精準(zhǔn)肝切除的認(rèn)知過(guò)程肝臟表面的解剖標(biāo)志精準(zhǔn)的 IV段肝切除尾狀葉聯(lián)合右半肝切除術(shù)中肝臟血管及管道的精準(zhǔn)重建及止血 術(shù)中精準(zhǔn)的管道系統(tǒng)重建 術(shù)中徹底清創(chuàng)止血對(duì)于肝功能的迅速回復(fù)，避免因缺血對(duì)肝臟的二次打擊至關(guān)重要 術(shù)中操作 切割閉合器的使用 簡(jiǎn)化了離斷肝實(shí)質(zhì)、肝臟管道系統(tǒng)的程序 提高了腹腔鏡肝臟切除的安全性和可靠性 術(shù)

12、后抗生素化療藥物膽汁淤積術(shù)后因素圍手術(shù)期應(yīng)用藥物能降低術(shù)后肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)提升術(shù)前肝功能減輕術(shù)中炎癥反應(yīng)及缺血再灌注損傷防治術(shù)后肝功能下降 合理選用藥物治療預(yù)防手術(shù)肝損傷的三個(gè)策略肝損傷準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)方式合理用藥圍手術(shù)期肝功能損傷的發(fā)生機(jī)制是什么？ 如何選擇圍手術(shù)期的保肝藥物肝功能損傷的因素分析 50應(yīng)激因素導(dǎo)致的膽汁淤積是肝功能損傷的罪魁禍?zhǔn)钻愘O勝.中華消化雜志 2000；20（5）：335336外科手術(shù)全腸外營(yíng)養(yǎng)膽紅素升高的手術(shù)因素膽紅素升高毛一雷等 炎癥應(yīng)激反應(yīng)與肝切除、肝損傷基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2005年3月第25卷第3期手術(shù)創(chuàng)傷缺血再灌注損傷急性期應(yīng)答肝組織量銳減中性白細(xì)胞介導(dǎo)炎癥紊亂氧化應(yīng)激急

13、性期反應(yīng)蛋白TNF-IL-6各種酶氧自由基肝臟功能紊亂破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)損傷線粒體肝細(xì)胞損傷膽紅素升高的疾病因素PFIC: 家族性進(jìn)展性肝內(nèi)膽汁淤積BRIC: 良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積ICP:妊娠肝內(nèi)膽汁淤積膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細(xì)胞Hering 管膽小管炎癥, 藥物酒精, 膽酸激素PBC, PFICBRIC, ICP 囊性纖維化PSC各種疾病造成肝內(nèi)膽汁淤積膽紅素Suzanne Sargent. Liver Diseases: An Essential Guide for Nurses and Health Care Professionals.伴肝內(nèi)膽汁淤積的各種病

14、因的發(fā)生率Bortolini M et al. Multicentre Survey of the Prevalence of Intrahepatic Cholestasis in 2520 Consecutive Patients with Newly Diagnosed Chronic Liver Disease. Drug Invest 1992; 4:83-89.IHC發(fā)生率020406080 43 54肝硬化 67 53 35 55原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎藥物相關(guān)性自身免疫性肝炎酒精性肝炎慢性病毒性肝炎N2520 49高膽紅素可引起多種并發(fā)癥肝細(xì)胞受損高膽紅素血癥枯否細(xì)

15、胞功能障礙內(nèi)毒素血癥免疫系統(tǒng)損害感染蛋白合成障礙膠原合成變慢愈合延遲肝功能不全腎功能不全金光華，季德剛，楊永生等.梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水平與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的探討.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué).2006；20（8）：762-764高膽紅素增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前高膽紅素造成肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前低膽紅素的3.25倍肝移植術(shù)后肺部感染相關(guān)因素臨床分析*p0.001術(shù)前高膽紅素增加術(shù)后肝功能不全風(fēng)險(xiǎn)D組（術(shù)前血清膽紅素342umol/l）的肝功能不全比例是A組（術(shù)前血清膽紅素171umol/l）的10倍梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水平與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的探討按膽紅素水平分組A（n=98）171umol/LB (n=18)

16、 171200umol/LC (n=94) 200342umol/L D (n=102)組 342umol/L不同術(shù)前膽紅素水平，術(shù)后發(fā)生肝功能不全的比例D組肝功能不全比例接近A組10倍高膽紅素與術(shù)后腎衰顯著相關(guān)孫濤. 肝移植術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析. 中華器官移植雜志. 2005p0.01腎衰組術(shù)前膽紅素水平顯著高于無(wú)腎衰組術(shù)前高膽紅素增加術(shù)后死亡及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)Riediger C, Mueller MW, Hapfelmeier A, etal.Preoperative Serum Bilirubin and Lactate Levels Predict Postoperat

17、ive Morbidity and Mortality in Liver Surgery: A Single-Center Evaluation.術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）膽紅素水平死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）膽紅素水（mg/dl）P=0.014不同事件與膽紅素水平的單因素分析P=0.024P=0.004注：膽紅素水平采用中位數(shù)，取值范圍5%-95%高膽紅素影響Child分級(jí)ALP、GGT均異常的患者Child評(píng)分更高（P0.0001）膽紅素水平是與肝臟手術(shù)預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)手術(shù)危險(xiǎn)性的重要指標(biāo)之一，膽紅素水平的增高影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率對(duì)于膽紅素，應(yīng)通過(guò)合理的圍手術(shù)期管理，應(yīng)用涵蓋手術(shù)治療全過(guò)程

18、的優(yōu)化措施，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低術(shù)后死亡率應(yīng) 對(duì) 膽汁淤積的治療方法明確并治療病因膽汁淤積的一般治療：62改善膽汁流動(dòng)減少毒性膽汁酸的積累合適的營(yíng)養(yǎng)（脂溶性維生素缺乏）抗氧化：維生素E、C、N-乙酰半胱氨酸保肝藥物：SAMe等FXR激動(dòng)劑：降低細(xì)胞內(nèi)BAIHC的藥物治療S -腺苷 - L - 蛋氨酸（SAMe）熊去氧膽酸（UDCA）皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制劑內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和內(nèi)鏡治療肝移植血液凈化治療中藥和其他治療63SAMe（思美泰）的分子結(jié)構(gòu)6464甲基供體硫基供體 丙氨基65思美泰的代謝途徑ATP腺苷蛋氨酸蛋氨酸PPi去羧基腺苷蛋氨酸腐胺亞精胺精胺亞精胺轉(zhuǎn)丙氨基5甲硫腺苷CH3磷脂、神經(jīng)遞質(zhì)DNA、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)甲基VB12四氫 葉酸甲基四氫葉酸S腺苷同型半胱氨酸半胱氨酸轉(zhuǎn)硫基胱硫醚半胱氨酸谷胱甘肽硫酸根Teodoro Bottiglieri. Am J Clin Nutr, 2002;76(suppl):1151s-7s.解毒，抗氧化促進(jìn)正常肝細(xì)胞再生合成磷脂酰膽堿維持Na+-K+-ATP酶活性調(diào)節(jié)細(xì)胞膜