護理不良事件及預防

1、護理不良事件(shjin)及預防 三門峽市(sn mn xi sh)中醫(yī)院ICU 劉娜共二十七頁護理不良事件的定義： 傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于(yuy)醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能。 分為：可預防性不良事件和不可預防性不良事件。共二十七頁 不良事件(shjin)的分類不可(bk)預防的不良事件可預防的不良事件正確的醫(yī)療造成的不可預防的傷害醫(yī)療中由未被阻止的差錯或設備故障造成的傷害。共二十七頁管路滑脫 壓瘡跌倒 輸液相關事件給藥錯誤 墜床分娩意外 識別錯誤患者自殺(zsh) 燙傷其他常見(chn jin)護理不良事件的分類共二十七頁危機四伏(w

2、i j s f)共二十七頁類差錯（嚴重差錯） 定義： 在護理工作(gngzu)中，由于責任心不強，查對不嚴，違反操作規(guī)程或技術水平低等原因所造成的錯誤，給病人造成痛苦，延長治療時間，增加經(jīng)濟負擔，但未造成死亡、殘廢和組織器官損傷導致功能障礙的，為類差錯。 不良事件(shjin)分級：舉例： 1.對危重病人觀察不仔細，發(fā)現(xiàn)問題不及時通知醫(yī)師，貽誤治療。 2.應用特殊藥物，如洋地黃、麻醉藥、胰島素、氯化鉀等，因注射方法或劑量不正確而發(fā)生反應者。 3.輸血不能按規(guī)程操作造成浪費者。 4.查對不嚴，以致輸入有霉菌（肉眼所見）的液體、異型血或錯注青霉素或未做皮試注射青霉素，未發(fā)生嚴重后果者。 5.昏迷、

3、重危病人、興奮躁動、小兒因管理不嚴或不符合正常約束要求等原因所致墜床，造成軟組織挫傷，經(jīng)治療而無功能障礙者。凡精神病人發(fā)生自殺、自傷、傷人等到行為時，工作人員雖有不足之處，但后果不嚴重者。精神科一級護理以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)，24小時以內(nèi)被找回,無不良后果者。 6.各種穿刺、活檢、特殊化驗標本取錯、損壞或遺失。共二十七頁類差錯 定義： 由于護理人員在工作中的錯誤(cuw)，造成病人一般性痛苦或錯誤(cuw)性質(zhì)雖嚴重，但未造成病人任何不良反應者。舉例： 1.錯服、漏服重要藥物或處理醫(yī)囑錯誤而有影響病人治療者而無嚴重后果者。 2.凡規(guī)定作皮試，未做皮試用藥后無不

4、良反應者(青霉素例外);或做過了皮試未及時觀察且又不重做者。 3.因護理(hl)不當，發(fā)生占體表面積0.25%的灼傷，在短期內(nèi)治愈者。 4.抱錯嬰兒，在醫(yī)院內(nèi)糾正的，未引起糾紛者。 5.誤發(fā)或漏發(fā)各種治療飲食，對病情有一定影響者;手術病人應禁食而未禁食以致延誤手術時間。 6.手術室、換藥室、人流室等.使用消毒過期手術包施行手術，未發(fā)生不良后果者，或遺漏主要的器械、物品，雖未使用于病人，但可能會造成嚴重后果。 7.錯用“特殊藥品”，如安定注射液、氯硝安定等精神藥物無不良后果者。 8.靜脈輸入一般性液體滲出血管外，造成較大范圍腫脹，但未造成感染者；靜脈注射刺激性液體滲出血管外，但未造成壞死者。 9

5、.屬視野內(nèi)管理的病人，違反管理規(guī)定，被其他病人輕度傷害或自傷或傷人，增加病人痛苦者。 10.二級病人逃跑，在4小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)，24小時被找回，無不良后果者（不包括性質(zhì)嚴重者）。 11.其他相當于上列情形者。 共二十七頁類差錯 定義： 護理工作中發(fā)生(fshng)的一般性錯誤，不直接影響治療也未造成病人任何痛苦的。1.二級病人傷人、自傷，形成皮下血腫或表皮破裂者。 2.遺漏一般性的治療及發(fā)錯一般性藥物： (1)多發(fā)、少發(fā)一般口服藥物或多注射、少注射一般藥物，如維生素類及一般輔助藥物。 (1)一般治療藥物按規(guī)定給藥時間提前或延遲2小時以上執(zhí)行。 3.漏、錯采集(cij)一般標本，對治療無影響者。 4.

6、器械、敷料、溶液未定期消毒和檢查者。 5.其他相當于上列情況者。 共二十七頁護理不良(bling)事件主動上報建立非懲罰性護理不良(bling)事件上報體系多種形式上報：電話、書面、辦公平臺內(nèi)網(wǎng)上報人人有權利、有義務可以隨時上報保護上報人隱私醫(yī)院提倡無懲罰制度隱患及無傷害差錯不給予處罰隱瞞不報、延遲上報、護理不到位，造成后果，一經(jīng)查出嚴肅處理共二十七頁護理不良事件模糊(m hu)應答護士要為5床病人肌肉注射藥物， 5床病人暫不在病房，6床陪護，一位老大爺躺在5床上，護士叫病人名字，老大爺含含糊糊，護士錯認為是病人，給老大爺注射了針劑(zhnj)，致使護理差錯。共二十七頁護理不良事件(shjin

