護士在臨床護理觀

1、護士(h shi)在臨床護理觀察中存在的問題分析 主講人：劉玉英共三十一頁 臨床護理主要(zhyo)包括兩個方面內(nèi)容，一部分 是容易被人們所看到的如各種治療措施、護理 操作、照料患者的生活護理等，另一部分是不 容易被人們注意到的但卻最能體現(xiàn)臨床護理工作的 科學(xué)性和重要性即臨床護理觀察。臨床護理觀察是指 護士在臨床護理工作中積極啟動感覺器官，有計劃有目的地來考察某個患者，某種現(xiàn)象或事物的知覺過程，常與積極的思維相結(jié)合、并判斷由于不同原因所致的變化情況和需處理的必然聯(lián)系，它與理論知識為基礎(chǔ)，通過臨床實踐取得經(jīng)驗獲得的。共三十一頁 護士通過望聞問切等手段，收集與病人 病情(bngqng)相關(guān)各方面的

2、資料，為臨床護理決策、臨床醫(yī)療決策提供重要依據(jù)。護理觀察的及時性、真實性、準(zhǔn)確性，能使病人迅速得到有效的、切合的治療，護理觀察是一個連續(xù)的過程，各種疾病的發(fā)生和發(fā)展都是有其本身的特殊性，共三十一頁 由于疾病的病因、種類不同，加上抵抗強 弱、年齡大小、健康狀況不同，對疾病耐受 情況亦不同，故要結(jié)合病人具體情況從體征 到癥狀，從軀體到心理都要進行全面地、細致地、 動態(tài)地觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重疾病的先兆，并且 做到臨危機智、果斷、應(yīng)急處理，為搶救贏得時間。隨 著醫(yī)院進入大批(dp)的年輕合同制護士，這些合同護士由于 經(jīng)驗不足，基礎(chǔ)知識及基本技能不夠扎實等原因，共三十一頁 故在臨床護理觀察中出現(xiàn)各方面

3、問題，下面針 對這些存在的問題進行如下解釋和分析： 一、觀察方法：有多種 1、直接和間接觀察方法： 直接觀察法是通過與患者接觸交談過程，觀察患者意識狀態(tài)、言語、思維情緒、行為舉止及生活自理等方面的表現(xiàn)，也可啟發(fā)患者敘述。間接觀察法是通過患者日記(rj)、書信以及向家屬了解患者病情。共三十一頁 2、問診法、查體法、借助儀器觀 察法 問診法又叫交談法：即護士主動詢問患 者及其相關(guān)人員，在實際工作易被護士所忽略。 查體法：包括視、觸、扣、聽4個方面，是 臨床護理觀察的一個重要方法，目前護士用之甚 少、手法不熟練（要求從實習(xí)階段開始培養(yǎng)，我院要求大專以上(yshng)護生內(nèi)外科夠跟醫(yī)療兩周，以提高這方

4、面的能力）。 借助儀器觀察法：如利用血壓計、體重計、各種監(jiān)護儀等對患者進行各項生理指標(biāo)進行監(jiān)測。共三十一頁 3、護理觀察貫穿于護理工作的各 個環(huán)節(jié)、應(yīng)時時留心處處觀察，才 能全面收集患者的信息，又可分為： 專門定項觀察法如定時監(jiān)測生命體征等。 巡回觀察法，在巡回病房時，應(yīng)“眼觀六路，耳聽八方”，積極啟動感覺器官，盡量多地收集護理信息，如通過視覺掌握(zhngw)病人人數(shù)，病人異常表現(xiàn)，各管道通暢與否，監(jiān)護儀狀態(tài)等；聽聲音了解哮鳴音、尖叫、哭鬧等；聞異味如血腥味、爛蘋果味、惡臭味等。 查對中觀察，了解各項處置是否正確規(guī)范，同時可以了解護理對象掌握醫(yī)學(xué)知識的情況及態(tài)度，以及護士健康教育的效果，如輸