7、)用藥也“加餐”？患者xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23醫(yī)生開具醫(yī)囑“強的松5口服ST”，值班護士查對并審核醫(yī)囑，通知責任護士執(zhí)行，責任護士自備用(biyng)藥中取強的松5（1片）并協(xié)助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名。17：00，中心擺藥室發(fā)放強的松5，護士未歸還備用(biyng)藥，而是放于擺藥車上。P班護士核對18：00口服藥時，看到擺藥車+1床強的松5的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時醫(yī)囑單簽名時，發(fā)現(xiàn)該臨時醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名。重復用藥，引發(fā)家屬不滿意。共二十七頁共二十七頁護理(hl)不良事件誰漏了患者的藥？2012年3月2日，12：30連班護士為患者更換液體

8、，換上標簽上有NS500ml、5-FU1000mg的液體靜脈滴注，約4小時后，當另一護士準備加下一組藥液時，發(fā)現(xiàn)5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即匯報護士長，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液體標簽做了標記(bioj)，加藥者、核對者均未簽名，此時發(fā)現(xiàn)5-FU1000mg未加入液體 ，隨向患者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解。共二十七頁護理不良(bling)事件張冠李戴要不得？。 某一醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。4月24日17點15分，護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“A”型血液(xuy)輸給了本來是“B”型血的該患者，當這位護士發(fā)現(xiàn)錯誤時，

9、血液(xuy)已被輸入約50ml，結果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。共二十七頁患者A，30歲，因習慣性流產(chǎn)如愿，既往孕5產(chǎn)0，均在50d左右流產(chǎn)，現(xiàn)停經(jīng)80d，自覺腰酸、小腹隱痛，B超顯示“胚胎發(fā)育正?！?，如院后保胎治療。另一名患者B因子宮肌瘤入院，服活血化瘀(hu xu hu y)保守治療（都是中藥）；護士發(fā)藥時誤將B的中藥發(fā)給了患者A服用，數(shù)小時后患者A感下腹墜痛，陰道流血逐漸增加，產(chǎn)科檢查宮口已開，診斷為難免流產(chǎn)，行清宮術護理不良(bling)事件張冠李戴共二十七頁一位76歲半身不遂患者在乘護工吃早餐的時間，自己從病房6樓窗戶翻下去，導致身亡。經(jīng)過調(diào)查，查清了事情的整個經(jīng)過。原來

10、，患者膝下兒孫滿堂，對其關懷備至，但老人覺得自己半身不遂又是腫瘤晚期，治療無望，病痛的折磨使他早想一死了之。對這一點，醫(yī)護人員在患者近一周的病程記錄里清楚地寫著“患者有自殺傾向(qngxing)，已告知家屬必須24h留陪人”。為此，其子女為老人請了護工，護工與病人之間還簽定了書面協(xié)議。協(xié)議規(guī)定：護工一日三餐有半個小時吃飯時間，吃飯時由家人陪護病人。而事發(fā)當天，在護工吃早餐的時間，患者家人有事先走了。所以，對于患者的死亡，醫(yī)院沒有任何責任。醫(yī)院工作人員將調(diào)查結果告知其家人，并拿出所采集到的證據(jù)。家人看后再沒有提起此事，糾紛就此完結。不良(bling)事件？共二十七頁不良事件(shjin)之輸血1

11、、在將給病人輸血時，將輸血器插入血袋的過程中護士不小心將血袋刺破(c p)2、護士為患者輸血時，患者發(fā)生過敏反應，護士更換鹽水未及時血袋直接更換，致使患者血液浪費共二十七頁缺乏有效(yuxio)觀察 盲目執(zhí)行醫(yī)囑共二十七頁不良(bling)事件上報意義1、不良事件上報不代表臨床結果，但顯示對安全的重視程度。2、有利于揭露無傷害或虛驚事件，及早發(fā)現(xiàn)問題，落實預防效果，預防類似事件的再發(fā)生(fshng)。3、有助于護理管理者及時了解并掌控不良事件，及時采取干預措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。4、有利于進行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)和識別復雜的系統(tǒng)問題，改進系統(tǒng)，預防事件發(fā)生或?qū)⑹录珙^控制在

12、萌芽狀態(tài)。5、有利于提供完整的資訊。6、有利于安全文化的營造。7、有利于護理質(zhì)量和護理安全改善。共二十七頁 護理(hl)不良事件的預防1.嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。2.嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意3.加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥(myo)專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。4.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接

13、，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。而發(fā)生意外。共二十七頁護理(hl)不良事件的預防5.各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。6.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。7.定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。8.嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。9.提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。10.學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律

14、問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據(jù)可依，有法可循。11.護理人員積極(jj)調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極(jj)樂觀的心態(tài)做好護理工作。共二十七頁護理不良(bling)事件的注重點鼓勵(gl)上報鼓勵上報重視系統(tǒng)改進而非個人咎責，重視查找根本原因，均有利于自覺上報 分析根本原因分析與事件相關的組織及系統(tǒng)的原因包括人力資源系統(tǒng)，資訊管理系統(tǒng)，環(huán)境設備管理系統(tǒng)，組織領導及溝通系統(tǒng)，從系統(tǒng)中篩選出根本原因 轉變管理理念積極完善不良事件上報制度降低發(fā)生率最終目標共二十七頁海恩法則(fz)（金字塔理論）事故的發(fā)生是量的積累的結果；再好的技術，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法(wf)取代人自身的素質(zhì)和責任心。共二十七頁海恩法則(fz)的警示：任何不安全事故都是可以預防(yfng)的！對于工作現(xiàn)場存在的安全隱患任何時候都不能疏忽！共二十七頁別人(birn)流血，自己得到教訓，這是代價最小的教訓。自己流血，自己得到教訓，這是代價最大的教訓。自己流血，別人得