5、血的三查十對即可防止輸錯血，又可了解病人過去輸血史，掌握血型等醫(yī)學(xué)知識。共三十一頁 生活護理中觀察，是護士收集護理信息的重要途徑，如為病人施行口腔護理時，即可了解口腔異味、口腔黏膜色澤、潰瘍白斑、舌體運動、牙齦、扁桃體的情況(qngkung)，還可以了解病人的意識、情緒、是否愿意進食等。 處置中觀察如靜脈穿刺抽血時可了解護理對象意識、寫作程度、情緒，對病人刺激的反應(yīng)，穿刺部位血管彈性、皮膚營養(yǎng)、有無水腫、血液含氧量，貧血程度、凝血情況等共三十一頁 4、還可以分護理查房、每周跟隨科 主任查房、觀察記錄（特殊情況(qngkung)、統(tǒng) 計學(xué)記錄）等方法。二、觀察的對象 1、新入院病人：入院方式、營

6、養(yǎng)狀況、精神意識、呼吸困難、診斷、病史、各種檢查報告、門診治療情況、病情輕重等。共三十一頁 2、危重病人觀察： 危重病人病情變化快而復(fù)雜，且有 危險性，如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，將會錯過 搶救(qingji)時機造成嚴(yán)重后果，如昏迷、出血、休克、心力衰竭、窒息、癌癥晚期病人等，對此類病人的病情必須認真細致全面地進行綜合性觀察，注意病情的微小變化，隨時都需要觀察病人的神志和生命體征、皮膚黏膜、尿量及其他排泄物的變化，各管道是否通暢，并將觀察情況進行分析，報告醫(yī)師以便及時處理。 共三十一頁 3、老年病人觀察： 隨著年齡的增長，老年人的組織器官發(fā)生一系列退行 性變化，從而引起生理機能，特別是大腦功能的衰退

7、(shuitu)，使 其對機體各部的調(diào)節(jié)功能減退，內(nèi)分泌功能失調(diào)，呼吸循環(huán)功能減弱，神經(jīng)和感覺器官的功能逐漸降低，導(dǎo)致感知能力和記憶力的下降，尤應(yīng)注意觀察。因老年病人血管硬化、骨質(zhì)疏松、皮膚干燥、消化道吸收及組織修復(fù)能力差，故應(yīng)注意有無腦血管意外與心血管疾病和心肌梗死等先兆癥狀發(fā)生，另外老年病人由于疾病癥狀表現(xiàn)不典型，更應(yīng)密切觀察病情變化。共三十一頁 4、小兒病人的觀察：因我院為腫瘤?？?醫(yī)院，除急診科很少，在此就不講。 5、特殊(tsh)檢查和使用特殊(tsh)藥物治療病 人的觀察：護士不僅是診療、治療操作的執(zhí)行者，而是應(yīng)該對可能出現(xiàn)的結(jié)果、不良反應(yīng)等進行嚴(yán)密的觀察，如胸穿病人應(yīng)注意有無呼吸

8、困難，面色蒼白，皮下氣腫等情況；用胰島素治療病人，應(yīng)注意觀察有無出汗、頭昏、脈速、饑餓及神志不清等低血糖反應(yīng)；用利尿藥者，注意觀察尿量，用藥及用藥后的反應(yīng)，若尿量多，應(yīng)警惕病人體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂。共三十一頁 6、手術(shù)前后病人的觀察： 其目的是避免術(shù)中發(fā)生的意外，預(yù)防術(shù)后并 發(fā)癥發(fā)生，保證手術(shù)治療成功(chnggng)的關(guān)鍵。 7、夜間護理觀察： a、夜間進入安睡狀態(tài)，交感神經(jīng)活動被抑制，迷走神經(jīng)活動占優(yōu)勢，此時心跳和血液緩慢心肌收縮力降低，心肌供應(yīng)相對減少，對于一個心臟已嚴(yán)重衰竭的患者在夜間易導(dǎo)致心博抑制，甚至停博，這是不少心臟病患者易在夜間死亡要原因之一，冠心病易在夜間引起心絞痛或心肌梗死等。

9、 共三十一頁 b、從午夜到凌晨是一天中氣溫最低易受寒 冷刺激影響，尤其是呼吸道疾病的患者，可 使原來的病情加重，如胸腹大手術(shù)患者，術(shù) 前合并肺部疾患，術(shù)后麻醉的應(yīng)用及傷口(shngku)疼痛等可 抑制呼吸，影響肺功能，使肺擴張不充分，若遇寒 冷空氣刺激，可使支氣管痙攣，引起通氣障礙及肺 缺氧，嚴(yán)重引起呼衰、肺水腫等。 共三十一頁 c、夜間患者大腦皮層一般處于抑制狀態(tài)， 中樞神經(jīng)敏感性降低，有此體征和癥狀不 能察覺，如意識障礙患者與正常睡眠要加以鑒別，注意(zh y)生命體征的變化、顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)，如及時發(fā)現(xiàn) 為搶救贏得時間；共三十一頁 d、激素水平方面，腎上腺皮質(zhì)激素分泌(fnm)有晝 夜節(jié)

10、律性，凌晨血中濃度緩慢下降至黃昏時 間和入睡后的最初階段至最低水平，午夜?jié)舛茸畹停?因此對此重患者特別警惕夜間發(fā)生各種危象和功能衰 竭，對糖皮質(zhì)激素功能低下的病人用藥要特別注意。共三十一頁三、存在問題1、觀察患者局限：護士(h shi)的關(guān)注對象一般只限于危重或有明確觀察醫(yī)囑的患者，對于二級護理以下患者的很少去主動觀察，只有當(dāng)患者不適或其家屬發(fā)現(xiàn)異常時，護士(h shi)才進行必要的檢查和觀察。共三十一頁 2、觀察項目、收集資料內(nèi)容和記 錄不真實: 護士觀察的項目和內(nèi)容多局限于醫(yī)生所下達的 醫(yī)囑，如對食管癌患者術(shù)后觀察護士只記錄醫(yī)生所需求的生命體征及引流(ynli)管、液，其它觀察記錄很少，對

11、患者主述傷口疼痛性質(zhì)、吸痰情況以及心電監(jiān)護波形和脈搏波動缺乏描述。共三十一頁 再如體溫單涵蓋了多方面的信息，如診斷、 體溫、脈搏、血壓、出入水量(shu lin)、尿量、大致情況等，護 士收集這些資料時往往出現(xiàn)體溫、脈搏的描述與原始記錄不符，出入量記錄依靠家屬提供數(shù)據(jù)等現(xiàn)象造成了資料失真，以至影響醫(yī)生的治療決策，又降低了護理工作的信任度。共三十一頁 3、觀察重點不突出： 觀察內(nèi)容千篇一律，不能體現(xiàn)疾病(jbng)、手術(shù)特 點及術(shù)前、術(shù)中特殊情況和個體的特殊性、 以及需要夜間觀察的重點病人等。 4、重數(shù)據(jù)輕癥狀： 護士對生命體征測量及時認真，監(jiān)護數(shù)據(jù)記錄按時，但運用自己感觀與手觸的觀察很少，觀察

12、記錄單只是一個數(shù)字羅列表。共三十一頁四、原因分析1、缺乏觀察及判斷能力： 容易延誤病情，尤其是重病人疾病復(fù)雜多變，年輕護士在病情觀察時往往不能及時發(fā)現(xiàn)一些細微的變化，或理論知識不全面，來掌握患者診斷(zhndun)、治療原則、護理要點，既使發(fā)現(xiàn)異常也未能引起重視、易延誤診治。 共三十一頁 2、缺乏應(yīng)急能力： 護士在臨床護理觀察中，對突發(fā)事件的應(yīng)急 處理(chl)能力不強，都表現(xiàn)技術(shù)方面和溝通方 面，如呼吸機和微量泵使用不熟練，遇搶救時程 序混亂導(dǎo)致延誤搶救時機，易引起護理糾紛，還有如遇患者對治療或護理提出質(zhì)疑時，表現(xiàn)態(tài)度不以為然或不知所措，與患者和家屬之間缺乏有效的交流，使患者不理解或不滿，成

13、為引發(fā)護理糾紛的隱患。共三十一頁 3、對護理觀察的重要性認識不足： 有些護士認為護理觀察可有可無，沒有把護 理觀察當(dāng)作自己必須完成的工作，有時間就認真 做，沒時間就走馬觀花的去做，至于觀察是否準(zhǔn) 確、全面(qunmin)及時就更不重視，還有些護士缺乏責(zé)任心，對發(fā)現(xiàn)病情變化不愿動腦筋分析，而是得過且過應(yīng)付了事。共三十一頁 4、缺乏護理觀察的相關(guān)知識： 年輕護士對觀察方法、途徑、規(guī)律等掌握不 多，臨床護理經(jīng)驗不足，專科護理技能(jnng)不實，業(yè)務(wù)能力有限等，觀察準(zhǔn)確性、敏銳性難以保證。 5、對觀察結(jié)果缺乏分析：不少護士機械地照抄儀器顯示的數(shù)據(jù)，對觀察結(jié)果不能結(jié)合患者實際進行辨別分析，造成錯抄或誤

14、抄，另外觀察記錄不規(guī)范， 共三十一頁 主要表現(xiàn)為病情觀察記錄不及時、不全面。 只記錄醫(yī)囑要求的觀察內(nèi)容或簡單的生命體 征數(shù)據(jù)，其它觀察項目及內(nèi)容記錄都很 少，如心電監(jiān)護、心電圖及脈博波形是否有異 常，記錄 幾乎缺失。 6、檢查監(jiān)督不夠：由于臨床護理觀察的質(zhì)量尚無客觀的標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的模式，加上護理觀察記錄重格式(g shi)、重數(shù)據(jù)，而缺乏對護士觀察能力的評估與培養(yǎng)。共三十一頁五、對策1、針對護理觀察中存在的隱患對年輕護士進行教育，強化提高風(fēng)險意識，使他們認識(rn shi)到護理觀察的重要性，加強責(zé)任心，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，主動規(guī)范自己的護理行為， 共三十一頁 認真收集各項護理資料，保證各項護理

15、記錄(jl) 的及時性、準(zhǔn)確性和完整性，使護理資料真 正成為治療和護理決策的可靠依據(jù)。 2、加強基本訓(xùn)練和三基理論學(xué)習(xí)、提高基本操作技能訓(xùn)練，在應(yīng)對突發(fā)事件中能夠沉著冷靜、有條不紊，使各項護理技術(shù)得心應(yīng)手。共三十一頁 3、加強專科理論學(xué)習(xí)，盡快掌握專科疾病 的病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療原則(yunz)、護理 措施、健康宣教知識，定期組織臨床護理觀察相 關(guān)問題的專題講座及討論；進行有效護理觀察的經(jīng) 驗介紹；組織學(xué)習(xí)相關(guān)護理新知識、新經(jīng)驗，使護士掌握護患溝通技巧，不斷提高觀察力和判斷力，學(xué)會發(fā)現(xiàn)問題，有效處理問題，杜絕護理隱患。共三十一頁 4、合理(hl)搭配人力以老帶新配對排班，統(tǒng)籌 安排工作，如值夜班遇多個患者同時呼喚 時，能夠?qū)颊叩那闆r做到心中有數(shù)，按輕重緩急 做好處理解釋，如遇到不會處理的問題，應(yīng)及時安慰患者及家屬，積極尋求護士長或上級護士的幫助，切忌坐視不管、置之不理，以免矛盾激化升級。共三十一頁謝謝(xi xie)聆聽！共三十一頁內(nèi)容摘要護士在臨床護理觀察中存在的問題分析。3、護理觀察貫穿于護理工作的各。生活護理中觀察，是護